煤炭建设工程技术资料管理标准（第一分册）矿建工程技术资料表格2013






第分册
矿建工程技术资料表格

















1工程理资料
目录
序号
资料名称
资料编号
份数页数
备注
11
施工理资料




工程施工合
MKJ101001



开工报告
MKJ101002



施工单位资质相关专业员岗位证书
MKJ101003



建设单位工程质量保证体系表
MKJ101004



设计勘察单位工程质量保证体系表
MJK101005



施工单位工程质量保证体系表
MKJ101006



监理单位工程质量保证体系表
MKJ101007



工程质量事报告
MKJ101008



工程质量事处理记录
MKJ101009



施工现场质量理检查记录
MKJ101010



单位工程质量认证申请书
MKJ101011



单位工程质量认证书
MKJ101012


12
施工程中报监理审批种报验报审表




工程技术文件报审表
MKJ102001



施工进度计划报审表
MKJ102002



工程动工报审表
MKJ102003



分包单位资质报审表
MKJ102004



（ ）月工料机动态表
MKJ102005



工程复工报审表
MKJ102006



（ ）月工程进度款报审表
MKJ102007



工程变更费报审表
MKJ102008



费索赔申请表
MKJ102009



工程款支付申请表
MKJ102010



工程延期申请表
MKJ102011



监理工程师通知单
MKJ102012



监理工程师通知回复单
MKJ102013


13
单位（子单位）工程竣工验收资料




单位（子单位）工程竣工质量验收汇总记录表
MKJ103001



单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
MKJ103002



单位（子单位）工程观感质量验收记录
MKJ103003



单位工程竣工预验收报验表
MKJ103004



单位（子单位）工程竣工报告（施工单位）
MKJ103005



单位（子单位）质量检查报告（勘察单位）
MKJ103006



单位（子单位）质量检查报告（设计单位）
MKJ103007



单位（子单位）质量评估报告（监理单位）
MKJ103008



单位（子单位）工程竣工验收报告（建设单位）
MKJ103009




工程施工合
MKJ101001□□□

















注：施工合施工单位建设单位签署编制合文件





开工报告
MKJ101002□□□
单项工程名称

工程点

单位工程名称

单位工程编号

计划开工日期

实际开工日期

施工单位名称

工程造价

工程简况工程量
工程简况：























开工准备工作绪已具备开工条件
施工单位：

(签章)

项目理：

年 月 日
监理单位：

（签章）

总监理工程师：

年 月 日
建设单位：

（签章）

项目负责：

年 月 日
注：表施工单位填写


施工单位资质相关专业员岗位证书
MKJ101003□□□












工程名称：

施工单位：










注：相关资质资格证书复印件附
建设单位工程质量保证体系表
MKJ101004□□□
工称名称

单位名称

邮编

址

联系电话

法定代表

单位技术负责

职务
姓名
专业职称
证书编号
分工
备注
项目负责





项目技术
负责










专业
负责




















































设计勘察单位工程质量保证体系表
MKJ101005□□□
工称名称

设
计
单
位
单位名称

邮编

址

联系电话

法定代表

技术负责

勘察单位
单位名称

邮编

址

联系电话

法定代表

技术负责

职务
姓名
专业职称
证书编号
分工
备注
设
计
单
位
项目
负责





技术
负责





矿建专业负责





土建专业负责





机电专业负责





勘
察
单
位
项目
负责





技术
负责





岩土注册工程师








施工单位工程质量保证体系表
MKJ101006□□□
工称名称

单位名称

邮编

址

联系电话

专业范围资质等级

资质证号

法定代表

单位技术负责

职务
姓名
专业职称
岗资格
证书编号
分工
备注
项目负责





项目技术
负责










专业质检员












































监理单位工程质量保证体系表
MKJ101007□□□
工称名称

单位名称

邮编

址

联系电话

专业范围资质等级

资质证号

法定代表

单位技术负责

职务
姓名
专业职称
证书编号
分工
备注
项目总监





监 理
工程师

























见 证
取样员




























工程质量事报告
MKJ101008□□□
报告单位

事发生时间

工程名称

事发生点

施工单位

事造成损失

设计单位

事造成死亡

建设单位

监理单位

施工情况原：
采取措施：
报告单位负责： 报告： 报告日期： 年 月 日
工程质量事处理记录
MKJ101009□□□
建设单位

单位工程名称

监理单位

事发生时间

设计单位

事造成损失

施工单位

责单位

施工情况：
事原：
处理结：

建设单位



（签章）


年 月 日

监理单位：



（签章）


年 月 日

设计单位：



（签章）


年 月 日

施工单位：



（签章）


年 月 日
填表： 年 月 日


施工现场质量理检查记录
MKJ101010□□□
工程名称

施工许证
（开工证）

建设单位

项目负责

设计单位

项目负责

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目理

项目技术
负责

序号
项目
容
1
现场质量理制度

2
质量责制

3
专业工种岗证书

4
分包方资质分包单位理制度

5
施工图审查情况

6
质勘察资料

7
施工组织技术标准

8
施工技术标准

9
工程质量检验制度

10
搅拌站计量设置

11
现场材料设备存放理

检查结：




总监理工程师（建设单位项目负责）：
年 月 日
注：表应施工单位填写总监理工程师（建设单位项目负责）进行检查做出检查结



12


单 位 工 程 质 量 认 证

申请书
MKJ101011□□□






单项工程名称：

单位工程名称：

工 程 类 ：

工 程 性 质：




建设单位： （公章）

年 月 日



煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称

资金源

建设单位

项目负责


勘察单位

资质

项目负责

设计单位

资质

工代表

施工单位

资质

施工负责

监理单位

资质

总监理工程师

检测单位

资质

负责

设计工程量

完成工程量

计划工作量

完成工作量

开工日期

竣工日期

工程容技术特征：
单位工程验收评级意见

验收员签名
建设单位（公章）
年月日
设计单位（公章）
年月日





施工单位（公章）
年月日
监理单位：（公章）
年月日
注：1表建设单位组织填写
2评级意见填详细意见肉容



单 位 工 程 质 量

认 证 书
MKJ101012□□□









单项工程名称：

单位工程名称：

工 程 类 ：

工 程 性 质：

认 证 等 级：




工程质量监督站

年 月 日


煤炭工业建设工程质量监督总站制



单位工程名称

资金源


建设单位

项目负责

勘察单位

资质

项目负责

设计单位

资质

工代表

施工单位

资质

施工负责

监理单位

资质

总监理工程师

检测单位

资质

负责

设计工程量

完成工程量

计划工作量

完成工作量

开工日期

竣工日期

工程容技术特征：
方责体质量行（结合日常监督）情况：
质量核查结果：
1分部（含子分部）工程 分部合格 分部优良 分部优良率 指定分部质量等级
2质量控制（保证）资料 项基齐全 项齐会完整 项
3质量观感评分应 分实 分分率
工程质量认证等级
认证意见：





总工程师考核： 站长签发：
认证组员（签名）

组长：

成员：
工程质量监督站：（公章）




年 月 日
注：表矿区工程质量监督站填写
1 站证书式3份质检站存档1份发建设施工单位1份
2 工程类型：填矿建土建机电安装
3 工程性质：填单位工程般单位工程


工程技术文件报审表
MKJ102001□□□
工程名称

致 （□监理部□项目理部□建设单位）：
现报关 工程技术理文件请予审定
序号
类
编制
审批
页数
1
□施工组织设计



2
□专项施工方案



3
□安全技术措施



4





承包（全称盖章）：
项目理（签名）：
日期： 年 月 日
监理部意见：
□意 □修改报理附
□重新编制理附




专业监理工程师（签名）：

日期： 年 月 日



总监理工程师（签名）：
监理部（全称盖章）：
日期： 年 月 日
建设单位项目理部意见：
□意 □修改报理附
□重新编制理附




项目理工程师（签名）：

日期： 年 月 日



建设单位负责项目理（签名）：
建设单位项目理部（全称盖章）：
日期： 年 月 日
注：表承包填写建设单位项目理部监理部承包存份



施工进度计划报审表
MKJ102002□□□
工程名称

致 （□监理部□项目理部□建设单位）：
现报 工程
□施工总进度计划 □施工年进度计划
□施工月进度计划 □
请予审查批准
附件：
1 施工进度计划
2 图纸说明书 页


承包（全称盖章）：
项目理（签名）：
日期： 年 月 日
监理部意见：
□意
□修改报理附
□重新编制理附




专业监理工程师（签名）：

日期： 年 月 日



总监理工程师（签名）：
监理部（全称盖章）：
日期： 年 月 日
建设单位项目理部意见：
□意
□修改报理附
□重新编制理附




项目理工程师（签名）：

日期： 年 月 日



建设单位负责项目理（签名）：
建设单位项目理部（全称盖章）：
日期： 年 月 日
注：表承包填写建设单位项目理部监理部承包存份




工程开工报审表
MKJ102003□□□
工程名称

致 （□监理部□项目理部□建设单位）：
方承担 项目工程已完成项准备工作具备开工条件现申请 年 月 日开工请审批
已完成报审条件：
1建设工程开工证（复印件）
2施工作业规程已审批
3施工测量已放线
4员材料设备已进场
5施工现场道路水电通讯等已达开工条件


承包（全称盖章）：
项目理（签名）：
监理部意见：




专业监理工程师（签名）：

日期： 年 月 日




□意 年 月 日开工
□意开工理附
总监理工程师（签名）：
监理部（全称盖章）：
日期： 年 月 日
建设单位项目理部意见：
□意监理部意见
□意理附











建设单位负责项目理（签名）：
建设单位项目理部（全称盖章）：
日期： 年 月 日
注：表承包填写建设单位项目理部监理部承包存份



分包单位资质报审表
MKJ102004□□□
工程名称

致 （监理部）：
考察方认拟选择分包单位 具承担列工程施工资质施工力保证工程项目合约定进行施工分包方然承担总承包单位责请予审查批准
分包工程名称（部位）
单位
工程数量
说明
















附件：分包简况（包括分包资质验力信誉财务员历等资料）


承包（全称盖章）：
项目理（签名）：
日期： 年 月 日
监理部意见：
□意 □修改报理附



专业监理工程师（签名）：

日期： 年 月 日

总监理工程师（签名）：
监理部（全称盖章）：
日期： 年 月 日
注：表承包填写建设单位项目理部监理部承包存份




（ ）月工料机动态表
MKJ102005□□□
工称名称


工
工种







合计
数








持证数










材
料
名称
单位
月库存量
月进场量
月消耗量
月库存量














机
械
名称
生产厂家
规格型号
数量




















附件：









承包（全称盖章）：
项目理（签名）：
日期： 年 月 日
注：表承包填写建设单位项目理部监理部承包存份



工程复工报审表
MKJ102006□□□
工程名称

致 （□监理部□项目理部□建设单位）：
工程项目总监理工程师签发第（ ）号工程暂停令指出停工素已消检查具备复工条件现申请 年 月 日 时复工请予审核批准附件：具备复工条件详细说明







承包（全称盖章）：
项目理（签名）：
日期： 年 月 日
监理部意见：




专业监理工程师（签名）：
日期： 年 月 日

□具备复工条件意 年 月 日复工
□具备复工条件暂意开工

总监理工程师（签名）：
监理部（全称盖章）：


日期： 年 月 日
建设单位项目理部意见：
□意监理部意见
□意理附









建设单位负责项目理（签名）：
建设单位项目理部（全称盖章）：


日期： 年 月 日
注：表承包填写建设单位项目理部监理部承包存份




（ ）月工程进度款报审表
MKJ102007□□□
工程名称

致 （□监理部□项目理部□建设单位）：
方申请支付 年 月完成工作量计（写）
写 ）请贵方审核
附表：月完成工作量统计报表


承包（全称盖章）：
项目理（签名）：
日期： 年 月 日
监理工程师审查意见：
序号
项目名称
单位
申报数
核定数
数量
单价
合计
数量
单价
合计






















































期核定金额（元）

期前累计完成金额（元）

期末累计完成金额（元）

专业监理工程师： 日期： 年 月 日
监理部意见：
方提出支付申请复核期已完成工程价款（写） （写 ） 期应支付金额（写） （写 ）



总监理工程师（签名）：
监理部（全称盖章）：


日期： 年 月 日
建设单位项目理部意见：
□意理附
1意支付金额（写）
（写 ）




建设单位负责项目理（签名）：
建设单位项目理部（全称盖章）：


日期： 年 月 日
注：表承包填写建设单位项目理部监理部承包存份




工程变更费报审表
MKJ102008□□□
工程名称

致 （□监理部□项目理部□建设单位）：
根第（ ）工程变更单申请工程变更费表请审核
序号
项目名称
变更前
变更
工程款增（+）
减（）
工程量
单价
合价
工程量
单价
合价
























































承包（全称盖章）：
项目理（签名）：
日期： 年 月 日
监理部意见：
□意 □修改报理附





专业监理工程师（签名）：

日期： 年 月 日

总监理工程师（签名）：
监理部（全称盖章）：
日期： 年 月 日
建设单位项目理部意见：









建设单位负责项目理（签名）：
建设单位项目理部（全称盖章）：


日期： 年 月 日
注：表承包填写建设单位项目理部监理部承包存份




费索赔申请表
MKJ102009□□□
工程名称

致 （□监理部□项目理部□建设单位）
根施工合第 条款规定 原方求索赔金额计民币（写） （写 ）请审核
索赔详细理：




二 索赔金额计算：







附件：证明材料





承包（全称盖章）：
项目理（签名）：
日期： 年 月 日
注：表承包填写建设单位项目理部监理部承包存份





工程款支付申请表
MKJ102010□□□
工程名称

致 （监理部）：
方已完成 工作施工合规定建设单位应 年 月
日前支付该工程款计民币（写） （写 ）现报付款申请表请予审查开具工程款支付证书
次付款：
1 □工程预付款
2 □工程完工付款
3 □工程终付款
4


附件：计算资料证明文件










承包（全称盖章）：
项目理（签名）：
日期： 年 月 日
注：表仅预付款结算决算付款承包填写建设单位项目理部监理部承包存份
工程延期申请表
MKJ102011□□□
工程名称

致 （□监理部□项目理部□建设单位）：
根合条款 条规定
原申请工程延期请批准
附件：
1 工程延期工期计算
2 合竣工日期
3 申请延长竣工日期
4 证明材料





承包（全称盖章）：
项目理（签名）：
日期： 年 月 日
监理部意见：
□意工期延长 日历天竣工日期（包括已指令延长工期）原 年 月
日延长 年 月 日请方执行
□意延长工期请约定竣工日期组织施工理附







总监理工程师（签名）：
监理部（全称盖章）：


日期： 年 月 日
建设单位项目理部意见：
□意工期延长 日历天竣工日期（包括已指令延长工期）原 年 月
日延长 年 月 日
□意延长工期理附







建设单位负责项目理（签名）：
建设单位项目理部（全称盖章）：


日期： 年 月 日
注：表承包填写建设单位项目理部监理部承包存份

监理工程师通知单
MKJ102012□□□
工程名称

致
事：
容：



























项 目 监 理 单 位：
总专业监理工程师：
日 期：
注：重监理通知应总监理工程师签署监理单位关单位存份
监理工程师通知回复单
MKJ102013□□□
工程名称

致 （监理单位）：
方接编号 监理工程师通知已求完成 工作现呈请予复查
详细容：









承包单位：
项目理：
日 期：
复查意见：













项 目 监 理 单 位：
总专业监理工程师：
日 期：
注：表施工单位填报监理单位施工单位存份
单位（子单位）工程竣工质量验收汇总记录表
MKJ103001□□□
工程名称

支护形式

工程量

施工单位

技术负责

开工日期
年 月 日
项目理

项目技术负责

竣工日期
年 月 日
序号
项目
验收记录
验收结
1
分部工程汇总
应查 分部实查 分部
符合标准设计 分部

2
质量控制资料核查
应查 项实查 项基齐全 项

3
观感质量检查
应 分实 分分率

4
综合验收结

检验单位
建设单位
监理单位
施工单位
设计单位
单位（项目）负责：


（签章）

年 月 日
总监理工程师：



（签章）

年 月 日
单位负责：



（签章）

年 月 日
专业代表：



（签章）

年月日
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
MKJ103002□□□
单位（子单位）工程名称： 工程量： m



序
号




检验项目
核查情况



备
注
单份质量保证资料

单份质量
保证资料
单份质量
保证资料
般单份质量
保证资料
应

份
数
实

份
数
符
合

求
基

符
合


符
合
应

份
数
实

份
数
符
合

求
基

符
合


符
合

齐
全
基

齐
全


齐
全
1
钢材出厂合格证













*
2
钢材力学试验报告













*
3
钢材化学分析实验报告














4
焊条（焊剂）合格证














5
焊接试（检）验报告














6
水泥出厂合格证出厂试验报告













*
7
水泥试验报告













*
8
砌块合格证













*
9
砌块试验报告













*
10
砂子试验报告














11
碎（卵）石试验报告














12
外加剂出厂合格证














13
外加剂试验报告













*
14
防水材料出厂质量证明文件













*
15
防水材料试验报告














16
预制钢筋混凝土构件出厂合格证检验报告














17
预制构件结构性试验报告














18
构件出厂合格证














19
混凝土试块力学试验报告














20
混凝土抗渗试验报告













*
21
商品混凝土出厂质量证明













*
22
混凝土试块强度统计评定表














23
喷射混凝土强度测试记录













*
24
砂浆试块力学试验报告













*
25
砂浆试块强度统计表














26
隐蔽工程检查验收记录













*
27
施工组织设计作业规程（技术措施）














*
28
混凝土水pH值化验报告单














31

续表



序
号




检验项目
核查情况



备
注
单份质量保证资料

单份质量
保证资料
单份质量
保证资料
般单份质量
保证资料
应

份
数
实

份
数
符
合

求
基

符
合


符
合
应

份
数
实

份
数
符
合

求
基

符
合


符
合

齐
全
基

齐
全


齐
全
29
混凝土配合通知单














30
砂浆配合通知单














31
锚杆锚索锚固剂出厂合格证













*
32
锚杆锚索锚固剂试验报告













*
33
锚杆锚索抗拔力检验报告













*
34
井筒渗水量实测记录













*
35
施工工序质量检验验收记录














36
分项工程质量检验验收记录













*
37
分部工程质量检验验收记录













*
38
工程质量事报告













*
39
工程质量事处理记录













*
40
实测设备基础图














41
检查钻孔质报告













*
42
质预测综合分析报告














43
巷道硐室质剖面素描图井筒实测柱状图














44
施工图














45
设计变更通知单













*
46
竣工图













*
















检查结：
单种质量保证资料检（核）查 项中：齐全 项基齐全 项齐全 项
般单种质量保证资料检（核）查 项中：齐全 项基齐全 项齐全 项
基齐全率 ％ 核查结果：



参加
检验
员
建设单位：

设计单位：

监理单位：

施工单位：
检验时间： 年 月 日
注：1表中备注栏*单种质量保证资料空栏般单种质量保证资料
2表中检验项目栏缺项时该项检查参评定填入表
32






单位（子单位）工程观感质量验收记录
MKJ103003□□□

















工程名称：

施工单位：







立井单位（子单位）工程观感质量验收记录表
MKJ1030031□□□
单位（子单位）工程名称： 工程量： m

序

号


检验项目

标
准
分

基

分

评 分


备 注

建设单位

设计单位

监理单位

施工单位

均

1

井壁表面质量

10

7







2

井筒整度

10

7







3

井壁竖直程度

15

11







4

预留孔洞预埋构件

15

10







5

井筒水连接处

10

7







6

井筒硐室连接处

10

7







7

井筒渗水量

30

21







合 计

应 分实 分分率 ％


检验员
建设单位：

设计单位：

监理单位：

施工单位：

检验日期： 年 月 日
注：1表中检验项目缺项（工程该项）时该项检验参加评分填入表
2检验项目评分应低基分
3实分应均分总
斜井巷道单位（子单位）工程观感质量验收记录表
MKJ1030032□□□
单位（子单位）工程名称： 工程量： m

序

号


检验项目

标
准
分

基

分

评 分


备 注

建设单位

设计单位

监理单位

施工单位

均

1

井巷轮廓成形

20

14







2

支护表面质量

10

7







3

水沟盖板质量

10

7







4

坪

10

7







5

井巷整洁

10

7







6

井巷巷道连接处

8

6







7

台阶扶手质量

7

5







8

轨道外观质量

8

5







9

线敷设预埋件

7

5







10

井巷漏水情况

10

7






合 计
应 分实 分分率 ％


检验员
建设单位：

设计单位：

监理单位：

施工单位：
检验日期： 年 月 日
注：1表中检验项目缺项（工程该项）时该项检验参加评分填入表
2检验项目评分宜低基分
3实分应均分总
硐室单位（子单位）工程观感质量验收记录表
MKJ1030033□□□
单位（子单位）工程名称： 工程量： m

序

号


检验项目

标
准
分

基

分

评 分


备 注

建设单位

设计单位

监理单位

施工单位

均

1

轮廓成形

20

14







2

支护表面质量

10

7







3

水沟盖板质量

8

6







4

坪

8

5







5

整洁卫生

7

5







6

通道

7

5







7

设备基础质量

10

7







8

线敷设预埋件

10

7







9

漏水情况

20

14






合 计
应 分实 分分率 ％


检验员
建设单位：

设计单位：

监理单位：

施工单位：
检验日期： 年 月 日
注：1表中检验项目缺项（工程该项）时该项检验参加评分填入表
2检验项目评分宜低基分
3实分应均分总




运输线路铺轨单位（子单位）工程观感质量验收记录表
MKJ1030034□□□
单位（子单位）工程名称： 工程量： m

序

号


检验项目

标
准
分

基

分

评 分

备

注

建设单位

设计单位

监理单位

施工单位

均

1

道床质量整洁

15

11







2

轨（岔）枕铺设
质量

20

14







3

轨道接头连
接件质量

30

21







4

道岔连接件质量

25

17








5

轨道安全防护装
置配套齐全安
设整牢固情况


10


7







合 计

应 分实 分分率 ％


检验员

建设单位：

设计单位：

监理单位：

施工单位：



检验日期： 年 月 日
注：1表中检验项目缺项（工程该项）时该项检验参加评分填入表
2检验项目评分宜低基分
3实分应均分总


单位工程竣工预验收报验表
MKJ103004□□□
工程名称

致 （□监理部□项目理部□建设单位）：
方已合完成 工程检合格请予检查验收
附件：



承包（全称盖章）：
项目理（签名）：

监理部意见：
预验收该工程：
1□符合□符合 国现行法律法规求
2□符合□符合 国现行工程建设标准
3□符合□符合 设计文件求
4□符合□符合 施工合求

综述该工程预验收结：
□优良□合格□合格
否组织正式验收：□□否

监理总工程师（签名）：
监理部（全称盖章）：

日期： 年 月 日
建设单位项目理部意见：
验收该工程：
1□符合□符合 国现行法律法规求
2□符合□符合 国现行工程建设标准
3□符合□符合 设计文件求
4□符合□符合 施工合求

综述该工程预验收结：
□优良 □合格 □合格


建设单位负责项目理（签名）：
建设单位项目理部（全称盖章）：

日期： 年 月 日


注：表承包填写建设单位项目理部监理部承包存份


单位（子单位）工程竣工报告（施工单位）
MKJ103005□□□
单项工程名称

申请竣工验收日期

单位工程名称

工程造价（万元）

工程容：











检结果：






项目理：

（施工单位盖章）
年 月 日


监理意见：





项目总监理工程师：



（监理单位盖章）
年 月 日



单位（子单位）工程质量检查报告（勘察单位）
MKJ103006□□□
单位工程名称

勘察单位名称

勘察单位址

勘察单位邮编

联系电话


勘察单位质量验收意见：



















项目负责： 年 月 日
勘察单位（签章）：
单位负责： 年 月 日
注：1表勘察单位工程完工填写证明工程满足设计文件求设计变更容已该工程项目实现
2表式四份建设单位监理单位勘察单位监督单位份

单位（子单位）工程质量检查报告（设计单位）
MKJ103007□□□
单位工程名称

设计单位名称

设计单位址

设计单位邮编

联系电话


质量验收意见：（包括容）

1通现场全面检查工程质量满足符合设计文件求否体现设计意图否认施工单位评意见


2工程否法进行设计否根批准矿井质勘察报告资料进行设计



3工程否强制性标准强制性条文进行工程设计


4施工程中设计单位签发设计文件（包括设计变更通知单技术核定单等）否符合国家规范强制性标准求实体质量否设计文件相符


5施工程中否发现结构性质量缺陷


6工程否完成工程设计文件求项容



项目负责： 年 月 日
设计单位（签章）：
单位负责： 年 月 日
注：1表设计单位工程完工填写证明工程满足设计文件求设计变更容已该工程项目实现
2表式四份建设单位监理单位设计单位监督单位份
单位（子单位）工程质量评估报告（监理单位）
MKJ103008□□□
单位工程名称

监理单位名称

监理单位址

监理单位邮编

联系电话

1监理单位质量责行履行情况：


2监理单位执行工程监理规范情况：


3施工程中执行国家关法律法规强制性标准条文设计文件承包合情况：


4施工程中签发监理工程师通知单监理工程师通知回复单监督机构签发质量问题整改通知单施工单位求时限时落实整改情况：


5质量等级核定情况：


6工程遗留质量缺陷处理意见：


7执行旁站巡视行检查监理形式情况：


8需说明情况：


总监理工程师： 年 月 日
监理单位（签章）：
监理单位技术负责： 年 月 日
注：1表监理单位工程完工填写证明工程项目已完成施工合全部容工程质量符合工程技术保证规定具备竣工验收条件
2表式四份建设单位监理单位施工单位监督单位份



单位（子单位）工程竣工验收报告（建设单位）
MKJ103009□□□
工程名称

工作量

支护形式

工程量

建设单位

设计单位

监理单位

施工单位

开工日期

竣工日期

工程容质量验收评定情况：
验收意见：




年 月 日
参加验收员


施工单位：



（签章）

项目理



年 月 日

设计单位：



（签章）

项目负责



年 月 日

监理单位：



（签章）

总监理工程师



年 月 日

建设单位：



（签章）

项目负责



年 月 日


2 工程技术资料
目 录
序号
资料名称
资料编号
份数页数
备注
21
施工组织设计施工方案




单位工程施工组织设计（施工方案）
MKJ201001



施工组织设计（施工方案）部审核表
MKJ201002



危害性较分部分项工程专家证评审表
MKJ201003



施工组织设计作业规程技术措施汇总表
MKJ201004


22
技术交底记录
MKJ202001


23
设计变更文件




设计交底图纸会审记录
MKJ203001



设计变更通知单
MKJ203002



工程洽商记录
MKJ203003


















































单位施工组织设计（施工方案）
MKJ201001□□□



工程名称

建设单位

工程址

计划开工时间 年 月 日

计划竣工时间 年 月 日

编制单位


参加编制员：






施工单位工程技术负责






审批单位

技术负责


年 月 日



施工组织设计（施工方案）部审核表
MKJ201002□□□
工程名称

日期


类
编制
审核
册数
页数
施工组织设计




施工方案





申报简述：



申报部门（分包单位项目部）： 申报：

总承包单位审核意见：





□ □ 附页


总承包单位名称： 审核： 审核日期： 年 月 日

监理单位（建设单位）审批意见：






审批结： □意 □修改报 □重新编制


审批部门（单位）： 审批： 审批日期： 年 月 日

注：附施工组织设计施工方案


危险性较分部分项工程施工方案专家证评审表
MKJ201003□□□
工程名称

编号

施工总承包单位

项目负责

专业承包单位

项目负责

分部（分项）工程名称

专家览表
姓名
性
年龄
工作单位
职务
职称
专业

















































专家证意见：



年 月 日

签字栏

组长：
专家：


施工组织设计作业规程技术措施汇总表
MKJ201004□□□
单位工程名称：
序号
资料编号
资料名称
页数
工程部位
1




2




3




4




5




6




7




8




9




10




11




12




13




14




15




16




17




18





技术负责： 质量检查员： 监理工程师： 年 月 日

注：施工组织设计作业规程技术措施附


技术交底记录
MKJ202001□□□
单位工程名称

分部工程名称

分项工程名称

交 底 容


说明：




















交底：





年 月 日


接受：





年 月 日



设计交底图纸会审记录
MKJ203001□□□
单位工程名称

持单位负责

参加单位
员
建设单位：

设计单位：

监理单位：

施工单位：
图纸名称编号
存问题意见
解决意见






















设计单位：



（签章）



年 月 日

建设单位：



（签章）



年 月 日

监理单位：



（签章）



年 月 日

施工单位：



（签章）



年 月 日


设计变更通知单
MKJ203002□□□
单项工程名称

单位工程名称

变更部位

事：
变更容：（含附剖图工程量材料表说明）

设计单位：



（签章）



年 月 日

建设单位：



（签章）



年 月 日

监理单位：



（签章）



年 月 日

施工单位：



（签章）



年 月 日
页 第 页


工程洽商记录
MKJ203003□□□
工程名称

专业名称

提出单位名称

日 期

容提

序号
图号
洽商容
























施
工
单
位

项目（专业）技术负责：



项目负责


（签章）
设
计
单
位

专业设计员：



项目负责


（签章）
监
理
︵
建
设
︶
单
位

专业技术员（监理工程师）：



项目负责（总监理工程师）：


（签章）



3 质量控制资料
目 录
序号
资料名称
资料编号
份数页数
备注
31
施工物资资料



311
物资出厂质量证明文件
（新材料进场需附合格证）




产品合格证
MKJ301001



出厂质量证明文件检测报告汇总表
MKJ301002


312
试验报告
（表式见检测单位试验报告）




钢材力学试验报告
MKJ301003



钢材化学分析实验报告
MKJ301004



焊接试（检）验报告
MKJ301005



水泥试验报告
MKJ301006



砌块试验报告
MKJ301007



砂子试验报告
MKJ301008



碎（卵）石试验报告
MKJ301009



外加剂试验报告
MKJ301010



防水材料试验报告
MKJ301011



预制构件结构性试验报告
MKJ301012



混凝土试块力学试验报告
MKJ301013



砂浆试块力学试验报告
MKJ301014



混凝土水pH值化验单
MKJ301015



锚杆锚索锚固剂检测报告
MKJ301016


313
进场检验记录




材料构配件进场检验记录
MKJ301017



设备开箱检验记录
MKJ301018


32
施工记录资料



321
通表格




隐蔽工程验收记录
MKJ302001




施工检查记录
MKJ302002



工程交接检查记录
MKJ302003


322
施工测量记录




工程定位测量复测记录
MKJ302004



工程施工测量记录
MKJ302005


323
专表格




井筒漏水量实测记录
MKJ302006



实测设备基础图
MKJ302007



巷道硐室质剖面素描图井筒实测柱状图
MKJ302008



检查钻孔质报告
MKJ302009



质预测综合分析报告
MKJ302010


33
施工试验记录




砂浆抗压强度试验报告
MKJ303001



砌筑砂浆试块强度统计评定记录
MKJ3030002



砂浆配合申请单
MKJ303003



混凝土配合申请单
MKJ303004



混凝土抗压强度试验报告
MKJ303005



混凝土试块强度统计评定记录
MKJ303006



混凝土抗渗试验报告
MKJ303007


34
程验收资料




工序质量验收资料




分项工程质量验收资料




分部（子分部）工程质量验收资料
MKJ304173











产品合格证性检测报告
MKJ301001□□□
般包括钢材焊条水泥砌块等出厂质量证明文件包括：产品质量合格证质量证明书（质量保证书）性检测报告CCC认证证书计量检定证书厂家资质证明文件等需提供质量证明文件清单：


钢材出厂合格证
焊条（焊剂）合格证
水泥出厂合格证
砌块合格证
外加剂出厂合格证
防水材料出厂质量证明文件
预制钢筋混凝土构件出厂合格证
构件出厂合格证
商品混凝土出厂质量证明
锚杆锚索锚固剂合格证


























原材料出厂质量证明文件检测报告汇总表
MKJ301002□□□
工程名称：
序号
原材料规格品
种级
生产厂家
合格证
编号
进场
数量
进场日期
报告日期
部位关说明
































































































































































项目（专业）技术负责： 质量检查员： 日 期：


通资料目录
单位工程名称：
序号
资料编号
资料名称
份数页数
备注
1




2




3




4




5




6




7




8




9




10




11




12




13




14




15




16








合格证黏贴表

材料名称

合格证编号

合格证代表数量

进货数量

工程总需量

材料验收单编号

抽样试验委托单编号

抽样试验结

供货单位

货日期

查标牌验收情况

合格证收日期





（合格证黏贴处）
















抄件粘贴表
材料名称

合格证原件编号

合格证复印件代表数量

进货数量

工程总需量

材料验收单编号

抽样试验委托单编号

抽样试验结

供货单位

货日期

查标牌验收情况

合格证复印件收日期

合格证原件存放单位

复印（抄件）单位（盖章）

复印（抄件）签字




（复印件抄件粘贴处）












试验报告
（表式见检测单位试验报告）
钢材力学试验报告 MKJ301003
钢材化学分析实验报告 MKJ301003
焊接试（检）验报告 MKJ301003
水泥试验报告 MKJ301003
砌块试验报告 MKJ301003
砂子试验报告 MKJ301003
碎（卵）石试验报告 MKJ301003
外加剂试验报告 MKJ301003
防水材料试验报告 MKJ301003
预制构件结构性试验记录 MKJ301003
混凝土试块力学试验报告 MKJ301003
砂浆试块力学试验报告 MKJ301003
混凝土水PH值化验单 MKJ301003
锚杆锚索锚固剂检测报告 MKJ301003








混凝土（砂浆）试块资料目录
单位工程名称：
序号
试验编号
制作(试验)
日期
工程部位
名称
代表数量
设计强度
等级
达设计强度（g）
备注
1







2







3







4







5







6







7







8







9







10







11







12







13







14







15








混凝土（砂浆）配合资料目录
单位工程名称：
序号
通知单编号
品种
强度等级
日期
工程部位
备注
1






2






3






4






5






6






7






8






9






10






11






12






13






14






15








混凝土水资料目录
单位工程名称：
序号
试验单编号
取样日期
部位
水源
实测PH值
备注

1







2







3







4







5







6








7







8







9







10







11







12







13







14







15








材料 构配件进场检验报告
MKJ301017□□□
工程名称

检 查 日 期

序号
名称
规格型号
进场数量
生产厂家
检验项目
检验结果
备注
合格证号
















































































































检查结：
签字栏

监理（建设）单位
施工单位

专业质检员
专业工长
检查员





设备开箱检验记录
MKJ301018□□□
工程名称

施工单位

分项工程名称

监理（建设单位）

设备名称

编 号

规格型号

制造名称

装箱单号

收件数

检验记录
包装情况

机文件

备件附件

外观情况

测试情况

检验结果
缺 损附（备）件明细表
序号
名称
规格
单位
数量
备注










































结：
施工单位：

项目专业技术（质量）负责：

专业质量检查员：

（签章）

年 月 日
供应单位：





（签章）

年 月 日
监理（建设）单位：

监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责）

（签章）

年 月 日

隐蔽工程检查验收记录
MKJ302001□□□
工程名称

施工单位

工程部位

验收日期

隐蔽工程示意图说明
检查验收意见：

施工单位：（签章）



质量检查员：


施工技术负责：


监理单位（签章）






验收员：

建设单位（签章）






验收员：



施工检查记录
MKJ302002□□□
工程名称

检查日期

检查部位

检查项目

检查：
检查容：
复查结：













复查： 复查日期：
签字栏
施工单位

专业技术负责
专业质检员
专业工长




交接检查记录
MKJ302003□□□
工程名称

移交单位名称

接收单位名称

交接部位

日期

交接容：
检查结果：
复查意见：





复查： 复查日期：
见证单位意见：
见证单位名称：

签字栏
移交单位
接收单位
见证单位





工程定位测量复查记录
MKJ302004□□□
单位工程名称

施工单位

坐标定位

工程定位

工程定位说明（图示）：









测量员： 技术负责： （签章）

年 月 日

监理单位复核意见
















复 核 ：
复核单位： （签章）


工程施工测量记录
MKJ302005□□□
单位工程名称

图纸编号

施工部门

施工单位

坐标

高程

测量员

测量日期

测量结果：
复查结果：













年 月 日
工程技术负责

质量检查员

工程施工负责

测量员



井筒漏水量实测记录
MKJ302006□□□
单位工程名称： 施工单位：

项目名称
普通施工法全井筒
钻进施工段
冻结法施工段
漏水量
标准求
井筒深度≤600m
井筒深度＞600m
≤05m³h
冻结施工深度
H≤400m
冻结施工深度H＞400m
≤60m³h
≤100m³h
≤05m³h
≤05×[1+（H400）÷100]m³h
第次



第二次



第三次



均



总漏水量



集中出水情况
标准求
05m³h出水孔
集中水孔含砂水孔
集中水孔含砂水孔
实测情况



结



测 量 员：

施工技术负责：

建设单位参加员：

监理单位参加员：
年 月 日
支 护 形 式： 工 程 量：





实测设备基础图
MKJ302007□□□

































工程名称：

施工单位：






巷道硐室质剖面素描图
井筒实测柱状图
MKJ302008□□□



























工程名称：

施工单位：

注：剖面图柱状图法装订成册时应规定折叠放入图纸袋图纸袋封面贴图纸目录




检查钻孔质报告
MKJ302009□□□











（勘探提供检查钻孔质报告）


















工程名称：

施工单位：


质预测综合分析报告
MKJ302010□□□
工程名称

报告单位

报告

审查

技术负责

报告日期

预测质剖面：
穿岩岩顶

底板
岩岩产状构造性质：（稳定岩岩进行综合分析）
水文质情况：（富含水岩进行综合分析）
害气体涌出情况：（沼气突出突出危险进行综合分析）
温热害灾害情况（热害进行综合分析）


砂浆抗压强度实验报告
MKJ303001□□□
工程名称部位

试件编号

委托单位

试验委托

砂浆种类

强度等级

稠度

水泥品种
强度等级


试验编号



砂产种类

试验编号

掺合料种类

外加剂种类

配合编号

试件成型日期

求龄期

求试验日期

养护条 件

试件收日期

试件制作


试压
日期

实际
龄期

试件
边长
(d)
受压
面积
（㎜²）
荷载（KN）

抗压
强度
(MPa)
达设计强度等级
()

单块
均





















结：
批准

审核

试验

试验单位


报告日期


砌筑砂浆试块强度统计评定记录
MKJ303002□□□
工程名称

结构部位

施工单位

强度等级

统计期
年 月 日 年 月 日
养护方法

试组块数
n





组
强
度
值
(MPa)






































































评定
公式


计算
结果


评定结：
签
字
栏
批准
审核
统计



评定日期


砂浆配合申请单
MKJ303003□□□
工程名称

委托单位

试验委托

砂浆种类

强度等级

水泥品种

厂

水泥进场日期

试验编号

砂产

粗细级

试验编号

掺合料种类

外加剂种类

申请日期

求日期

砂浆配合通知单
强度等级

试验日期

配合
材料名称
水泥
砂
白灰膏
掺合料
外加剂
立方量
（kgm³）





例





注：砂浆稠度70～100mm白灰膏稠度120±5mm

批准

审核

试验

试验单位

报告日期


混凝土配合申请单
工程名称部位

委托单位

试验委托

设计强度等级

求坍落度扩 展度


技术求

搅拌方法

浇捣
方法

养护方法

水泥品种强
度等级


产
牌号


试验编号

砂产种类

试验编号

石子产种类


粒径
mm
试验编号

外加剂名称

试验编号

掺合料名称


试验编号

申请日期


日期

联系电话

混凝土配合通知单
g强度等级

水胶

水灰

砂

材料名称
项目
水泥
水
砂
石
外加剂
掺合料

立方米量
（kgm³）














盘量（kg）







混凝土碱含量（kgm³）














说明：配合材料均干材料单位应根含水情况时调整
批准

试验单位

报告日期

MKJ303004□□□

混凝土抗压强度试验报告
MKJ303005□□□
工程名称部位

试件编号

委托单位

试验委托

设计强度等级

实测坍落度
扩展度


水泥品种强度 等级


试验编号


砂种类

试验编号


石种类公称直径

试验编号


外加剂名称

试验编号


掺合料名称

试验编号


配合编号

成型日期

求龄期
天
求试验日期


养护条件

收日期

试块制作


试验结果
试验日期
实际
龄期
（天）
试件
边长
(mm)
受压
面积
（mm²）
荷载（KN）
均抗
压强度
（MPa）

折合150mm立方体抗压强度
（MPa）
达设计强
度等级
（）
单块值
均值











结：
批准

审核

试验

试验单位


报告日期


混凝土试块强度统计评定记录
MKJ303006□□□
工程名称

结构部位

施工单位

强度等级

统计期
年 月 日 年 月 日
养护方法

试块指数
n
强度标准值
fcuk
(MPa)
均值
mfcu
(MPa)
标准差
Sfcu(σ0)
（MPa）
强度值
fcumi
(MPa)
合格判定系数














组
强
度
值
（MPa）



































































































评定公式



计算结果



试块组数
10～14
15～19
≥20
强度等级
＜C60
≥C60
λ1
115
105
095
λ3
115
110
λ2
09
085
λ4
095
评定记录：
签
字
栏
批准
审核
统计





评定日期



混凝土抗渗试验报告
MKJ303007□□□
工程名称部位

试件编号

委托单位

委托试验

抗渗等级

配合编号

强度等级

养护
条件


收样日期

成型日期

龄期

试验日期

试验情况：
结：
批 准

审核

试验

试验单位


报告日期




点荷载法检测喷射混凝土强度记录
MKJ303008□□□
试验编号：
工程名称部位： 施工日期：

检测单位： 检测日期：

设计强度等级： 施工配合：

水泥品种产标号： 出厂合格证编号： 试验编号

砂子产品种： 试验编号：

石子产品种： 试验编号：

水源品种 试验编号：

掺合料名称产： 占水泥量：

外加剂名称产 掺量： 试验编号：
芯样
编号
取芯
部位

芯样规格
（mm）

压力
表值
（MPa）
点荷载
强度
（MPa）
混凝土强度
（MPa）

芯样破
坏状况

备注


直径
长度
芯样值
代表值
























































负责： 审核： 计算： 检测：
报告日期： 年 月 日


拔出法检测喷射混凝土强度记录表
MKJ303009□□□
试验编号：
工程名称部位： 施工日期：

检测单位： 检测日期：

设计强度等级： 施工配合：

水泥品种产标号： 出厂合格证编号： 试验编号

砂子产品种： 试验编号：

石子产品种： 试验编号：

水源品种 试验编号：

掺合料名称产： 占水泥量：

外加剂名称产 掺量： 试验编号：
测点号
测点位置
混凝土龄期
（d）
抗拔力
混凝土强度
（MPa）
备注
表读数
（MPa）
抗拔力
（KN）
测点值
代表值















































负责 审核： 计算： 检测：

报告日期： 年 月 日

立井积岩掘进工序质量验收记录表
MKJ304001□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1施工时支护应符合施工组织设计
作业规程


检验项目
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
2井筒掘进半径（ ）
0~+250
1







2






3






4






5






6






7






8






合格率






施工单位检查
评定结




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日

监理（建设）单位验收结





监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

立井冻结积岩掘进工序质量验收记录表
MKJ304002□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
2井筒掘进半径
（ ）
冻土扩井帮0~+400
（ ）



冻土扩井帮0~+200
（ ）
1







2






3






4






5






6






7






8






合格率






施工单位检查
评定结






施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日

监理（建设）单位验收结






监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

方矩形立井积岩掘进工序质量验收记录表
MKJ304003□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1施工时支护应符合施工组织设计
作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
2井筒掘进十字线半径
（ ）



0~+250

1







2






3






4










合格率







施工单位检查
评定结





施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结






监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

斜井硐积岩掘进工序质量验收记录表
MKJ304004□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1施工时支护应符合施工组织设计
作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
2宽度

中线左
（ ）



中线右
（ ）

0~+300





0~+300


1中线左








中













2中线右







中













合格率






3高度

0~+400

4拱高
左









拱高
（ ）

墙高
（ ）

0~+400











中






右






墙高






合格率






施工单位检查
评定结




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结






监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井硐明槽开挖工序质量验收记录表
MKJ304005□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1 施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
2标高( )
±50

前














左






右






合格率






3长度( )
0~+300

前















左






右






合格率








4宽度（ ）

0~+300



前















左






右






合格率






5边坡坡度 （ ）


设计
左边







右边







施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）
单位验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

立井基岩掘进工序质量验收记录表
MKJ304006□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1光面爆破必须符合作业规程 图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程

检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
3井筒掘进半径（ ）
—30~+150
1







2






3






4






5










6







7






8






合格率






施工单位检查
评定结




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结





监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数


方矩形立井基岩掘进工序质量验收记录表
MKJ304007□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1光面爆破必须符合作业规程 图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程

检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
3 井筒掘进十字线
边距离
（ ）
—30~+150
1







2










3







4






合格率






施工单位检查
评定结




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结




监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
巷道（含硐室）基岩掘进工序质量验收记录表
MKJ304008□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目


检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规范


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
3宽度
中线左
（ ）
中线右
（ ）
全宽
（ ）
—30~+200

—30~+200

—30~+250
中
线
左








中













中
线
右







中

















全宽







合格率






4高度
拱高
（ ）
墙高
（ ）
全高
（ ）
—30~+200

—30~+200

—30~+250
拱
高
左







中






右






墙高






全高






合格率






5坡度

±1








施工单位检查
评定结果



施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）
单位验收结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井硐基岩掘进工序质量验收记录表
MKJ304009□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目


检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规
程：图表齐全参数合理


2 施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3宽度
中线左
（ ）
中线右
（ ）
全宽
（ ）
—30~+200

—30~+200

—30~+250
中
线
左









中













中
线
右







中


























全宽






合格率







4高度
拱高
（ ）
墙高
（ ）
全高
（ ）
—30~+200

—30~+200

—30~+250
拱
高
左







中






右






墙高






全高






合格率






5坡度

±1








施工单位检查
评定结果



施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）
单位验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
立井软岩（破碎带）掘进工序质量验收记录表
MKJ304010□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1光面爆破必须符合作业规程 图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程

检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
3井筒掘进半径
（ ）
≥0
1







2






3










4







5






6






7






8






合格率






施工单位检查
评定结




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结





监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
巷道软岩掘进工序质量验收记录表
MKJ304011□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目


检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3宽度
中线左
（ ）
中线右
（ ）
全宽
（ ）
≥0

≥0

≥0
中
线
左









中













中
线
右







中



















全宽






合格率






4高度
拱高
（ ）
墙高
（ ）
全高
（ ）
≥0

≥0

≥0
拱
高
左







中






右






墙高






全高






合格率






5坡度

±1‰








施工单位检查
评定结果



施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
立井壁座基岩掘进工序质量验收记录表
MKJ304012□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1光面爆破必须符合作业规程 图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程

检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
3井筒掘进半径
（ ）
≥0
1







2






3






4










5







6






7






8






合格率






般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合 格 率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1高度（ ）
0~100








2宽度（ ）
—50~+200








施工单位检查
评定结




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结





监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

设备基础掘进工序质量验收记录表
MKJ304013□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1光面爆破必须符合作业规
程：图表合理参数合理


2施工时支护应须符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6

1长度( )

—25~+150
左







中







右









2宽度( )
—25~150
左
前







中













右
前






中













3深度（ ）

0~+150


左
前













右
左






右








施工单位检查
评定结果





施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结




监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
水沟（沟槽）掘进工序质量验收记录表
MKJ304014□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参数合理


2施工时支护应须符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6


值









1中心位置( )
—50~+100









值







2宽度( )
—30~150
值







值






3深度（ ）

—30~+150


值







值








施工单位检查
评定结果






施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）
单位验收结





监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

立井裸体掘进工序质量验收记录表
MKJ304015□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1光面爆破必须符合作业规程 图表齐全参数合理


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
2井筒半径
提升
1









（ ）
0~+150
（ ）








2






3






4






5






6






7






8






合格率






般项目
检验项目
（设计值）
合格标准

检查点检查（抽查）记录
合 格 率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1周边眼痕率
应60








施工单位检查
评定结




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结





监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
裸体巷道掘进工序质量验收记录表
MKJ304016□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1光面爆破必须符合作业规程 图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计
作业规程

检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3宽度
巷道
中左










中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）

0~+150
0~+150
般巷道
—50~+150
—50~+150

—50~+200










中













中
右







中













全宽






合格率






4高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）

全高（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
—30~+150
—30~+150

—30~+200

拱高
左







中






右






墙高






全高






合格率






5坡高
±1








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准

检查点检查（抽查）记录
合 格 率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1周边眼痕率
应60








施工单位检查
评定结



施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
裸体硐室掘进工序质量验收记录表
MKJ304017□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1光面爆破必须符合作业规程 图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计
作业规程

检验项目
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合


（设计值）
（㎜）

格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3宽度
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）


机电硐室
0~+150
0~+150
非机电硐室
—20~+150
—20~+150


中
左








中













中
右







中













合格率






4高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）

机电硐室
0~+100
0~+100
非机电硐室
—30~+150
—30~+150


拱
高
左







中






右







墙高











合格率






5坡高
±1








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1周边眼痕率
应60








施工单位检查
评定结



施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

暗井掘进工序质量验收记录表
MKJ304018□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1暗井掘进工程应保证口位置符合设计求


检验项目
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合


（设计值）
（mm）

格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
2暗井掘进半径
（ ）
提升
50~+250
（ ）



提升
0~200
（ ）
1







2






3






4






5






6






7






8






合格率






施工单位检查评定结果







施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结







监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填监测点检测原始数

立井整体滑升钢模板工序质量验收记录表
MKJ304019□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板设计安装质量必须符合设计作业规程


2组装材质规格等质量必须符合设计作业规程




检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽检）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
3模板半径（ ）
0~10
1







2






3






4






5






6






7






8






合格率






4提升架两方垂直度
≤5
值






5安装千斤顶辐射梁水度
≤5
值






6模板口半径
±5
值






值






7模板口半径
±5
值






值






8提升架前位置
±5
值






值






9提升架左右位置
≤10
值






10千斤顶中心垂直线
≤5
值






11相邻模板表面整度
≤5
值






12安装千斤顶横梁高度
±10
值






值






13操作盘整度
±20
值






值






14井筒中心线
±5
值






值






施工单位检查评
定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填监测点检测原始数

立井移动式钢模板工序质量验收记录表
MKJ304020□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板设计安装质量必须符合设计作业规程


2组装材料规格等质量必须符合设计作业规程




检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3模板半径（ ）
10~40
1







2






3






4






5






6






7






8






合格率






4面岩面距离（ ）
≥—50
值







5口垂直度
≤10
值







6接缝宽度
≤3
值







7相邻两块模板间高低差
≤5
值







8接茬整度
≤5
值







9井筒中心线（模板中心线井筒中心线偏差）
±5
前端







端






施工单位检查评
定结果




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填监测点检测原始数
钻井法凿井预制混凝土井壁外组合钢模工序质量验收记录表
MKJ304021□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板设计安装质量必须符合设计作业规程




2组装材料 规范等质量必须符合设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
3模板半径（ ）
提升
10~+400
（ ）


提升
0~50
1







2






3






4






5






6






7






8






合格率






4表满整度

≤3
值







5相邻模板表面高差
≤3
值







6模板表面面整度
≤5
值







7模板顶表面整度
≤5
值







施工单位检查
评定结




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结




监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数


立井组合钢模板工序质量验收记录表
MKJ304022□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板设计安装质量必须符合设计作业规程


2组装材料 规范等质量必须符合设计作业规程

检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
3模板半径（ ）
提升
10~+40
（ ）


提升
0~50
1







2






3






4






5






6






7






8






合格率






4垂直度

≤10
值







5接缝宽度
≤3
值







6相邻两模板间高低差
≤10
值







7接茬整度
≤5
值







施工单位检查
评定结




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结




监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井硐巷道硐室模板工序质量验收记录表
MKJ304023□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板设计安装质量必须符合设计作业规程


2组装材料 规范等质量必须符合设计作业规程

检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
般项目
1基础深度
—30~+100
左







右






2轴线偏移
≤5
前














3底模表面标高
（ ）
±10
值







值






4截面部尺寸
（ ）
±10
长







宽






5垂直度
（强高低5m）

≤10
值







6相邻模板表面高差
≤5
值







7表面整度
≤5
值







施工单位检查
评定结



施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结




监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
水沟（沟槽）模板工序质量验收记录表
MKJ304024□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板设质量必须符合设计作业规程


2组装质量必须符合设计作业规程

般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1中心位移
≤30
现场







2面标高（ ）
±20








3截面尺寸（长 宽）
长（ ）宽（ ）
±30
长







宽






4深度

±30
值







值






施工单位检查
评定结





施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结






监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

斜井台阶模板工序质量验收记录表
MKJ304025□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收结
1模板设质量必须符合设计作业规程


2组装质量必须符合设计作业规程

般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1中心位移
≤30
现场







2面标高（ ）
±20








3截面尺寸（长 宽）
长（ ）宽（ ）

±30
长








宽






施工单位检查
评定结






施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结







监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
设备基础模板工序质量验收记录表
MKJ304026□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收结
1模板设质量必须符合设计作业规程


2组装质量必须符合设计作业规程

般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1中心位移
≤20
现场







2中心位移
0~20








3截面尺寸（长 宽）
长（ ）宽（ ）
±20
长








宽






4深度（ ）
0~+50
值







值






施工单位检查
评定结





施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结





监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

预留脚螺栓孔模板工序质量验收记录表
MKJ304027□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收结
1模板设质量必须符合设计作业规程


2组装质量必须符合设计作业规程

般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1中心位移
±10








2预留模板长度（ ）
0~20








3垂直度

≤5
值








值






施工单位检查
评定结






施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日

监理（建设）单位验收结







监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
类井巷工程钢筋工序质量验收记录表
MKJ304028□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收结
1钢筋钢筋制成品品种 规格 性
应符合设计求关标准规定


2立模前应进行钢筋隐蔽工程验收


3钢筋钢筋制成品进场时品种规格
出厂日期应符合关规定


4焊条焊剂牌号性符合设计规范规定


5钢筋加工规格应符合设计求


6搭接长度直螺纹接头符合设计求满足性求


7钢筋钢筋网片绑扎质量：缺扣松扣≤20连接


8钢筋钢筋网片焊接质量：漏焊开焊≤4连接


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1 受力钢筋排距（ ）
±10
值







值






2 受力钢筋排距（ ）
±10
值







值






3 箍筋构造筋间距

±30
值








值






4 受力钢筋保护岩厚度
（ ）
±10
值







值






施工单位检查
评定结




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日

监理（建设）单位验收结




监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数


混凝土工序质量验收记录表
MKJ304029□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收结
1 水泥进场时应检查品种级出厂日期等质量应符合通硅酸盐水泥GB175规定


2 混凝土中掺化学外加剂质量应技术应符合混凝土外加剂GB8706混凝土外加剂应技术规范GB50119


3 混凝土中掺矿物掺合料（外加剂）质量应符合高强高性混凝土矿物外加剂GBT18736规定


4 砂 石质量应符合混凝土构造工程施工质量验收规范GB50204<普通混凝土砂石质量检验方法标准GJ52场品种规格堆放


5 预拌混凝土水水质应符合混凝土水标准JGJ63规定


6 混凝土配合应符合混凝土配合设计规程JGJ55规定应根强度等级耐久性工作性等求进行配合设计


7首次混凝土配合应具备资格实验室实验性应满足济合理条件达设计求


8 混凝土强度应符合设计求强度检验应符合煤矿井巷工程质量验收规范GB50213附录E规定



般项目
1混凝土浇筑应施工技术方案采取养护措施符合规定求



施工单位检查
评定结




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结




监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
立井（壁座）混凝土支护工序质量验收记录表
MKJ304030□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收结
1 水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3雨冬季冻结井壁施工措施必须符合规范规程关规定


4混凝土强度必须符合设计求规范规定


5防水防渗混凝土必须符合设计求规范规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合率
测点部位
1
2
3
4
5
6
6净半径（ ）
提升
0~+50
( )

提升
±50
（ ）
1







2






3






4






5






6






7






8






合格率






7壁厚（ ）
局部≥—50








8表面质量
明显裂缝蜂窝孔洞≤2处㎡








9壁填充
密实空帮








般项目
1接茬
≤30
值









2表面整度
≤10
值







3埋件偏移
≤20
值







4预留巷道底板标高
±50








5梁窝岩间距
±25








6梁窝中心线偏移
±20








施工单位检查
评定结



施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

巷道（含硐斜井）混凝土支护工序质量验收记录表
MKJ304031□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收结
1 水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


4防水防渗混凝土必须符合设计求规范规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
5净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）
巷道
0~+50
0~+50
般巷道
—30~+50
—30~+50

—30~+80
中左








中













中右







中













全宽






合格率






6高度
拱高（ ）
墙高（ ）
拱高（ ）
墙高（ ）
全高（ ）
巷道
0~+50
0~+50
般巷道
—30~+50
—30~+50
—30~+80
拱高
左







中






右






墙高






全高






合格率






7壁厚（ ）
局部≥—30
值









8表面质量
明显裂缝蜂窝孔洞≤2处㎡








9壁填充
密实空帮








般项目
1接茬
≤15








2表面整度
≤10
值







3预埋件偏移
≤20
值







4留巷标高
±50








5基础深度
（ ）
0~+30
左







右






施工单位检查
评定结


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
硐室混凝土支护工序质量验收记录表
MKJ304032□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1 水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


4防水防渗混凝土必须符合设计求规范规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
5净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

机电硐室
0~+50
0~+50
非机电
—30~+50
—30~+50
中左








中













中右







中













全宽






合格率






6高度
拱高（ ）
墙高（ ）
拱高（ ）
墙高（ ）
机电硐室
均0~+50
非机电
均—30~+50
拱高
左







中






右






墙高






合格率








7壁厚（ ）
局部≥—30
值







8表面质量
明显裂缝蜂窝孔洞≤2处㎡








9壁填充
密实空帮








般项目
1接茬
≤15
值







2表面整度
≤10
值







3预埋件偏移
≤20
值







4留巷标高
±20








5基础深度（ ）
0~+30
左







右







施工单位检查
评定结


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
设备基础混凝土工序质量验收记录表
MKJ304033□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1 水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6

4横轴线位置（ ）
≤30








5基础表面标高（ ）
0~——30








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录

测点
部位








1面外形尺寸
长（ ）
宽（ ）
≤10
长







宽






2表面整度
≤20
值







3预留脚螺栓孔中心位移
±10








4预留脚螺栓孔深度
0~+20








施工单位检查
评定结



施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
水沟（沟槽）混凝土工序质量验收记录表
MKJ304034□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1 水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1位置（ ）
±50








2标高（ ）
±20










3深度（ ）
±30








4宽度（ ）
±30








5壁厚（ ）
—10
左







右







施工单位检查
评定结



施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井斜巷台阶混凝土工序质量验收记录表
MKJ304035□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1 水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1长度（ ）
±20










2宽度（ ）
±20








3高度（ ）
±10








4标高（ ）
±20








5位置（ ）
±30








施工单位检查
评定结



施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
固定道床混凝土工序质量验收记录表
MKJ304036□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1 水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6


1厚度（ ）
±20








2宽度（ ）
±50








3表面标高
±20








4表面整度
≤10








施工单位检查
评定结





施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结





监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
坪混凝土工序质量验收记录表
MKJ304037□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1 水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定



般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（㎜）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1标高（ ）
—30~+50








2表面整度
≤10








施工单位检查
评定结






施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结






监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
立井锚杆支护工序质量验收记录表
MKJ304038□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1锚杆杆体配件材质品种规格强度必须符合设计求


2水泥卷树脂砂浆锚固材料材质规格配性必须符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3锚杆安装质量
托板基密贴岩面安装牢固松动
拧矩≧100Nm








4拉拔力（ ）
≧90









般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1净半径 （ ）
提升
0~+150
（ ）

提升
50~+150
（ ）
1







2






3






4






5






6






7






8






2间距（ ）

排距（ ）
±100
间距
值







值






排距
值






值






3孔深（ ）
0~+50
1







2






3






4方
杆体轮廓线夹角
≥75°








5外露长度
露出托板≤50








施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2表黑体字检验项目强制性标准
斜井硐巷道锚杆工序质量验收记录表
MKJ304039□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1锚杆杆体配件材质品种规格强度必须符合设计求


2水泥卷树脂砂浆锚固材料材质规格配性必须符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3锚杆安装质量
托板基密贴岩面安装牢固松动
拧矩≧100Nm










4拉拔力（ ）
≧90








般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1 净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）
全宽（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
50~+150
50~+150
50~+200
中
左








中













中
右







中













全宽






2高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
全高（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
50~+150
50~+150
50~+200
拱
高
左







中






右






墙高






全高







3间距（ ）

排距（ ）
±100
间距
值







值






排距
值






值






4孔深（ ）
0~+50







5方
杆体轮廓线夹角
≥75°








6外露长度
露出托板≤50








施工单位检查
评定结果

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结

监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2表黑体字检验项目强制性标准
硐室锚杆支护工序质量验收记录表
MKJ304040□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1锚杆杆体配件材质品种规格强度必须符合设计求


2水泥卷树脂砂浆锚固材料材质规格配性必须符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6


3锚杆安装质量
托板基密贴岩面安装牢固松动
拧矩≧100Nm








4拉拔力（ ）
≧90








般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1 净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）
机电硐室
0~+100
0~+100
非机电硐室
20~+150
20~+150
中
线
左








中













中
线
右







中













2高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
机电硐室
30~+100
30~+100
非机电硐室
30~+150
30~+150
拱
高








中













墙高







3间距（ ）

排距（ ）
±100
间距
值







值






排距
值






值






4孔深（ ）
0~+50







5方
杆体轮廓线夹角
≥75°








6外露长度
露出托板≤50








施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2表黑体字检验项目强制性标准
锚杆（联合）支护工序质量验收记录表
MKJ304041□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1锚杆杆体配件材质品种规格强度必须符合设计求




2水泥卷树脂砂浆锚固材料材质规格配性必须符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3锚杆安装质量
托板基密贴岩面安装牢固松动
拧矩≧100Nm








4拉拔力（ ）
≧90









般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6

1间距（ ）

排距（ ）
±100
间距
值







值






排距
值






值






2孔深（ ）
0~+50








3方
杆体轮廓线夹角
≥75°








4外露长度
露出托板≤50









施工单位检查
评定结果



施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2表黑体字检验项目强制性标准
预应力锚杆锚索支护工序质量验收记录表
MKJ304042□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结


1预应力锚杆锚索材质规格承载力必须符合设计求


2预应力锚杆锚索锚固材料锚固方式必须符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3钻孔方
（ ）
钻孔方设
计偏差≤3°








4安装效深度
（ ）
根≥95








5预应力
（ ）
值≥90








般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1间距（ ）
±100
值







值






2排距（ ）
±100
值






值






施工单位检查
评定结果





施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结





监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2表黑体字检验项目强制性标准
立井喷射混凝土支护工序质量验收记录表
MKJ304043□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1水泥水骨料外加剂质量应符合设计求


2配合外加剂掺量应符合关规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
3混凝土抗压强度
（ ）
应符合设计求











4净半径（ ）



提升
0~+150
（ ）


提升
50~+150
（ ）
1







2






3






4






5






6






7






8






合格率






5喷厚（ ）
≥90
1







2






3






般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1表面整度
≤50
值







2基岩深度
≤10







施工单位检查
评定结果



施工班组质量验收员：（签字 年 月 日
监理（建设）单位
验收结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

斜井硐巷道喷射混凝土工序质量验收记录表
MKJ304044□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1水泥水骨料外加剂质量应符合设计求


2配合外加剂掺量应符合关规定


检验项目
（设计值）
合格标准
(mm)
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3混凝土强度（ ）
必须应符合设计求规范规定








4净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
50~+150
50~+150

50~+200
中左








中













中右







中













全宽






合格率






5 高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）

全高（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
50~+150
50~+150

50~+200
拱高
左







中






右






墙高






全高






合格率







6喷厚（ ）

≥90
1






2






3






般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1表面整度
≤50
值







2基础深度
≤10
左







右






施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
硐室喷射混凝土支护工序质量验收记录表
MKJ304045□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1水泥水骨料外加剂质量应符合设计求


2配合外加剂掺量应符合关规定


检验项目
（设计值）
合格标准
(mm)
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3混凝土强度
（ ）
必须应符合设计求规范规定








4净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）
机电硐室
0~+100
0~+100
非机电硐室
20~+150
20~+150
中线左








中













中线右







中













合格率






5 高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
机电硐室
0~+100
0~+100
非机电硐室
20~+150
20~+150
拱高
左







中






右






墙高






合格率







6喷厚（ ）

≥90
1






2






3






般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1表面整度
≤50
值







2基础深度
≤10
左







右






施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
立井金属网塑料网喷射混凝土支护工序质量验收记录表
MKJ304046□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1网材质规格品种压接绑扎等应符合设计求


2水泥水骨料外加剂质量应符合施工组织设计求


3配合外加剂掺量应符合关规定


检验项目
（设计值）
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
4混凝土强度（ ）
必须符合设计求规范规定













5净半径（ ）






提升
0~+150
（ ）


提升
50~+150
（ ）
1







2






3






4






5






6






7






8






合格率






6喷厚（ ）
≥90
1







2






3






般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1表面整度
≤50
值







2基岩深度
≤10








3锚网外保护岩
≥20
值







施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井硐巷道金属网塑料网喷射混凝土支护工序质量验收记录表
MKJ304047□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1网材质规格品种压接绑扎等应符合设计求


2水泥水骨料外加剂质量符合施工组织设计求


3配合外加剂掺量应符合关规定


检验项目
（设计值）
合格标准
(mm)
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
4混凝土强度（ ）
必须应符合设计求规范规定








5净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
50~+150
50~+150

50~+200
中左








中













中右







中













全宽






合格率






6 高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
全高（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
50~+150
50~+150
50~+200
拱高
左







中






右






墙高






全高






合格率







7喷厚（ ）

≥90
1







2






3






般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1表面整度
≤50
值







2基础深度
≤10
左







右






3锚网外保护岩
≥20
1







2






3






施工单位检查
评定结果

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
硐室金属网塑料网喷射混凝土支护工序质量验收记录表
MKJ304048□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1网材质规格品种压接绑扎等应符合设计求


2水泥水骨料外加剂质量符合施工组织设计求


3配合外加剂掺量应符合关规定


检验项目
（设计值）
合格标准
(mm)
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
4混凝土强度（ ）
必须应符合设计求规范规定








5净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）
机电硐室
0~+100
0~+100
非机电硐室
20~+150
20~+150
中线左








中













中线右







中













合格率






6 高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
机电硐室
0~+100
0~+100
非机电硐室
20~+150
20~+150
拱高
左







中






右






墙高






合格率







7喷厚（ ）

≥90
1







2






3






般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1表面整度
≤50








2基础深度
≤10
左







右






3锚网外保护岩
≥20
1







2






3






施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
巷道钢架喷射混凝土支护工序质量验收记录表
MKJ304049□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况

验收
结
1种支架构件配件材质规格必须符合设计求


2背板充填材料材质规格应符合设计求



检验项目
（设计值）
合格标准
(mm)
检查点检查（抽查）记录

合格率



测点部位
1
2
3
4
5
6

3巷前倾仰
1°（1米垂线偏差17）
左柱







右柱







4斜巷迎山角（ ）
0~+1°（退山）








5撑（拉）杆垫板位置数量（ ）
≤2处








6背板位置数量（ ）
>80








7柱窝深度（ ）
应设计值30
左







右






8水泥骨料水外加剂质量
符合施工组织设计求








9配外加剂掺量
应符合设计求








10混凝土强度（ ）
必须符合设计求








11净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）
巷道
0~+100
0~+100
般巷道
30~+100
30~+100

50~+100
中左








中













中右







中













全宽






合格率






12 高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）

全高（ ）
巷道
30~+100
30~+100
般巷道
30~+100
30~+100

30~+100
拱高
左







中






右






墙高






全高






合格率







13喷厚（ ）

≥90
1







2






3






133
续表
般 项 目

般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6

1表面整度
≤50
值







2基础深度（ ）
≤10
左







右






3锚网外保护岩
≥20
1







2






3






4支架梁水度
巷道≤40
般巷道≤50








5支架扭矩
巷道≤50
般巷道≤80








6间距（ ）
±50
左







右






7立柱斜度（ ）
≤1°
左







右






8棚梁接口离合错位
巷道0
般巷道≤5
前1







前2






施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
钢筋混凝土弧板支护工序质量验收记录表
MKJ304050□□□
单位工程名称： 部 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况

验收
结
1预制弧板质量符合混凝土结构工程质量验收规范GB50204规定


2壁充填材料质量符合设计求


3垫板规格符合设计求应达90达设计求10垫板应影响安全


4弧板砌体壁填充基严实空顶空帮现象


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录

合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
5 净宽
中左（ ）
中右（ ）

净高
线（ ）
线（ ）
0~50
0~50
中左







中右






0~50
0~50
线






线






般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录

合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1 接茬
（行巷道）
≤8
值







2横接茬
（垂直巷道）
≤8
值







施工单位检查
评定结果



施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

立井砌块砌块支护工序质量验收记录表
MKJ304051□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1预制混凝土块料石材料强度规格必须符合设计求


2砂浆品种强度必须符合实际标准规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
3净半径（ ）
提升
0~50
（ ）

提升
±50
（ ）
1







2






3






4






5






6






7






8






合格率






4砌厚( )
局部≥50
值







5壁充填应严实空帮空顶


6重瞎干缝选1m2≤2处


般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6

1表面整度
预制块≤15
毛粗料石≤40
细料石≤20
值







2砌岩整度
预制块细料石≤20
毛粗料石≤50
值







3灰缝宽度
预制块细料石≤15
毛料石≤30
粗料石≤20
值







4接茬
预制块粗细料石≤10毛料石≤30
值







施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日

注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井硐巷道砌块支护工序质量验收记录表
MKJ304052□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1预制混凝土块料石材质强度规格必须符合设计求


2砂浆品种强度必须符合实际标准规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）
全宽（ ）
巷道
0~+50
0~+50
般巷道
30~+50
30~+50
30~+500
中左








中













中右







中













全宽






合格率






4高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
全高（ ）
巷道
0~+50
0~+50
般巷道
30~+50
30~+50
30~+500
拱高
左







中






右






墙高






全高






合格率






5砌厚( )
局部≥30








6壁充填应严实空帮空顶


7重瞎干缝选1m2≤2处


8基础深度（ ）
≥50
左







右






般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1表面整度
预制块≤15
毛粗料石≤40
细料石≤20
值







2砌岩整度
预制块细料石≤20
毛粗料石≤50
值







3灰缝宽度
预制块细料石≤15
毛料石≤30
粗料石≤20
值







4接茬
预制块粗细料石≤10
毛料石≤30
值








施工单位检查
评定结果

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结

监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
硐室砌块支护工序质量验收记录表
MKJ304053□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1预制混凝土块料石材料强度规格必须符合设计求


2砂浆品种强度必须符合实际标准规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）
机电硐室
0~+50
0~+50
非机电硐室
20~+50
20~+50
中左








中













中右







中













合格率






4高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
机电硐室
30~+50
30~+50
非机电硐室
30~+50
30~+50
拱高
左







中






右






墙高






合格率






5砌厚( )
局部≥30








6壁充填应严实空帮空顶


7重瞎干缝选1m2≤2处


8基础深度（ ）
≥50
左







右






般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1表面整度
预制块≤15
毛粗料石≤40
细料石≤20
值







2砌岩整度
预制块细料石≤20
毛粗料石≤50
值







3灰缝宽度
预制块细料石≤15
毛料石≤30
值










粗料石≤20








4接茬
预制块粗细料石≤10
毛料石≤30
值







施工单位检查
评定结果

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结

监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
砌块水沟（沟槽）工序质量验收记录表
MKJ304054□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1预制混凝土块料石材料强度规格必须符合设计求


2砂浆品种强度必须符合实际标准规定


般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1中心位置
±50








2面标高（ ）
±20








3宽度（ ）
±30
值







值






4深度（ ）
±30
值







值






5厚度（ ）
粗料石≥30
细料石混凝土≥30
值








施工单位检查
评定结果




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结




监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

刚性支架支护工序质量验收记录表
MKJ304055□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1预制混凝土块料石材料强度规格必须符合设计求


2砂浆品种强度必须符合实际标准规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3巷前倾仰
±1°















4倾斜巷道支架迎山角
巷道
倾角
口5°~10°
□10°~15°
口15°~20°
口20°~25°








支架迎山角
口1°~2°
口2°~3°
口3°~4°
口4°~5°







5撑（拉）杆垫板位置数量（ ）
≤2处








6背板位置数量（ ）
≥80








7柱窝深度（ ）
设计值30
左







右






8净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）
巷道
0~+50
0~+50
般巷道
30~+50
30~+50

30~+50
中左








中













中右







中













全宽






合格率






9高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
全高（ ）
巷道
0~+50
0~+50
般巷道
30~+50
30~+50
30~+50
拱高
左







中






右






墙高






全高






合格率






般 项 目
检验项目
（设计值）
合格标准
(mm)
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6


1支架梁水度
巷道≤40
般巷道≤50
左







右






2支架扭矩
巷道≤50
般巷道≤80
左







右






3间距（ ）
巷道±50
般巷道±50
左







右






4立柱斜度（ ）
巷道≤1°
般巷道≤1°
左







右






5梁柱接口离合错位
巷道0
般巷道≤5
左







右






施工单位检查
评定结果

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结

监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
缩性支架支护工序质量验收记录表
MKJ304056□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1缩性支架配件材质规格质量必须符合设计求


2背板充填材料材质规格必须符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3巷前倾仰
±1°















4倾斜巷道支架迎山角（）
巷道倾角
口5°~10°
□10°~15°
口15°~20°
口20°~25°








支架迎
山角
口1°~2°
口2°~3°
口3°~4°
口4°~5°







5撑（拉）杆垫板位置数量（ ）
≤2处








6背板位置数量（ ）
≥80








7柱窝深度（ ）
≥30
左







右






8净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）
巷道
0~+100
0~+100
般巷道
30~+100
30~+100
中左











全宽（ ）

50~+100









中













中右







中













全宽






合格率






9高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
全高（ ）
巷道
30~+100
30~+100
般巷道
30~+100
30~+100
30~+100
拱
高
左







中






右






墙高






全高






合格率






施工单位检查
评定结果

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结

监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
冻结钻孔工序质量验收记录表
MKJ304057□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1冻结辅助冻结防片帮冻结接箍底锥焊条品种材质应符合冻结设计求


2冻结辅助冻结防片帮冻结直径壁厚应符合冻结设计求


3冻结辅助冻结防片帮冻结压力试漏应符合冻结设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
4冻结孔偏斜率终孔间距
偏斜率
积岩
3‰








风化基岩
5‰







终孔间距
积岩
≤3m







风化基岩
≤5m







5冻结供液深度设计


6水位观测位置深度结构符合设计求规范规定正常报道水位变化情况




7钻孔泥浆性必须符合冻结施工组织设计求


施工单位检查
评定结果



施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数


冻结制冷工序质量验收记录表
MKJ304058□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收结
1冻结站制冷系统冷水系统盐水系统设备型号规格数量安装质量应符合冻结设计求


2冻结站制冷系统面盐水系统压力试漏应符合关设计求


3冻结器盐水干盐水质量温度检测装置安装质量应符合冻结施工组织设计求


4冻结壁形成期盐水温度应高设计值2℃盐水流量应符合施工组织设计求


5冻结壁交圈时间应符合冻结施工组织设计求迟超10d


6冻结壁效厚度均温度应满足井筒冻结段安全连续施工求

7冻结安全工作状况应满足井筒冻结段安全掘砌求




8冻结站冷水系统补水源井位置水量路储水池排水沟安装施工质量应满足冻结施工组织设计求


9冻结站制冷系统低温设备路面盐水路保温质量应符合冻结施工组织设计求


般项目
1冻结充填质量应符合冻结设计求


施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
井筒钻进工序质量验收记录表
MKJ304059□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1钻井时锁口工程质量应符合施工组织设计求


2钻进测井质量应符合施工组织设计关规程规定


3钻井泥浆质量应符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
4级钻头钻进终深度
超前（ ）
设计值200mm








扩（ ）








二扩（ ）










5
三扩（ ）









5钻进成孔偏斜率
深度<300m
允许偏差值
240


深度>300m
允许偏差率
08‰


施工单位检查
评定结果




施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结




监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
井壁预制工序质量验收记录表
MKJ304060□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1预制井壁质量应符合钻井井壁设计现行国家标准混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204规定


2水泥钢筋钢板等原材料进场应品种规格质量进行检查水泥出厂超3月进行复检


3混凝土配合应现行行业标准普通混凝土配合设计规程JGJ55关规定执行


4混凝土强度等级必须符合设计求节
井壁必须留置组标准养护试验


5混凝土中粗细骨料质量应符合现 行行业标准普通混凝土砂石质量检验方法标准JGJ52规定水质应符合现行行业标准混凝土水标准JGJ63规定


6首次混凝土配合应进行检查
性应满足设计配合求




检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
预制
井壁
厚度
0~20








半径
30~+20







外径
±20







法兰盘
行度
0~10







节高
±10







施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
井壁浮漂沉工序质量验收记录表
MKJ304061□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1预制井壁连接预埋件质量应符合设计求


2预制井壁法兰盘连接间隙40mm外两侧应垫实焊牢焊缝饱满砂眼裂纹


3预制井壁钢板法兰盘防腐质量应符合设计求


4成井效圆直径设计值


5成井深度设计深度


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格





率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
6
成井 偏斜
深度<300m
120mm








深度>300m
提升井
04‰







非提升井
06‰







施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

固井工序质量验收记录表
MKJ304062□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1壁注浆材料质量配合符合
设计求


2钻井段井壁总漏水量应05m3h水中带泥沙集中漏水


3壁厚注浆质量检查规定：
1>检查孔单孔出浆量必须01m3出水量必须05m3h
2>历24h严禁继续增加水中严禁带沙




4壁注浆规格间距安装质量必须符合设计求规范规定


5壁注浆充填量检查规定
1>锅底井底车场连接处30m充填段注浆充填量严禁少测算量90
2>充填段注浆充填量严禁少测算量80


施工单位检查
评定结果





施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结




监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
面预注浆工序质量验收记录表
MKJ304063□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目



检验项目
质量情况
验收
结
1注浆材料外加剂质量应符合设计求工程防水技术规范GB50108规定


2浆液配浓度必须符合设计求


3注浆段结束标准：
达终压终量达200~250Lmin注粘土水泥浆液继续注入时间≥20min
达终压终量达50~60Lmin注粘土水泥浆液继续注入时间≥20min
注入量达100~120Lmin注浆压力达终压时注水泥水玻璃继续注入时间≥10min


4注浆结束井筒掘进涌水量应≤6m3h




检验项目
（设计值）
合格标准

检查点检查（抽查）记录
合
格




般项目



率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1钻孔开孔间距（ ）
±100mm








2钻孔偏斜率（ ）
≤05








3钻孔深度（ ）
≥100mm








4钻孔取芯率（ ）
0~25








5成孔间距（ mm ）
符合设计








施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

工作面预注浆工序质量验收记录表
MKJ304064□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1注浆材料外加剂质量符合设计求工程防水技术规范GB50108规定


2浆液配浓度必须符合设计求


3工作面预注浆结束标准应注浆孔注浆压力达设计终压注入量应40Lmin



检验项目
（设计值）

合格标准

检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6


4注浆段漏水量
≤5m3h








5止浆垫（岩帽）厚度（ ）强度（ ）
符合设计求清水试验达设计终压
厚度







强度







6孔口结构埋设质量
结构符合设计求埋设牢固试件压力>12倍终压跑浆现象








般项目
1钻孔开孔间距（ ）
±100mm








2钻孔开孔角度
1°








3钻孔深度（ ）
±100mm








施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

壁壁间注浆工序质量验收记录表
MKJ304065□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控 项 目
检验项目
质量情况
验收
结
1注浆材料外加剂质量符合设计求工程防水技术规范GB50108规定


2浆液配浓度必须符合设计求


3全井筒硐室注浆段漏水量
全井筒漏水量
序号
项目
总漏水量（m3h）


(1)
普通法全井筒
井筒深度≤600m
≤60
05mh集中出水孔
井筒深度>600m
≤100
(2)
钻井法施工井筒段
≤05
集中出水孔含砂水孔
(3)
冻结法施工井筒段
≤400m
≤05






>400m百米漏水量增加量≤05m3h
≤05




硐室注浆段漏水量
序号
等级
硐室名称
硐室防水质量标准


(1)
级
计算机房集中控制电视调度室爆炸材料库变电
允许渗水支护结构表面湿渍


(2)
二级
排水泵房绞车房运输机机头硐室采区变电消防器材硐室
允许滴水支护结构表面少量偶见湿渍水滴


(3)
三级
破碎机硐室机车修理硐室装载硐室井底煤仓
少量漏水点线流昼夜总漏水量01m3


(4)
四级
硐室
漏水点线流昼夜总漏水量02m3


施工单位检查
评定结果


施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结


监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

水泥砂浆防水岩工序质量验收记录表
MKJ304066□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m






控项目

检验项目

质量情况

验收结

1防水砂浆材料外加剂质量配应符合设计求关规范规定





2水泥设计防水岩岩间应结合牢固应空鼓现象



3防水岩表应密实整残裂纹起砂麻面等缺陷阴阳角处应做成圆弧形



4防水岩均厚度应符合设计求厚度允许偏差应±15


施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

卷材防水层工序质量验收记录表
MKJ304067□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1卷材胶结材料材质性符合设计求标准规定
　
　
　
　


2卷材防岩数铺设搭接方式符合设计标准规定
　
　
　
　
3卷材防水层基岩应牢固基面应洁净整空鼓松动起砂脱皮现象基岩阴阳角处应做成圆弧形
　
　
4卷材防水层铺贴搭接方法应符合设计求岩见黏（焊）结应牢固密封应严密皱折翘边鼓泡等缺陷接缝应封严损伤
　
　
　
　
5卷材防水层搭接宽度应符合设计求允许偏差应10mm
　
　
　
　
施工单位检查
评定结果

　施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结

　
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
　
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检查原始数
种门墙基工序质量验收记录表
MKJ304068□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结





1井种风门防水门防爆门防水闸门排泥仓密闭门种密闭墙基槽四周必须挖实底硬顶实帮成形应规整


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
1 基槽
宽度（ ） 高度（ ）
0~200
宽 度
1







2






3






4






高 度
1






2






3






4






2 基槽
厚度（ ）
0~200




























施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检查原始数
2表黑体字检验项目强制性标准


混凝土墙体工序质量验收记录表
MKJ304069□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m



控
项

检验项目

质量情况
验收
结

目



1水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


4防水防渗混凝土必须符合设计求规范规定


5混凝土浇灌质量连续浇灌施工缝裂缝蜂窝孔洞四周浇灌密实注浆


6墙体材质强度规格应符合关规定



般
项
目

检验项目
（设计值）
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合格率
测定
部位
1
2
3
4
5
6
1墙体接茬
≤15
左端
值







右端
值







2表面整度

≤10

值








施工单位检查
评定结果

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日

监理（建设）单位
验收结

监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
砌块墙体工序质量验收记录表
MKJ304070□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m



检验项目

质量情况
验收
结


控
项
目




1砌块墙体材质强度规格应符合相关求



2砂浆品种强度必须符合设计标准规定


3 注浆材料外加剂质量符合设计求工程
防水技术规范GB50108规定



4壁充填应饱满密实空顶空帮现象



5重瞎干缝选1㎡≤2处



般
项
目

检验项目
（设计值）

合格标准
检查点检查（抽查）记录
合格率
□毛料石
□粗料石
□细料石
□混凝土块
测定
部位
1
2
3
4
5
6

1表面整度


≤40

≤40

≤20

≤15

值








2砌岩水度


≤50

≤50

≤20

≤20

值








3灰缝宽度


≤30

≤20

≤15

≤15

值








4 接茬


≤30

≤10

≤10

≤10

值








施工单位检查
评定结果

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日

监理（建设）单位
验收结

监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

门门框安装工序质量验收记录表
MKJ304071□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结


1种门门框材质规格质量必须符合设计求


2风控制系统安装操作灵活开闭时适度


3通墙体道电缆安设质量堵头封堵严密漏水


4防水闸门竣工验收必须设计求进行新掘巷道防水闸门必须进行注水压力严禁低设计压力


般项目
检验项目
质量情况
合格率
1种门门框安装质量密贴牢固开闭灵活关闭微风感≤2处水闸门漏风


施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2表黑体字检验项目强制性标准

混凝土砂浆坪工序质量验收记录表
MKJ304072□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3砂浆品种强度应符合设计求规程规定


4混凝土强度应符合设计求规程规定


5防水防渗混凝土应符合设计求规程规定


6坪厚度必须符合设计求规程规定


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1标高（ ）
30~+50








2表面整度
≤10
值







施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
木质板工序质量验收记录表
MKJ304073□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1木质板材质规格质量符合设计求


2板版面格栅垫木防腐符合设计求


3木格栅安设牢固直间距稳固方法符合设计求


4板板面铺设质量明显空鼓表面基整铺钉牢固钉头外露


5板板条接缝质量严密接头位置错开


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1表面整度
0~3
值







2板面标高（ ）
±10








施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
砌块台阶工序质量验收记录表
MKJ304074□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1砌块材质规格强度符合设计求


2砂浆品种强度必须符合设计标准规定


3台阶砌筑质量砌实底黏结牢固


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1长度（ ）
±20
值







值







2宽度（ ）
±20
值







值







3高度（ ）
±10
值







值







4标高（ ）
±20








5位置（ ）
±30








6台阶面整度
10
值







7压茬（ ）
±20
值







值







施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
混凝土台阶工序质量验收记录表
MKJ304075□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土（砂浆）强度必须符合设计求规范规定


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1长度（ ）
±20
值







值







2宽度（ ）
±20
值







值







3高度（ ）
±10
值







值







4标高（ ）
±20








5位置（ ）
±30








施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
喷刷浆工序质量验收记录表
MKJ304076□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1灰浆原材料配合符合设计求规范规定


2喷刷质量明显掉粉起皮漏喷现象


般项目
检验项目
质量情况
合格率
1表面质量透底流坠等缺陷1㎡≤2处


施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
铺轨基底工序质量验收记录表
MKJ304077□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1道床基底砟道床轨枕槽密实淤泥杂物


2基底凸凹凹1㎡≤100凸


3砟道床轨枕槽深度≥枕厚12


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1基底标高（ ）
±50








2枕槽间距（ ）
符合设计求
±10








施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
混凝土固定道床工序质量验收记录表
MKJ304078□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


4道床表面质量整洁明显脱皮麻面


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1道床中心位置
线路0～50
般线路0～100








2标高（ ）
±50








3厚度
±20








4宽度
±50








5表面整度
≤10
值







6预留孔洞
符合设计求








施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
道砟道床工序质量验收记录表
MKJ304079□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1道砟材料品种材质粒度强度符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位






2道床宽（ ）
0～50
左







右






3厚度（ ）
0～50
左







右






般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1表面标高（ ）
±50








施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
轨枕岔枕工序质量验收记录表
MKJ304080□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1种轨枕岔枕材质规格强度必须符合设计求规定


2木轨枕钢轨枕防腐符合设计求规范规定


3轨枕岔枕埋入道砟深度应枕厚12~23枕底道砟厚度100mm


4木轨枕加垫板预钻孔混凝土轨枕钢轨枕加胶垫


5类型材质轨枕应混轨枕分界处钢轨接头接头前应铺设少5根类轨枕


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
1轨枕间距（ ）
运线岔枕±50
般运输线路±100








2中心位置（ ）
±50








施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

轨道工序质量验收记录表
MKJ304081□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1钢轨规格型号质量必须符合设计求≥30㎏m钢轨必须逐根调直整严禁线路铺设型号钢轨线路垂直磨耗限度符合表1741规定


2连接件扣件规格型号轨型相符数量齐全质量完轨型相接时应采度轨接轨


3架线回流线轨道非回流线轨道连接处绝缘必须符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
4轨距（ ）
运输线路3~+5般运输线路4~+6曲线轨距加宽值符合表1744规定
左端







右端







5两轨面（曲线架高）高低差
运输线路直线0~5曲线2~+5般运输线路直线0~6曲线2~+5曲线外轨加高值符合表1745规定
左端







右端







6轨道接头高低差错距
0~2焊接裂纹








7轨道接头轨缝宽度
0~5焊接裂纹








8两轨接头应悬接
直线接相错距0~60曲线错接相错距轨长31~14








9扣件钉连质量
道钉螺栓压板俯仰歪斜浮离量：线路0~2般线路0~3固定器连接：轨枕底座卡簧轨型配套轨底面底座密间隙≤1卡簧全部插入止退槽








10道砟道床捣固质量
轨枕两端轨底道碴密实道岔钢轨接头空吊板余部位连续空吊板：线路≤10般线路≤15









续表
控项目
检验项目
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合格率


（设计值）
（mm）


测点
部位
1
2
3
4
5
6
11甩车场铺设质量
铺设位置偏差0~300
位置







直线曲线衔接圆滑高低道差偏差±50
道高差






12吊桥式甩车场吊桥梁尖轨铺设质量
吊车梁结构强度符合设计求吊桥尖轨尖端斜巷轨面密贴间距0~1








13缝鬼焊接质量
两轨始终端相错量均0~40焊接边轨枕边距离＞70焊接裂纹外形直矢量0~1








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测定部位
1
2
3
4
5
6
1中心位置（ ）
±30








2双轨中心线间距
（ ）
直线：0~+20
曲线±20








3坡度
±1‰








4轨面标高（ ）
线路±30
般线路±50








5轨面前高低
线路：目视10米弦正矢值≤10般线路目视10米弦正矢值≤15








6方
符合表17414中6规定








7轨缝
直线：≤5
曲线：≤8








施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结果
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：1 表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2 表黑体字检验项目强制性标准
道岔工序质量验收记录表
MKJ304082□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1道岔规格类型曲线半径必须符合设计求相关加工标准


2道岔线路轨型应相时轨型≥线路轨型前应铺根＞45米型引轨采渡轨


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3轨距（ ）
2~+5
尖轨前端







尖轨根部






尖轨根部






曲轨中部






道岔部






道岔部






合格率







4两轨面高低差
0~5
尖轨前端







尖轨根部






曲轨中部






道岔部






合格率






5接头高低差错距
0~2
高低差







错差






6尖轨质量
尖端基轨间隙0~2顶面低基轨面2
间隙







低基面






7护轨质量应零件齐全安设牢固
尖轨尖端护轨工作面中点相（垂直）偏差：0~50








8扣件钉连质量
道钉螺栓压板轨型配套俯仰歪斜浮离量0~2








9转辙器位置
0~10零件齐全连接牢固动作








10转盘基础质量
加载晃动转动轻便定位容易轨面间互错0~5轨面间接缝0~8








施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
轨距杆防爬器工序质量验收记录表
MKJ304083□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1轨距杆防爬器构件规格型号强度结构必须符合设计求关加工标准


2安设质量应零件齐全安设牢固松动


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3安设间距（ ）
0～200








施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
防滑移设施工序质量验收记录表
MKJ304084□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1防滑移设施构件规格型号强度结构必须符合设计求关加工标准


2安设质量数量应符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
3安设位置
0～500








施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
托辊托绳轮工工序质量验收记录表
MKJ304085□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1托辊托绳轮构件规格型号强度结构必须符合设计求


2安设质量应整牢固转动灵活


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
3安设中心位置
（ ）
0~30







4安设高低位置
（ ）
0~30







5安设间距
轨枕间距







施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数


栅栏安全标志桩（线）工序质量验收记录表
MKJ304086□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1栅栏安全标志构件规格型号强度结构必须符合设计求


2安设质量应标志明显醒目牢固栅栏紧固


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
3轨道距离
（ ）
≥―50







施工单位检查
评定结果
施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日
监理（建设）单位验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数




立井积岩掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304087□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
2井筒掘进半径（ ）
0～+250
1






2





3





4





5





6





7





8





合格率





施工单位检查结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数





立井冻结积岩掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304088□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
2井筒掘进半径（ ）
冻土扩井帮前0~+400
（ ）



冻土 扩井帮0~+200（ ）
1






2





3





4





5





6





7





8





合格率





施工单位检查结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

方矩形立井积岩掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304089□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
2井筒掘进十字线半径
（ ）
0~+250
1









2








3








4








合格率








施工单位检查结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井硐积岩掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304090□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
2宽度
中线左
（ ）

中线右
（ ）
0~+300

0~+300
中线左










中

















中线右









中

















合格率








3高度
拱高
（ ）

墙高
（ ）
0~+400

0~+400
拱高
左









中








右








墙高








合格率








施工单位检查结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

斜井口硐口明槽开挖分项工程质量验收记录表
MKJ304091□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
2标高
（ ）
±50

前


















左








右








合格率








3长度
（ ）
0~+300

前


















左








右








合格率








4宽度
（ ）
0~+300

前



















左








右








合格率








5边坡
坡度（ ）
设计
左边









右边








施工单位检查结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

立井基岩掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304092□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程

检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3井筒掘进半径
（ ）
30~+150
1









2








3








4








5








6








7








8








合格率








施工单位检查结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
方矩形立井积岩掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304093□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程

检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
2井筒掘进十字线边距离（ ）
30~+150
1









2








3








4








合格率








施工单位检查结
项目专业技术负责： （签字） 年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
巷道（含硐室）基岩掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304094□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3宽度
中线左
（ ）

中线右
（ ）

全宽
（ ）
30~+200


30~+200


30~+250
中线左










中

















中线右









中

















全宽








合格率








4高度
拱高
（ ）
墙高
（ ）
全高
（ ）
30~+200

30~+200

30~+250
拱高
左









中








右








墙高








全高








合格率








5坡度
±1










施工单位检查
结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井硐积岩掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304095□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3宽度
中线左
（ ）

中线右
（ ）

全宽
（ ）
30~+200


30~+200


30~+250
中线左










中

















中线右









中

















全宽








合格率








4高度
拱高
（ ）
墙高
（ ）
全高
（ ）
30~+200

30~+200

30~+250
拱高
左









中








右








墙高








全高








合格率








5坡度
±1










施工单位检查
结
项目专业技术负责： （签字） 年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
立井软岩（破碎带）掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304096□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程

检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3井筒掘进半径（ ）
≥0
1









2








3








4








5








6








7








8








合格率








施工单位检查
结
项目专业技术负责： （签字） 年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

巷道软岩掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304097□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3宽度
中线左
（ ）

中线右
（ ）

全宽
（ ）

≥0


≥0


≥0
中线左










中

















中线右









中

















全宽








合格率








4高度
拱高
（ ）
墙高
（ ）
全高
（ ）

≥0

≥0

≥0
拱高
左









中








右








墙高








全高








合格率








5坡度
±1










施工单位检查
结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

立井壁座基岩掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304098□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程

检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3井筒掘进半径（ ）
≥0
1









2








3








4








5








6








7








8








合格率








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1高度（ ）
0~100










2宽度（ ）
50~+200










施工单位检查
结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

设备基础掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304099□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参合理


2施工时支护应须符合施工组织设计作业规程

般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1长度（ ）
25~+150
左









中








右








2宽度（ ）
25~+150
左
前









中

















右
前








中

















3深度（ ）
0~+150
左
前


















右
前

















施工单位检查结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
水沟（沟槽）掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304100□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参合理


2施工时支护应须符合施工组织设计作业规程

般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1中心位置（ ）
50~+100
值









值








2宽度（ ）
30~+150
值









值








3深度（ ）
30~+150
值









值








施工单位检查结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

立井裸体掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304101□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参数合理


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
2掘进半径
（ ）
提升
0~+150
（ ）

提升
50~+150
（ ）
1









2








3








4








5








6








7








8








合格率








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1周边眼痕率
应60










施工单位检查
结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

祼体巷道掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304102□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3宽度
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
50~+150
50~+150

50~+200
中左










中

















中右









中

















全宽








合格率








4高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）

全高（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
30~+150
30~+150

30~+200
拱高
左









中








右








墙高








全高








合格率








5坡度
±1










般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1周边眼痕率
60










施工单位检查
结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
祼体硐室掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304103□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目准
质量情况
验收
结
1光面爆破必须符合作业规程：图表齐全参数合理


2施工时支护应符合施工组织设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3宽度
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）
机电硐室
0~+150
0~+150
非机电硐室
20~+150
20~+150
中左










中

















中右









中

















合格率








4高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）

机电硐室
0~+150
0~+150
非机电硐室
30~+150
30~+150
拱高
左









中








右








墙高








合格率








5坡度
±1










般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1周边眼痕率
60










施工单位检查
结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
暗井掘进分项工程质量验收记录表
MKJ304104□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1暗井掘进工程应保证口位置符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
2暗井掘进半径
（ ）
提升
50~+250
（ ）

提升
0~200
（ ）
1









2








3








4








5








6








7








8








合格率








施工单位检查
结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
立井整体滑升钢模板分项工程质量验收记录表
MKJ304105□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板设计安装质量必须符合设计作业规程


2组装材质规格等质量必须符合设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3模板半径（ ）
0~+10
1









2








3








4








5








6








7








8








合格率








4提升架两方垂直度
≤5
值









5安装千斤顶辐射梁水度
≤5
值









6模板口半径
±5
值









值








7模板口半径
±5
值









值








8提升架前位置
±5
值









值








9提升架左右位置
≤10
值









10千斤顶中心垂直线
≤5
值









11相邻模板表面整度
≤5
值









12安装千斤顶横梁高差
±10
值









值








13操作盘整度
±20
值









值








14井筒中心线
±5
值









值








施工单位检查结


项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结


监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
立井整体移动式钢模板分项工程质量验收记录表
MKJ304106□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板设计安装质量必须符合设计作业规程


2组装材质规格等质量必须符合设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3模板半径（ ）
10~+40
1









2








3








4








5








6








7








8








合格率








4面岩面距离（ ）
≥50
值









5口垂直度
≤10
值









6接缝宽度
≤3
值









7相邻两模板间高低差
≤5
值









8接茬整度
≤5
值









9井筒中心线（模板中心线井筒中心线偏差）
±5
前端









端








施工单位检查结











项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结











监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
钻井法凿井制砼井壁外组合钢模板分项工程质量验收记录表
MKJ304107□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板设计安装质量必须符合设计作业规程


2组装材质规格等质量必须符合设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3模板半径（ ）
提升
10~+40
（ ）


提升
0~50
（ ）

1









2








3








4








5








6








7








8








合格率








4表面整度
≤3
值









5相邻模板表面高差
≤3
值









6模板底表面整度
≤5
值









7模板顶表面整度
≤5
值









施工单位检查结









项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结









监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

立井组合钢模板分项工程质量验收记录表
MKJ304108□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板设计安装质量必须符合设计作业规程


2组装材质规格等质量必须符合设计作业规程


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3模板半径（ ）
提升
10~+40
（ ）


提升
30~+50
（ ）

1









2








3








4








5








6








7








8








合格率








4垂直度
≤10
值









5接缝宽度
≤3
值









6相邻两模板间高低差
≤10
值









7接茬整度
≤5
值









施工单位检查结









项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结









监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井硐巷道硐室模板分项工程质量验收记录表
MKJ304109□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板设计安装质量必须符合设计作业规程


2组装材质规格等质量必须符合设计作业规程


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1基础深度
30~+100
左









右








2轴线偏差
≤5
前


















3底模表面标高（ ）
±10
值









值








4截面部尺寸（ ）
±10
长









宽








5垂直度（墙高低5m）
≤10
值









6相邻模板表面高差
≤5
值









7表面整度
≤5
值









施工单位检查结












项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结












监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

水沟（沟槽）模板分项工程质量验收记录表
MKJ304110□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板质量必须符合设计作业规程


2组装质量必须符合设计作业规程


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1中心位移
≤30
现场









2面标高（ ）
±20










3 截面尺寸（长宽）
长（ ）宽（ ）
±30
长









宽








4深度（ ）
±30
值









值








施工单位检查结












项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结












监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井台阶模板分项工程质量验收记录表
MKJ304111□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板质量必须符合设计作业规程


2组装质量必须符合设计作业规程


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1中心位移
≤30
现场









2面标高（ ）
±20










4 截面尺寸（长宽）
长（ ）宽（ ）
±20
长









宽








施工单位检查结

















项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结

















监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井台阶模板分项工程质量验收记录表
MKJ304112□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板质量必须符合设计作业规程


2组装质量必须符合设计作业规程


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1中心位移
≤20
现场









2面标高（ ）
0~20










3截面尺寸（长宽）
长（ ）宽（ ）
±20
长









宽








4深度（ ）
0~+50
值









值








施工单位检查结













项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结













监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

预留脚螺栓孔模板分项工程质量验收记录表
MKJ304113□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1模板质量必须符合设计作业规程


2组装质量必须符合设计作业规程


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1中心位移
±10










2预留模板长度（ ）
0~20










垂直度
≤5
值









值








施工单位检查结

















项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结

















监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

类井巷工程钢筋模板分项工程质量验收记录表
MKJ304114□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1钢筋钢筋制成品品种规格性应符合设计作业规程


2立模前应进行钢筋隐蔽工程验收


3钢筋钢筋网片进场时品种规格出厂日期应符合关规定


4 焊条焊剂牌号性应符合设计规范规定


5钢筋加工规格应符合设计求


6 搭接长度直螺纹接头符合设计求满足性求


7钢筋片绑扎质量：缺口松扣≤20连续


8钢筋片焊接质量：漏焊开焊≤4连续


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1受力钢筋间距（ ）
±20
值









值








2受力钢筋排距（ ）
±10
值









值








3箍筋构造筋间距（ ）
±30
值









值








4受力钢筋保护岩厚度（ ）
±10
值









值








施工单位检查结





项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结





监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
混凝土分项工程质量验收记录表
MKJ304115□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
般项目
检验项目
质量情况
验收结
1水泥进场时应检查品种级出厂日期等质量应符合通硅酸盐水泥GB175规定


2混凝土中掺化学外加剂质量应技术应符合混凝土外加剂GB8706混凝土外加剂应技术规范GB50119


3混凝土中掺矿物掺料（外加剂）质量应符合高强高性混凝土矿物外加剂GBT18736规定


4砂石质量应符合混凝土结构工程质量验收规范GB50204普通混凝土砂石质量检验方法标准GJ52场品种规格堆放


5预搅拌混凝土水水质应符合混凝土水标准JGJ63规定


6混凝土配合应符合混凝土配合设计规程JGJ55规定应根强度等级耐久性工作性等求进行配合设计


7首次混凝土配合应具备资格实验室试验性应满足济合理条件达设计求


8混凝土强度应符合设计求强度检验应符合煤矿井巷工程质量验收规范GB50213附录E规定


般项目
1混凝土浇筑应施工技术方案采取养护措施符合规定求


施工单位检查结






项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结






监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

立井（壁座）混凝土支护分项工程质量验收记录表
MKJ304116□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1水泥滑料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3雨冬季冻结井壁施工措施必须符合规范规程关规定


4混凝土强度必须符合设计求规范规定


5防水防渗混凝土必须符合设计求关规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
6净半径（ ）
提升
0~+50
（ ）


提升
±50
（ ）

1









2








3








4








5








6








7








8








合格率








7壁厚（ ）
局部≥50
值









8表面质量
明显裂缝蜂窝孔洞≤2处㎡




















9壁充填
密实空帮










般项目
1接茬
≤30










2表面整度
≤10










3埋件偏移
≤20










4预留巷道底板标高
±50










5梁窝岩间距
±25










6梁窝中心线偏移
±20










施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
巷道（含硐斜井）混凝土支护分项工程质量验收记录表
MKJ304117□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1水泥滑料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


4防水防渗混凝土必须符合设计求关规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
5 净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）
机电硐室
0~+50
0~+50
非机电
30~+50
30~+50

30~+80
中
左










中

















中
右









中

















全宽








合格率








6 高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
全高（ ）
巷道
0~+50
0~+50
般巷道
30~+50
30~+50
30~+80
拱高
左









中








右








墙高








全高








合格率








7壁厚（ ）
局部≥30
值









8表面质量
裂缝蜂窝
孔洞≤2处㎡










9壁厚充填
密实空帮










般项目
1接茬
≤15










2表面整度
≤10
值









3预埋件偏移
≤20
值









4留巷标高
±20










5基础深度
0~+30
左









右








施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
硐室混凝土支护分项工程质量验收记录表
MKJ304118□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1水泥滑料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


4防水防渗混凝土必须符合设计求关规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
7 净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

机电硐室
0~+50
0~+50
非机电
30~+50
30~+50

中
左










中

















中
右









中

















合格率








8 净高
拱左（ ）
拱中（ ）
拱右（ ）
墙高（ ）
机电硐室
均0~+50
非机电
均30~+50
拱高










中

















墙高








合格率








7壁厚（ ）
局部≥30
值









8表面质量
裂缝蜂窝
孔洞≤2处㎡










9壁厚充填
密实空帮










般项目
1接茬
≤15
值









2表面整度
≤10
值









3预埋件偏移
≤20
值









4留巷标高
±20










5基础深度
0~+30
左









右








施工单位检查结




项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结




监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
设备基础混凝土分项工程质量验收记录表
MKJ304119□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1水泥滑料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1横轴线位置（ ）
≤30










2基础表面标高（ ）
0~30










般项目
1面外形尺寸
长（ ）
宽（ ）
±25
长









宽








2表面整度
≤20
值









3预留脚螺栓孔中心位移
±10










4预留脚螺栓孔深度
0~+20










施工单位检查结








项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结








监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

水沟（沟槽）分项工程质量验收记录表
MKJ304120□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1水泥滑料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1位置（ ）
±50










2标高（ ）
±20










3深度（ ）
±30
长









4宽度（ ）
±30
宽









5壁厚（ ）
10
左









右








施工单位检查结












项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收
结












监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

斜井斜巷台阶混凝土分项工程质量验收记录表
MKJ304121□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1水泥滑料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1长度（ ）
±20










2宽度（ ）
±20










3高度（ ）
±10










4标高（ ）
±20










5位置（ ）
±30










施工单位检查结












项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结












监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

固定道床混凝土分项工程质量验收记录表
MKJ304122□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1水泥滑料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1厚度（ ）
±20










2宽度（ ）
±50










3表面标高（ ）
±20










4表面整度
≤10










施工单位检查结















项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结















监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
坪混凝土分项工程质量验收记录表
MKJ304123□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1水泥滑料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计求规范规定


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1标高（ ）
30~+50










2表面整度
≤10










施工单位检查结


















项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结


















监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
立井锚杆支护分项工程质量验收记录表
MKJ304124□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1锚杆杆体配件材质品种规格强度必须符合设计求


2水泥卷树脂卷砂浆锚固材料材质规格配性必须符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3锚杆安装质量
托板基密贴岩面安装牢固松动拧拒≥100Nm










4拉拔力（ ）
≥90










般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1净半径（ ）
提升
0~+150
（ ）

提升
50~+150
（ ）
1









2








3








4








5








6








7








8








2 间距（ ）

排距（ ）
±100
间
距
值









值








排
距
值








值








3孔深（ ）
0~+50
1









2








3








4方
杆体轮廓线夹角
≥75°










5外露长度
露出托板≤50










施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）
年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井硐巷道锚杆支护分项工程质量验收记录表
MKJ304125□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1锚杆杆体配件材质品种规格强度必须符合设计求


2水泥卷树脂卷砂浆锚固材料材质规格配性必须符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3锚杆安装质量
托板基密贴岩面安装牢固松动拧拒≥100Nm










4拉拔力（ ）
≥90
值









般项目
·
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）
全宽（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
50~+150
50~+150
50~+200
中
左










中

















中 右









中

















全宽








2高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
全高（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
50~+150
50~+150
50~+200
拱高
左









中








右








墙高








全高








3 间距（ ）

排高（ ）
±100
间距
值









值








排距
值








值








4孔深（ ）
0~+50










5方
杆体轮廓线夹角≥75°










6外露长度
露出托板≤50










施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）
年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：1 表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2 表黑体字检验项目强制性指标
硐室锚杆支护分项工程质量验收记录表
MKJ304126□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1锚杆杆体配件材质品种规格强度必须符合设计求


2水泥卷树脂卷砂浆锚固材料材质规格配性必须符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3锚杆安装质量
托板基密贴岩面安装牢固松动拧拒≥100Nm










4拉拔力（ ）
≥90
值









般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）
机电硐室
0~+150
0~+150
非机电硐室
50~+150
50~+150
中
左










中

















中 右









中

















2高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
机电硐室
30~+150
30~+15
非机电硐室
30~+150
30~+150
拱高
左









中








右








墙高








4 间距（ ）

排高（ ）
±100
间距
值









值








排距
值








值








4孔深（ ）
0~+50










5方
杆体轮廓线夹角
≥75°










6外露长度
露出托板≤50










施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）
年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：1 表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2 表黑体字检验项目强制性指标
锚杆（联合）支护分项工程质量验收记录表
MKJ304127□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1锚杆杆体配件材质品种规格强度必须符合设计求


2水泥卷树脂卷砂浆锚固材料材质规格配性必须符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3锚杆安装质量
托板基密贴岩面安装牢固松动拧拒≥100Nm










4拉拔力（ ）
≥90










般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1间距（ ）

排高（ ）
±100
间距
值









值








排距
值









值








2孔深（ ）
0~+50










3方
杆体轮廓线夹角
≥75°










4外露长度
露出托板≤50










施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：1 表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2 表黑体字检验项目强制性指标

预应力锚杆锚索支护分项工程质量验收记录表
MKJ304128□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1锚杆杆体配件材质品种规格强度必须符合设计求


2预应力锚杆锚索锚固材料锚固方式必须符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3钻孔方（ ）
钻孔方
设计偏差≤3°










4安装效深度（ ）
根≥95










5预应力（ ）
值≥90










般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1间距（ ）

±100
值









值








2 排高（ ）
±100
值









值








施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：1 表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2 表黑体字检验项目强制性指标

立井喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表
MKJ304129□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1 水泥水骨料外加剂质量应符合施工组织设计求


2配合外加剂掺量应符合关规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3混凝土抗压强度（ ）
应符合设计求










4净半径（ ）
提升
0~+150
（ ）

提升
50~+150
（ ）
1









2








3








4








5








6








7








8








合格率








5喷厚（ ）
≥90
1








2








3








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1表面整度
≤50
值









2基岩深度
≤10










施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

斜井硐巷道喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表
MKJ304130□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1水泥水骨料外加剂质量应符合施工组织设计求


2配合外加剂掺量应符合关规定


检验项目（设计值）
合格标准（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3混凝土强度（ ）
必须符合设计求规范规定











4净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
50~+150
50~+150

50~+200
中
左










中

















中
右









中

















全宽








合格率








5 高度
拱高（ ）
墙高（ ）
拱高（ ）
墙高（ ）

全高（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
50~+150
50~+150
50~+200
拱
高
左








中








右








墙高








全高








合格率








6 喷厚（ ）
≥90
1









2








3








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1表面整度
≤50
值









2基础深度
≤10
左









右








施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）
年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
硐室喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表
MKJ304131□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1水泥水骨料外加剂质量应符合施工组织设计求


2配合外加剂掺量应符合关规定


检验项目（设计值）
合格标准（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3混凝土强度（ ）
必须符合设计求规范规定











4净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）
机电硐室
0~+100
0~+100
非机电硐室
20~+150
20~+150
中
线
左










中

















中
线
右









中

















合格率








5 高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
机电硐室
30~+100
30~+100
非机电硐室
30~+150
30~+150
拱
高
左








中








右








墙高








合格率








6 喷厚（ ）
≥90
1









2








3








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1表面整度
≤50
值









2基础深度
≤10
左









右








施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）
年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
立井金属网塑料网喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表
MKJ304132□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1网材质规格品种压接绑扎等应符合设计求


2 水泥水骨料外加剂质量应符合施工组织设计求


3配合外加剂掺量应符合关规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
4混凝土强度（ ）
必须符合设计求
规范规定










4净半径（ ）
提升
0~+150
（ ）

提升
50~+150
（ ）
1









2








3








4








5








6








7








8








合格率








5喷厚（ ）
≥90
1








2








3








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1表面整度
≤50
值









2基岩深度
≤10










3锚网外保护岩
≥20
值









施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井硐巷道金属网塑料网喷射混凝土
支护分项工程质量验收记录表
MKJ304133□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1网材质规格品种压接绑扎等应符合设计求


2水泥水骨料外加剂质量应符合施工组织设计求


3配合外加剂掺量应符合关规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
4 混凝土强度（ ）
必须符合设计求规范规定











5净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
50~+150
50~+150

50~+200
中
左










中

















中
右









中

















全宽








合格率








6 高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
全高（ ）
巷道
0~+150
0~+150
般巷道
50~+150
50~+150
50~+200
拱
高
左









中








右








墙高








全高








合格率








7 喷厚（ ）
≥90
1









2








3








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1表面整度
≤50
值









2基础深度
≤10
左









右








3锚网外保护岩
≥20
1








2








3








施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）
年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
硐室金属网塑料网喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表
MKJ304134□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目

检验项目
质量情况
验收
结
1网材质规格品种压接绑扎等应符合设计求


2水泥水骨料外加剂质量应符合施工组织设计求


3配合外加剂掺量应符合关规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
4混凝土强度
（ ）
必须符合设计求
规范规定











5净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）
机电硐室
0~+100
0~+100
非机电硐室
20~+150
20~+150
中
左










中

















中
右









中

















合格率








6 高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
机电硐室
30~+100
30~+100
非机电硐室
30~+150
30~+150
拱
高
左









中








右








墙高








合格率








7 喷厚（ ）
≥90
1









2








3








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1表面整度
≤50
值









2基础深度
≤10
左









右








3锚网外保护岩
≥20
1








2








3








施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）
年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
巷道钢架喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表
MKJ304135□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1种支架构件配件材质规格必须符合设计求


2背板填充材料材质规格应符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3巷前倾仰
1°（1米垂线偏差17）
左柱









右柱









4斜巷迎山角（ ）
0~+1°（退山）










5撑（拉）杆垫板位置数量（ ）
≤2处










6 背板位置数量（ ）
＞80










7 柱窝深度（ ）
应设计值30










8 水泥骨料水外加剂质量
符合施工组织设计求










9 配外加剂掺量
应符合设计求










10 混凝土强度（ ）
必须符合设计求










11净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）
巷道
0~+100
0~+100
般巷道
30~+100
30~+100

50~+100
中
左










中

















中
右









中

















全宽








合格率








12高度
拱高（ ）
墙高（ ）
拱高（ ）
墙高（ ）

全高（ ）
巷道
30~+100
30~+100
般巷道
30~+100
30~+100
50~+100
拱高
左









中








右








墙高








全高








合格率









13喷厚（ ）
≥90
1









2








3









般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
(mm)
检查点检查（抽查）记录
合格率




测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8

1表面整度
≤50










2基础深度（ ）
≤10










3锚网外保护岩
≥20










4支架梁水度
巷道≤40
般巷道≤80










5支架扭矩
巷道≤50
般巷道≤80











6间距（ ）
±50
左









右









7立柱斜度（ ）
≤1°
左









右









8棚梁接口离合错位
巷道0
般巷道≤5
前1









前2









施工单位检查结
项目专业技术责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
续表
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
钢筋混凝土弧板支护分项工程质量验收记录表
MKJ304136□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1预制弧板质量符合混凝土结构工程施工质量验收GB50204规定


2壁填充材料质量必须符合设计求


3垫板规格符合设计求应达90达设计求10垫板应影响安全


4弧板砌体壁填充基严实空顶空帮现象


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
5 净宽
中左（ ）
中右（ ）

净高
线（ ）
线（ ）

0~50
0~50

中左









中右








0~50
0~50
线








线








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1接茬（行巷道）
≤8
值









2横接茬（垂直巷道）
≤8
值









施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
立井砌块支护分项工程质量验收记录表
MKJ304137□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1预制混凝土块料石材质强度规格必须符合设计求


2砂浆品种强度必须符合设计标准规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3净半径（ ）
提升
0~50
（ ）

提升
0~±50
（ ）
1









2








3








4








5








6








7








8








合格率








4砌厚（ ）
局部≥50
值









5壁充填应严实空帮空顶


6重瞎干缝选1㎡≤2处


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1表面整度
预制块≤15
毛粗料石≤40
细料石≤20
值









2砌岩整度
预制块细料石≤20
毛粗料石≤50
值









3灰缝宽度
预制块细料石≤20
毛料石≤30
粗料石≤20










4接茬
预制块粗细料石≤10
毛料石≤30










施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
斜井硐巷道砌块支护分项工程质量验收记录表
MKJ304138□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1预制混凝土块料石材质强度规格必须符合设计求


2砂浆品种强度必须符合设计标准规定


检验项目（设计值）
合格标准（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）
巷道
0~+50
0~+50
般巷道
30~+50
30~+50

30~+50
中
左










中

















中
右









中

















全宽








合格率








4 高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
全高（ ）
巷道
30~+50
30~+50
般巷道
30~+50
30~+50
30~+50
拱
高
左








中








右








墙高








合格率








5 砌厚（ ）
局部≥30










6壁充填应严实空帮空顶


7重瞎干缝选1㎡≤2处


8基础深度（ ）
≥50
左









右








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1表面整度
毛粗料石≤40
预制块≤15 细料石≤20
值









2砌岩整度
预制块细料石≤20
毛粗料石≤50
值









3灰缝宽度
预制块细料石≤20
毛料石≤30粗料石≤20
值









4接茬
预制块粗细料石≤10
毛料石≤30
值









施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）
年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
硐室砌块支护分项工程质量验收记录表
MKJ304139□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1预制混凝土块料石材质强度规格必须符合设计求


2砂浆品种强度必须符合设计标准规定


检验项目（设计值）
合格标准（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）
机电硐室
0~+50
0~+50
非机电硐室
20~+50
20~+50
中
左










中

















中
右









中

















合格率









5 高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
机电硐室
30~+50
30~+50
非机电硐室
30~+50
30~+50
拱
高
左








中








右








墙高








合格率








5 砌厚（ ）
局部≥50










6壁充填应严实空帮空顶


7 重瞎干缝选1㎡≤2处


8 基础深度（ ）
≥50
左









右








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1表面整度
毛粗料石≤40
预制块≤15 细料石≤20
值









2砌岩整度
预制块细料石≤20
毛粗料石≤50
值









3灰缝宽度
预制块细料石≤20
毛料石≤30粗料石≤20
值









4接茬
预制块粗细料石≤10
毛料石≤30
值









施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）
年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
砌块水沟（沟槽）支护分项工程质量验收记录表
MKJ304140□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1预制混凝土块料石材质强度规格必须符合设计求


2砂浆品种强度必须符合设计标准规定


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1中心位置（ ）
±50










2面标高（ ）
±20










3宽度（ ）
±30
值









值









4深度（ ）
±30
值









值









5厚度（ ）
粗料石≥30
细料石砼块≥10
值









施工单位检查结

项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收
结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

刚性支架支护分项工程质量验收记录表
MKJ304141□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1种支架配件材质规格质量必须符合设计求


2背板充填材料材质规格必须符合设计求


检验项目（设计值）
合格标准（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3巷前倾仰
±1°



















4倾斜巷道支架迎山角
巷道
倾角
□
5°~10°
□
10°~15°
□
15°~20°
□
20°~25°










支架迎山角
□
1°~
2°
□
2°~
3°
□
3°~
4°
□
4°~
5°










5撑（拉）杆垫板位置数量（ ）
≤2处










6背板位置数量（ ）
≥80










7柱窝深度（ ）
设计值30
左









右








8 净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）
巷道
0~+50
0~+50
般巷道
30~+50
30~+50

30~+50
中左










中

















中右









中

















全宽








合格率








9 高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）
全高（ ）
巷道
0~+50
0~+50
般巷道
30~+50
30~+50
30~+50
拱高
左









中








右








墙高








全高








合格率








般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1支架梁水度
巷道≤40
般巷道≤50
左









右








2支架扭矩
巷道≤50
般巷道≤80
左









右








3间距（ ）
巷道±50
般巷道±50
左









右








4立柱斜度（ ）
巷道≤1°
般巷道≤1°
左









右








5梁柱接口离合错位
巷道≤0
般巷道≤5
左









右








施工单位检查结
项目专业技术负责： （签字）
年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
缩性支架支护分项工程质量验收记录表
MKJ304142□□□
单位工程名称： 部位： 工程量 m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1缩支架附件材质规格质量必须符合设计关标准规定


2背板充填材料材质规格必须符合设计求


检验项目（设计值）
合格标准（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3巷前倾仰
±1°



















4倾斜巷道支架迎山角（ ）
巷道
倾角
□
5°~10°
□
10°~15°
□
15°~20°
□
20°~25°










支架迎山角
□
1°~
2°
□
2°~
3°
□
3°~
4°
□
4°~
5°










5撑（拉）杆垫板位置数量（ ）
≤2处










6背板位置数量（ ）
≥80










7柱窝深度（ ）
≥30
左









右








8净宽
中左（ ）
中右（ ）

中左（ ）
中右（ ）

全宽（ ）
巷道
0~+100
0~+100
般巷道
30~+100
30~+100

50~+100
中左










中

















中右









中

















全宽








合格率








9高度
拱高（ ）
墙高（ ）

拱高（ ）
墙高（ ）

全高（ ）
巷道
30~+100
30~+100
般巷道
30~+100
30~+100

30~+100
拱高
左









中








右








墙高








全高








合格率








施工单位检查结
项目专业技术负责： （签字）
年 月 日
验收结

监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
冻结钻孔分项工程质量验收记录表
MKJ304143□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1冻结辅助冻结防片帮冻结接箍底锥焊条品种材质应符合冻结设计求


2冻结辅助冻结防片帮冻结直径壁厚应符合冻结设计求


3冻结辅助冻结防片帮冻结压力试漏应符合冻结设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
4冻结孔偏斜率终孔间距
偏斜率
积岩
3‰










风化基岩
5‰









终孔
间距
积岩
≤3m









风化基岩
≤5m









5冻结供液深度设计


6水位观测孔位置深度结构符合设计求规范规定正常报道水位变化情况


7钻孔泥浆性必须符合冻结施工组织设计求


施工
单位
检查
结
项目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收
结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
冻结制冷分项工程质量验收记录表
MKJ304144□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m










控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1冻结站制冷系统冷水系统盐水系统设备型号规格数量安装质量应符合冻结设计求


2冻结站制冷系统面盐水系统压力试漏应符合关规定求


3冻结器盐水干盐水流量温度检测装置安装质量应符合冻结施工组织设计求


4冻结壁形成期盐水温度应高设计值2℃盐水流量应符合施工组织设计求


5冻结壁交圈时间应符合冻结施工组织设计求延迟应超10d


6冻结壁效厚度均温度应满足井筒冻结段安全连续施工求


7冻结安全工作状况应满足井筒冻结段安全连续施工求


8冻结站冷水系统补水源位置水量路储水池排水沟安全施工质量应满足冻结施工组织设计求


9冻结站制冷系统低温设备路面盐水路保温质量应符合冻结施工组织设计求


般项目
1冻结充填质量应符合冻结设计求


施工单位检查结


项目专业技术负责： （签字）

年 月 日

验收
结


监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数


井筒钻进分项工程质量验收记录表
MKJ304145□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m











控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1钻井时锁口工程质量应符合施工组织设计求


2钻进测井质量应符合施工组织设计关规程规定


3钻井泥浆质量应符合设计求



检验项目
（设计值）

合格标准

检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
4级钻头钻进终深度
超前
（ ）




设计值200mm










扩
（ ）










二扩
（ ）










三扩
（ ）










5钻进成孔偏斜率
深度＜300m
允许偏差值
240










深度＞300m
允许偏差率
080










施工
单位
检查
结





项目专业技术负责：（签字）
年 月 日
验收
结



监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
井筒钻进分项工程质量验收记录表
MKJ304146□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m













控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1预知井壁质量应符合钻井井壁设计现行国家标准混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204规定


2水泥钢筋钢板等原材料进场应品种规格质量进行检查水泥出厂超3月进行复检


3混凝土配合应现行行业标准普通混凝土配合设计规程JGJ55关规定执行


4混凝土强度等级必须符合设计求节井壁必须留置组标准养护试样


5混凝土中粗细骨科质量应符合现行行业标准普通混凝土沙石质量检验方法标准JGJ52规定水质应符合现行行业标准混凝土水标准JGJ63规定


6首次混凝土配合应进行检查性应满足设计配合求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8

7
预制
井壁
厚度
0～20










半径











外径











法兰盘行度
0～10










节高











施工
单位
检查
结
项目专业技术负责：
（签字）

年 月 日
验收
结
监理工程师
（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：1 表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2 表黑体字检验项目强制性标准

井壁漂浮沉分项工程质量验收记录表

MKJ304147□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1预制井壁连接预埋件质量应符合设计求


2预制井壁法兰盘链接间隙40mm外两侧应垫实焊牢焊缝饱满沙眼裂纹


3预制井壁钢板法兰盘防腐质量应符合设计求


4成井效圆直径设计值


5成井深度设计深度


检验项目
（设计值）
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
6
成井偏斜
深度<300mm
120mm











深度>300mm
提升井
04‰









非提升井
06‰









施工单位检查结



项目专业负责： （签字）

年 月 日
验收结



监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应该填测点原始数
固井分项工程质量验收记录表
MKJ304148□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1壁注浆材料质量配合必须符合设计求


2钻井段井壁总漏水量应05m3h水中带泥沙集中出水


3 壁注浆质量检查规定：
1) 检查孔单孔出浆量必须01m3出水量必须05m3h
2) 历24h严禁继续增加水中严禁带沙


4壁注浆规格间距安装质量必须符合设计求规范规定


5 壁注浆充填量检查规定：
1) 锅底井底车场连接处30n充填段注浆充填量严禁少测算量90
2) 充填段注浆充填量严禁少测算量80


施工单位检查结
项目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：1 表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2 表黑体字检验项目强制性标准

面预注浆分项工程质量验收记录表
MKJ304149□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1注浆材料外加剂质量符合设计求工程防水技术规范GB50108规定


2浆液配浓度必须符合施工组织设计求


3 注浆段结束标准：
达终压终量达200~250Lmin注粘土水泥浆液继续注入时间≥20min
达终压终量达50~60Lmin注水泥浆液继续注入时间≥20min
注入量达100~120Lmin注浆压力达终压时注水泥—水玻璃继续注入时间≥10min


4注浆结束井筒掘进漏水量应≤6m3h



般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1钻孔开孔间距（ ）
±100mm










2钻孔偏斜率（）
≤05










3钻孔深度（ ）
≥100mm










4钻孔取芯率（）
0~25










5成孔间距（mm）
符合设计求










施工单位检查结
项目专业技术责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

工作面预注浆分项工程质量验收记录表
MKJ304150□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1注浆材料外加剂质量符合设计求工程防水技术规范GB50108规定


2浆液配浓度必须符合设计求


3工作面预注浆结束标准应：注浆孔注浆压力达设计终压注入量应40Lmin


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
4注浆段漏水量
≤5m³h










5止浆垫（岩帽）厚度（ ）强度（ ）
符合设计求清水实验达设计终压
厚度









强度









6孔口结构埋设质量
结构符合设计求埋设牢固实验压力＞12倍终压跑浆现象










般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1钻孔开孔间距（ ）
±100mm










2钻孔开孔角度
1°










3钻孔深度（ ）
±100mm










施工
单位
检查
结
项目专业技术负责： （签字）

年 月 日
验收
结
监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

壁壁间注浆分项工程质量验收记录表
MKJ304151□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1注浆材料外加剂质量符合设计求工程防水技术规范GB50108规定


2浆液配浓度必须符合设计求


3全井筒硐室注浆段漏水量
全
井筒漏水量
序号
项目
总漏水量（m3h）


(1)
普通法全井筒
井筒深度≤600m
≤60

05m3h
集中出水孔


井筒深度＞600m
≤100
(2)
钻井法施工井筒段
≤05
集中出水孔含沙水孔
(3)
冻结法施工井筒段
≤400m
≤05
＞400m百米漏水增加量≤05m3h
≤05

硐室注浆段漏水量
序号
等级
硐室名称
硐室防水质量标准


(1)
级
计算机房集中控制盒电视调度室爆炸材料库变电
允许渗水支护结构表面湿渍


(2)
二级
排水泵房绞车房运输机机头硐室采区变电消防器材硐室
允许滴水支护结构表面少量偶见湿渍水珠


(3)
三级
破碎机硐室机车修理硐室装置硐室井底煤仓
少量漏水点线流昼夜总漏水量01m3


(4)
四级
硐室
漏水点线流昼夜总漏水量02m3


施工单位检查结
项目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
水泥砂浆防水岩分项工程质量验收记录表

MKJ304152□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1防水砂浆材料外加剂质量配应符合设计求关规定


2水泥砂浆防水岩岩间应结合牢固应空鼓现象


3防水岩表应密实整残裂纹起砂麻面等缺陷阴阳角处应做成圆弧形


4防水岩均厚度应符合设计求厚度允许偏差应±15



施工单位检查结











项目专业负责： （签字）

年 月 日
验收结











监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应该填测点原始数

卷材防水层分项工程质量验收记录表
MKJ304153□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1卷材胶结材料性符合设计求标准规定


2卷材防水层岩数铺设搭接方式符合设计求标准规定


3卷材防水层基岩应牢固基面应洁净整空鼓松动起砂脱皮现象基岩阴阳角处应做成圆弧形


4卷材防水层铺贴搭接方法应符合设计求岩间黏（焊）结应牢固密封应严密皱折翘边鼓泡等缺陷接缝应封严损伤


5卷材防水层搭接宽度应符合设计求允许偏差10mm


施工单位检查结











项目专业负责： （签字）

年 月 日
验收
结











监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应该填测点原始数



种门墙基槽分项工程质量验收记录表
MKJ304154□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1井种风门防火门防爆门防水闸门排泥仓密闭门种密闭墙基槽四周必须挖实底硬顶实帮成形应规整


般项目

检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1 基槽
宽度（ ）
高度（ ）
0~200

宽
度

1









2








3








4








高
度
1








2








3








4








2 基槽
厚度（ ）
0~200





































施工单位检查结
项目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

混凝土墙体分项工程质量验收记录表

MKJ304155□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收结
1水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计算搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计规程关规定


4防水防渗混凝土必须符合设计求规范求


5混凝土浇灌质量连续浇灌实施工缝裂缝蜂窝孔洞四周浇灌密实注浆


6墙体材料强度规格应符合关规定


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1墙体接茬
≤15
左端
值









右端
值








2表面整度
≤10
值








施工单位检查结





项目专业负责： （签字）

年 月 日
验收结





监理工程师（建设单位代表）： （签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应该填测点原始数

砌块墙体分项工程质量验收记录表
MKJ304156□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1砌块墙体材质强度规格应符合相关求


2砂浆品种强度必须符合设计标准规定


3注浆材料外加剂质量符号设计求工程防水技术规范GB50108


4壁充填应饱满密实空顶空帮现象


5重瞎干缝选1m2≤2处


般项目
检验项目
（设计值）
合格标准（mm）
检查点检查（抽查）记录

合
格
率
□毛料石
□粗料石
□细料石
□混凝土块
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1表面整度
≤40
≤40
≤20
≤15
值









2砌岩水度
≤50
≤50
≤20
≤20
值









3灰缝宽度
≤30
≤20
≤15
≤15
值









4接茬
≤30
≤10
≤10
≤10
值









施工单位检查结
项目专业技术责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数



门门框安装分项工程质量验收记录表
MKJ304157□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m


控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1种门门框材质规格质量必须符合设计求


2风门控制系统安装操作灵活开闭时适度


3通墙体道电缆安设质量堵头封堵严密漏水


4防水闸门竣工验收必须设计求进行新掘巷道防水闸门必须进行注水耐压实验注水压力严禁低设计压力



般项目

检验项目

质量情况
合格率
1种门门框安装质量密贴牢固开闭灵活关闭微风感≤2处水闸门漏风


施工单位检查结
项目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2表黑体字检验项目强制性标准




混凝土砂浆坪分项工程质量验收记录表
MKJ304158□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3砂浆品种强度应符合设计求规范规定


4混凝土强度应符合设计求规范规定


5防水防渗混凝土


6坪厚度必须符合设计求规范规定


般项目

检验项目
（设计值）
合格标准（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1标高（ ）
30~+50










2表面整度
≤10

值










施工单位检查结
项目专业技术责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

木质板分项工程质量验收记录表
MKJ304157□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1木质板材质规格质量符合设计求


2板板面木格栅垫木防腐符合设计求


3木格栅安设牢固直间距稳固方法符合设计求


4板板面铺设质量明显空鼓表面基整铺钉牢固钉头外露



5板板条接缝质量严密接头位置错开


般项目

检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8

1表面整度
0~3
值









2板面标高（ ）
±10










施工单位检查结
项目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数



砌块台阶分项工程质量验收记录表
MKJ304160□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1砌块材质规格强度符合设计求


2砂浆品种强度必须符合设计标准规定


3台阶砌筑质量砌实底黏结牢固


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1长度（ ）
±20
值









值









2宽度（ ）
±20
值









值









3高度（ ）
±10
值









值









4标高（ ）
±20










5位置（ ）
±30










6台阶面整度
10
值









7压茬（ ）
±20
值









值









施工
单位
检查
结
项目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收
结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

混凝土台阶分项工程质量验收记录表
MKJ304161□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土（砂浆）强度必须符合设计求规范规定


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点
部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1长度（ ）
±20
值









值









2宽度（ ）
±20
值









值









3高度（ ）
±10
值









值









4标高（ ）
±20










5位置（ ）
±30










施工
单位
检查
结
项目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收
结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

喷刷浆分项工程质量验收记录表
MKJ304162□□□
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1灰浆原材料配合符合设计求规范规定


2喷刷质量明显掉粉起皮漏喷现象


检验项目
质量情况
验收
结
般项目
1表面质量透底流坠等缺陷1m2≤2处


施工单位检查结
项目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
单位工程名称： 部位： 工程量： m
注：1 表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数


铺轨基底分项工程质量验收记录表
MKJ304163□□□
控项目
检验项目
质量情况
验收
结
1道床基底砟道床轨枕槽密实淤泥杂物


2基底凹凸凹1m2≤100凸


3砟道床轨枕槽深度≥枕厚12


般项目

检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1基底标高（ ）
±50










2枕槽间距（ ）
符合设计求
±100










施工单位检查结
项目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
单位工程名称： 部位： 工程量： m

注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

混凝土固定道床分项工程质量验收记录表
MKJ304164□□□

控
项
目
检验项目
质量情况
验收
结
1水泥骨料水外加剂质量必须符合设计规程关规定


2配计量搅拌养护质量必须符合设计规程关规定


3混凝土强度必须符合设计规定


4道床表面质量整洁明显脱皮麻面










般项目

检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1道床中心位置
线路0~50
般线路0~100










2标高（1000mm)
±50










3厚度
±20










4宽度
±50










5表面整度
≤10
值









6预留孔洞
符合设计求



施工单位检查结
项目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
单位工程名称： 部位： 工程量： m


注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

混凝土固定道床分项工程质量验收记录表
MKJ304165□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m

控
项
目
检验项目
质量情况
验收
结
1道材料品种材质粒度强度须符合设计求



检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
2道床宽（1200mm)
0~50











3厚度210mm)
0~50










般项目

检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）











1表面标高（1000mm)
±50










施工单位检查结
项目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数


轨枕岔枕分项工程质量验收记录表
MKJ304166□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m

控
项
目
检验项目
质量情况
验收
结
1工作轨枕岔枕材质规格强度必须符合设计求搞定


2木轨枕钢轨枕防腐符合设计规定


3轨枕岔枕埋入道深度应枕厚12~13枕底道厚度100mm


4木轨枕加垫板预钻孔砼轨枕钢轨枕加胶垫


5类型材质轨枕混轨枕分界处钢轨接头接头前应铺设少5根类轨枕





般项目

检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1轨枕间距（700mm)
运线岔枕±50
般运输线路±100










2中心位置（1400mm)
±50










施工单位检查结
项目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收结
监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2表黑体字检验项目强制性标准
轨道分项工程质量验收记录表
MKJ304167□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m

控
项
目




检验项目
质量情况
验收
结
1钢轨规格型号质量必须符合设计求≥30kgm钢轨必须逐根调直整严禁线路铺设型号钢轨线路垂直磨耗限度符合表1741规定


2连接件扣件规格型号轨型相符数量齐全质量完轨 型相接时应采渡轨接轨


3架线回流线轨道非回流线轨道连接处绝缘必须符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
4轨距（600mm)
运输线路3~5般运输线路4~+6曲线轨距加宽值符合表1744规定
左端









右端









5两轨面（曲线架高）高低差
运输线路直线0~5曲线2~+5般运输线路直线0~6曲线2~+5曲线外轨加高值符合表1745规定
左端









右端









6轨道接头高低差错距
0~2焊接裂纹



















7轨道接头轨缝宽度
0~5焊接裂纹










8两轨接头应悬接
直线接相错距0~60曲线错接相错距轨长13~14










9扣件钉连质量
道钉螺栓压板俯仰歪斜浮离量：线路0~2般线路0~3固定器连接：轨枕底座卡簧轨型配套轨底面底座密合间隙≤1卡簧全部插入止退槽










10道道床捣固质量
轨枕两端轨底道密实道岔钢轨接头空吊板余部位连续空吊板：线路≤10般线路≤15










检验项目

检查点检查（抽查）记录
合


（设计值）
合格标准


格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8

11甩车场铺设质量
铺设位置偏差0~300
位置









直线曲线衔接圆滑高低道高差偏差±50mm
道高差









12吊桥式甩车场吊梁尖轨铺设质量
吊车梁结构强度符合设计求吊桥尖轨尖端斜巷轨面密贴间距0~1



13缝轨道焊接质量
两轨始终端相错量均0~40焊接边轨枕边距离>70焊接裂纹外形直矢量0~1



般项目
检验项目
（设计值）

合格标准

检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1中心位置（1400mm)
±30










2双轨中心间距（600mm)
直线：0~20
曲线：±20










3坡度
±1‰










4轨面标高（450mm)
线路≤±30
般线路≤±50










5轨面前高低
线路：目视10米弦正矢值≤10般线路：目视10米弦正矢值≤15



6方
符合表17414中规定



7轨缝
直线：≤5
曲线：≤8










施工单位检查结
目专业技术负责：（签字）

年 月 日
验收结





监理工程师（建设单位代表）：（签字）

年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数
2表黑体字检验项目强制性标准


道岔分项工程质量验收记录
MKJ304168□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m

控
项
目




检验项目
质量情况
验收
结
1道岔规格类型曲线半径必须符合设计求相关加工标准


2道岔线路轨型应相时轨型≥线路轨型前应铺根>1米型引轨采渡轨接轨


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8



3轨距（600mm)



2~+5
尖轨前端









尖轨根部








尖轨根部








曲轨中部








道岔部








道岔部








合格率










4两轨面高低差


0~5
尖轨前端









尖轨根部








曲轨中部








道岔部








合格率








5接头高低差错距
0~2
高低差









错距









6尖轨质量
尖端基轨间隙0~2顶面低基轨面2
间隙









低基面








7护轨质量应零件齐全安设牢固
尖轨尖端护轨工作边中点相（垂直）偏差0~2













8扣件钉连质量
道钉螺栓压板轨型配套俯仰歪斜浮离量：0~2



9转撤器位置
0~10零件齐全连接牢固动作



10转盘基础质量
加载晃动转动轻便定位容易轨面间互错0~5轨面间接缝0~8



施工单位检查结
目专业技术负责：（签字）

年 月 日




验收
结









监理工程师（建设单位代表）：（签字）
年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

轨距杆防爬器分项工程质量验收记录
MKJ304169□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m

控
项
目




检验项目
质量情况
验收
结
1轨距杆防爬器构件规格型号强度结构必须符合设计求相关加工标准


2安设质量应零件齐全安装牢固松动


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8

3安设间距（6000mm)

0~200










施工单位检查结
目专业技术负责：（签字）

年 月 日




验收
结









监理工程师（建设单位代表）：（签字）
年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

防滑移设施分项工程质量验收记录
MKJ304170□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m

控
项
目




检验项目
质量情况
验收
结
1防滑移设施构件规格型号强度结构必须符合设计求相关加工标准


2安设质量数量应符合设计求


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8

3安设位置

0~500










施工单位检查结
目专业技术负责：（签字）

年 月 日




验收
结









监理工程师（建设单位代表）：（签字）
年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数


托辊托绳轮分项工程质量验收记录
MKJ304171□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m

控
项
目




检验项目
质量情况
验收
结
1托辊托绳轮构件规格型号强度结构必须符合设计求


2安设质量应整牢固转动灵活


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8

3 安设中心位置
（1400mm）

0~30










4 安设高低位置
（350mm）
0~30










5安设间距
轨枕间距










施工单位检查结
目专业技术负责：（签字）

年 月 日




验收
结









监理工程师（建设单位代表）：（签字）
年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

栅栏安全标志桩（线）分项工程质量验收记录
MKJ304172□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m

控
项
目




检验项目
质量情况
验收
结
1栅栏安全标志构件规格型号强度结构必须符合设计求


2安设质量应标志明显醒目牢固栅栏紧固


检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合
格
率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3 轨道距离
（800mm）
≥50










施工单位检查结
目专业技术负责：（签字）

年 月 日




验收
结









监理工程师（建设单位代表）：（签字）
年 月 日
注：1表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数

分部（子分部）工程质量验收记录表
MKJ304173□□□
单位工程名称： 部位： 工程量： m
序号
分项工程名称
项数
施工单位检查结果
验收核查意见
1




2




3




4




5




6




7




8




施工单位检查结
项目理： （签字）
年 月 日
综合核定结
总监理工程师（建设单位代表）： （签字）
年 月 日
注：表中检查点检查（抽查）记录栏应填测点检测原始数




4竣工图


（附注）










工程名称：

施工单位：




注：施工图法装订成册时应规定折叠放入图纸袋图纸袋封面贴图纸目录


竣工图资料目录
单位工程名称：
序号
图纸编号
图纸名称
份数页数
工程部位
1




2




3




4




5




6




7




8




9




10




11




12




13




14




15






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