寿险投保书
体检件□ 免体检件□
投保
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行业(工种)
职业编码
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
保险关系
工作单位
通讯址收费址：
职业编码
出生日期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(证件号码请顶格填写注明证件名称)
工作单位
电话寻呼
通讯址：
邮政编码
□□□□□□
受益姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
保险关系
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行业(工种)
职业编码
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(证件号码请顶格填写注明证件名称)
工作单位
电话寻呼
受益姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
保险关系
投保事项
险种名称
保障类
保额份数
费率缴费标准
保险职业加费
暂收保险费
基险
：
附加险
：
：
：
暂收保险费合计：(写) 万 仟 佰 拾 元 角 分 ：
缴费方式： 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□
缴费期限： 趸缴□ XX年缴□ 15年缴□ 20年缴□ 30年缴□ □
领取方式 定期□ 次性□ 月领□ 领取年龄：
领取形式： 领□ 银行转账□ 账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
缴费形式
首期
集体缴费□
缴费□
现金□ 支票□(支票号： )委托银行转账□
账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
续期
集体缴费□
缴费□
现金□ 支票□(支票号： )委托银行转账□
账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
保险否投保正申请寿保险： □ 否□
承保公司
险种名称
份数保额
承保日期
保单现状态
备注
声明
请填写回答列问题先项□中√选者请健康备注中详细说明
保
险
健
康
告
知
书
1．目前否接受药物治疗外科手术
2．目前否成瘾药物麻醉剂接受戒毒治疗
1．□ 否□
2．□ 否□
3．目前否吸烟已吸烟_____年天_____支否()否
吸烟吸烟时种原停止吸烟___________
4．目前否饮酒已饮酒____年日饮________(种类)________(数量)
5．否接医生()吸烟饮酒建议警告
6．保险配偶否接受艾滋病毒(hiv)检验(请提供检查结果)
3．□ 否□
4．□ 否□
5．□ 否□
6．□ 否□
7．保险配偶六月否持续超星期列病症：疲倦体重降食欲振盗汗腹泻淋巴结肿寻常皮肤溃烂
8．家属否患麻痹肾病心脏病高血压种硬化症肝硬化症糖尿病精神病
结核病白血病瘫痪肌肉萎缩症切囊肿增生物患癌发现乙型非甲非乙型肝炎带菌者
9．直系家庭成员中否早60岁前世者
7．□ 否□
8．□ 否□
9．□ 否□
保险否治疗告知患列疾病：
10．眼耳鼻喉口腔疾病鼻腔出血
11．晕眩抽搐瘫痪次晕倒精神病脑病神系统疾病
12．吐血久咳肺结核哮喘胸膜炎呼吸器官肺部疾病
13．常消化良溃疡疝气结肠炎呕血尿血便血关肝胆胃肠直肠肛门疾病
14．肾结石生殖泌尿系统疾病
15．糖尿病甲状腺肿分泌疾病
16．风湿病关节炎痛风脊椎椎间盘突出骨节肌肉肌肉组织结缔组织皮肤等疾病
17．癌瘤囊肿增生物
18．性传播疾病
10．□ 否□
11．□ 否□
12．□ 否□
13．□ 否□
14．□ 否□
15．□ 否□
16．□ 否□
17．□ 否□
18．□ 否□
五年()否：
19．建议宜献血
20．做x光ct心电图活体检查血液检验(请提供诊断报告)
21．患未述疾病接受外科手术诊疗住院接受诊断治疗
22．残疾异常健康良
19．□ 否□
20．□ 否□
21．□ 否□
22．□ 否□
妇女适：
23．现否怀孕已怀孕____月
24．否乳房妇科病症分娩前期综合症
25．否建议做重复宫颈涂片乳房检查乳房x光检查乳房活体检查
26．否月调性传播疾病女性生殖器官疾病诊
27．家庭成员中否患乳癌
23．□ 否□
24．□ 否□
25．□ 否□
26．□ 否□
27．□ 否□
28．保险否危险嗜事危险活动
28．□ 否□
29．您配偶寿险保额__________投保公司_____________________________ 果保险两寿险保额总计
30．身高_________厘米 体重公斤 次体检时间_______年_____月_____
体检医院_____________体检结：___________________果保险两情况请面重复_______________________
健
康
备
注
述问题答请注明编号详细说明诊治请告知原日期医院名称详细诊断结果诊治情
况目前状况投保书告知容公司承担保密义务
声
明
保险条款已解受益指定均认投保书中陈述告知均完整真实隐瞒日
发现事实符保险单签发贵公司法解保险合负付责
投保(签章)： 年 月 日 保险(签章)： 年 月 日
附加险投保单
公司提示：险已承保需投保附加险时请填写投保单 □□□体检 □免体检
第部分
1．险名称： 险基础保险金额： 元( )
险保险单号码： 险责起止时间：
2．保险姓名： 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ 性： 出生日期： 年 月 日
住(特注明通讯址)：
电话号码(宅)： (办)： 邮编□□□□□□
*投保保险非时请填写栏
3．投保姓名： 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ 性： 出生日期： 年 月 日
年龄： 民族 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码：
(容公司员填写)
住(特注明通讯址)：
电话号码(宅)： (办)： 保险关系： 邮编□□□□□□
4．受益姓名
性
身份证号码
保险关系
受益份额
住
邮编
联系电话
*受益数未确定受益份额受益相等份额享受益权
5．附加险名称
保险金额
交费方式
保险费
(1)附加意外伤害保险特约
(2)附加意外伤害医疗保险特约
①意外伤害医疗保险金
②意外伤害医疗津贴
(3)附加豁免保险费特约
(4)附加住院医疗全额付保险特约
(5)
(6)
6．险名称： 险基础保险金额： 元( )
7．付款方式：现金□ 支票□ 动转账□ 行交纳□
8．特约定
第部分 告知列事项(必时公司求投保保险做身体检查)
投保必须关保险项填写告知事项
条款列免缴未期保险费责险种须时填写关投保项告知事项
关保险
1． 工作单位名称：
2．二年均年收入 元
3．身高____厘米体重____公斤
关投保
1工作单位名称：
2．二年均年收入 元
3．身高____厘米体重____公斤
关保险
否
4．否事现职业外职业
□ □
5．否参加计划参加危险运动消遣
□ □
6．机动车驾驶证
□ □
7．否需常驾驶摩托车
□ □
8．否已参加正申请中保险
□ □
9．投保寿保险申请寿保险单复效时否拒绝延迟求加收保险费
□ □
10．否服食成瘾药物吸毒
□ □
11．(1)否常吸烟：已吸______年天______支
□ □
(2)否常饮酒：已饮______年日____酒(种类)_____(数量)
□ □
12．健康状况
(1)周否身体适否服药否存需施行手术疾病
□ □
(2)三月否接受医生诊断检查治疗否住院手术
□ □
13．XX年否疾病受伤住院手术
□ □
14．XX年否患列疾病
(1)冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病 先天性心脏病 心肌病 高血压
□ □
(2)脑出血 脑梗塞 珠网膜腔出血 脑动脉硬化 癫痫 精神病 酒精中毒
□ □
(3)哮喘 慢性支气炎 支气扩张症 肺气肿肺结核
□ □
(4)萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 肝硬化 胆石症 胆囊炎
□ □
(5)肾炎 肾功全 尿路结石
□ □
(6)白障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎
□ □
(7)癌 肉芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 遗传性疾病 方病
□ □
(8)糖尿病 胶原性疾病 贫血病 紫癜病 甲状腺病 风湿病 药物敏 职业病艾滋病 hiv抗阳性 乙肝病者携带 椎间盘突出病 肛门疾病 阑尾炎
□ □
(9)否述(1)―(8)外疾病受伤
□ □
15．5年否接受检查
x光 心电图 b超 ct 核磁振 活体组织检查 尿液检查 血液检查 眼底检查
□ □
16．否列身体残疾功障碍
(1)视力听力言语咀嚼功障碍
□ □
(2)四肢手足指残疾胸廓脊柱变形功障碍
□ □
17．16岁女性：
目前否怀孕怀孕__________周
□ □
5年否患乳腺子宫卵巢输卵等妇科疾病
□ □
否异常妊娠剖腹产异常子宫出血
□ □
18．直系亲属中否患结核病肝炎肝硬化糖尿病肾病心脏病中风 高血压动脉硬化精神病癌症遗传病艾滋病相关综合症hiv抗体阳性乙肝病毒携带者
□ □
关投保
否
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
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体检件□ 免体检件□
投保
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行业(工种)
职业编码
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
保险关系
工作单位
通讯址收费址：
职业编码
出生日期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(证件号码请顶格填写注明证件名称)
工作单位
电话寻呼
通讯址：
邮政编码
□□□□□□
受益姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
保险关系
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行业(工种)
职业编码
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(证件号码请顶格填写注明证件名称)
工作单位
电话寻呼
受益姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
保险关系
投保事项
险种名称
保障类
保额份数
费率缴费标准
保险职业加费
暂收保险费
基险
：
附加险
：
：
：
暂收保险费合计：(写) 万 仟 佰 拾 元 角 分 ：
缴费方式： 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□
缴费期限： 趸缴□ XX年缴□ 15年缴□ 20年缴□ 30年缴□ □
领取方式 定期□ 次性□ 月领□ 领取年龄：
领取形式： 领□ 银行转账□ 账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
缴费形式
首期
集体缴费□
缴费□
现金□ 支票□(支票号： )委托银行转账□
账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
续期
集体缴费□
缴费□
现金□ 支票□(支票号： )委托银行转账□
账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
保险否投保正申请寿保险： □ 否□
承保公司
险种名称
份数保额
承保日期
保单现状态
备注
声明
请填写回答列问题先项□中√选者请健康备注中详细说明
保
险
健
康
告
知
书
1．目前否接受药物治疗外科手术
2．目前否成瘾药物麻醉剂接受戒毒治疗
1．□ 否□
2．□ 否□
3．目前否吸烟已吸烟_____年天_____支否()否
吸烟吸烟时种原停止吸烟___________
4．目前否饮酒已饮酒____年日饮________(种类)________(数量)
5．否接医生()吸烟饮酒建议警告
6．保险配偶否接受艾滋病毒(hiv)检验(请提供检查结果)
3．□ 否□
4．□ 否□
5．□ 否□
6．□ 否□
7．保险配偶六月否持续超星期列病症：疲倦体重降食欲振盗汗腹泻淋巴结肿寻常皮肤溃烂
8．家属否患麻痹肾病心脏病高血压种硬化症肝硬化症糖尿病精神病
结核病白血病瘫痪肌肉萎缩症切囊肿增生物患癌发现乙型非甲非乙型肝炎带菌者
9．直系家庭成员中否早60岁前世者
7．□ 否□
8．□ 否□
9．□ 否□
保险否治疗告知患列疾病：
10．眼耳鼻喉口腔疾病鼻腔出血
11．晕眩抽搐瘫痪次晕倒精神病脑病神系统疾病
12．吐血久咳肺结核哮喘胸膜炎呼吸器官肺部疾病
13．常消化良溃疡疝气结肠炎呕血尿血便血关肝胆胃肠直肠肛门疾病
14．肾结石生殖泌尿系统疾病
15．糖尿病甲状腺肿分泌疾病
16．风湿病关节炎痛风脊椎椎间盘突出骨节肌肉肌肉组织结缔组织皮肤等疾病
17．癌瘤囊肿增生物
18．性传播疾病
10．□ 否□
11．□ 否□
12．□ 否□
13．□ 否□
14．□ 否□
15．□ 否□
16．□ 否□
17．□ 否□
18．□ 否□
五年()否：
19．建议宜献血
20．做x光ct心电图活体检查血液检验(请提供诊断报告)
21．患未述疾病接受外科手术诊疗住院接受诊断治疗
22．残疾异常健康良
19．□ 否□
20．□ 否□
21．□ 否□
22．□ 否□
妇女适：
23．现否怀孕已怀孕____月
24．否乳房妇科病症分娩前期综合症
25．否建议做重复宫颈涂片乳房检查乳房x光检查乳房活体检查
26．否月调性传播疾病女性生殖器官疾病诊
27．家庭成员中否患乳癌
23．□ 否□
24．□ 否□
25．□ 否□
26．□ 否□
27．□ 否□
28．保险否危险嗜事危险活动
28．□ 否□
29．您配偶寿险保额__________投保公司_____________________________ 果保险两寿险保额总计
30．身高_________厘米 体重公斤 次体检时间_______年_____月_____
体检医院_____________体检结：___________________果保险两情况请面重复_______________________
健
康
备
注
述问题答请注明编号详细说明诊治请告知原日期医院名称详细诊断结果诊治情
况目前状况投保书告知容公司承担保密义务
声
明
保险条款已解受益指定均认投保书中陈述告知均完整真实隐瞒日
发现事实符保险单签发贵公司法解保险合负付责
投保(签章)： 年 月 日 保险(签章)： 年 月 日
附加险投保单
公司提示：险已承保需投保附加险时请填写投保单 □□□体检 □免体检
第部分
1．险名称： 险基础保险金额： 元( )
险保险单号码： 险责起止时间：
2．保险姓名： 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ 性： 出生日期： 年 月 日
住(特注明通讯址)：
电话号码(宅)： (办)： 邮编□□□□□□
*投保保险非时请填写栏
3．投保姓名： 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□ 性： 出生日期： 年 月 日
年龄： 民族 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码：
(容公司员填写)
住(特注明通讯址)：
电话号码(宅)： (办)： 保险关系： 邮编□□□□□□
4．受益姓名
性
身份证号码
保险关系
受益份额
住
邮编
联系电话
*受益数未确定受益份额受益相等份额享受益权
5．附加险名称
保险金额
交费方式
保险费
(1)附加意外伤害保险特约
(2)附加意外伤害医疗保险特约
①意外伤害医疗保险金
②意外伤害医疗津贴
(3)附加豁免保险费特约
(4)附加住院医疗全额付保险特约
(5)
(6)
6．险名称： 险基础保险金额： 元( )
7．付款方式：现金□ 支票□ 动转账□ 行交纳□
8．特约定
第部分 告知列事项(必时公司求投保保险做身体检查)
投保必须关保险项填写告知事项
条款列免缴未期保险费责险种须时填写关投保项告知事项
关保险
1． 工作单位名称：
2．二年均年收入 元
3．身高____厘米体重____公斤
关投保
1工作单位名称：
2．二年均年收入 元
3．身高____厘米体重____公斤
关保险
否
4．否事现职业外职业
□ □
5．否参加计划参加危险运动消遣
□ □
6．机动车驾驶证
□ □
7．否需常驾驶摩托车
□ □
8．否已参加正申请中保险
□ □
9．投保寿保险申请寿保险单复效时否拒绝延迟求加收保险费
□ □
10．否服食成瘾药物吸毒
□ □
11．(1)否常吸烟：已吸______年天______支
□ □
(2)否常饮酒：已饮______年日____酒(种类)_____(数量)
□ □
12．健康状况
(1)周否身体适否服药否存需施行手术疾病
□ □
(2)三月否接受医生诊断检查治疗否住院手术
□ □
13．XX年否疾病受伤住院手术
□ □
14．XX年否患列疾病
(1)冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病 先天性心脏病 心肌病 高血压
□ □
(2)脑出血 脑梗塞 珠网膜腔出血 脑动脉硬化 癫痫 精神病 酒精中毒
□ □
(3)哮喘 慢性支气炎 支气扩张症 肺气肿肺结核
□ □
(4)萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 肝硬化 胆石症 胆囊炎
□ □
(5)肾炎 肾功全 尿路结石
□ □
(6)白障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎
□ □
(7)癌 肉芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 遗传性疾病 方病
□ □
(8)糖尿病 胶原性疾病 贫血病 紫癜病 甲状腺病 风湿病 药物敏 职业病艾滋病 hiv抗阳性 乙肝病者携带 椎间盘突出病 肛门疾病 阑尾炎
□ □
(9)否述(1)―(8)外疾病受伤
□ □
15．5年否接受检查
x光 心电图 b超 ct 核磁振 活体组织检查 尿液检查 血液检查 眼底检查
□ □
16．否列身体残疾功障碍
(1)视力听力言语咀嚼功障碍
□ □
(2)四肢手足指残疾胸廓脊柱变形功障碍
□ □
17．16岁女性：
目前否怀孕怀孕__________周
□ □
5年否患乳腺子宫卵巢输卵等妇科疾病
□ □
否异常妊娠剖腹产异常子宫出血
□ □
18．直系亲属中否患结核病肝炎肝硬化糖尿病肾病心脏病中风 高血压动脉硬化精神病癌症遗传病艾滋病相关综合症hiv抗体阳性乙肝病毒携带者
□ □
关投保
否
□ □
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□ □
□ □
□ □
□ □
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