• 1. 糖尿病酮症酸中毒 与 糖尿病非酮症高渗性昏迷
    • 2. 概念糖尿病酮症酸中毒(DKA) 体内胰岛素缺乏,胰岛素拮抗激素增加,使糖和脂肪代谢严重紊乱, 高血糖,高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征.是糖尿病的急性并发症. ß-羟丁酸 丙酮 乙酰乙酸统称酮体.
    • 3. 发病机制与病理生理 胰岛素 升糖激素 血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸丙酮、 乙酰乙酸 β羟丁酸pH正常:酮症 pH<7.35:酮症 酸中毒血浆渗透压 渗透性利尿严重脱水,电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭 中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷血磷2,3-二磷酸甘油携氧系统功能异常恶心、呕吐
    • 4. 诱因及临床表现发病前常有诱因,如感染,胰岛素治疗患者突然中止治疗或不恰当减量,饮食不当,胰岛素拮抗性药物如糖皮质激素的应用, 应激情况, 如外伤、手术、心脑血管病变等. 患者烦渴多尿,极度乏力,食欲不振,恶心、呕吐,有腹痛但无固定压痛、腰痛、头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深大可有烂苹果味.后期尿少,皮肤干燥,血压下降, 神志恍惚,终至昏迷.
    • 5. 实验室检查高血糖:血糖多在16—33. 4毫摩尔/升,若大于33.4毫摩尔/升,要警惕高渗性昏迷。 尿糖强阳性。 酮体:血酮定性强阳性,定量多大于5毫摩尔/升;尿酮体呈阳性。
    • 6. 实验室检查酸中毒:临床上血PH值≤7. 1或CO2CP<10毫摩尔/升时为重度酸中毒,血PH值 7. 1-7. 2或CO2CP 10-15毫摩尔/升,为中度酸中毒,血PH值>7. 2 或 CO2CP15-20毫摩尔/升,为轻度酸中毒。 电解质改变:血钠、血钾可高,可低,可正常,血氯,血磷,血镁可降低。 其他:血浆白细胞可增多,血肌肝,尿素氮可轻度升高。
    • 7. 诊断标准 DKA的诊断并不困难,对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者,立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或CO2结合力降低者,无论既往有无糖尿病史即可诊断。
    • 8. DKA分级轻度 仅有酮症,无酸中毒,即糖尿病酮症。 中度 有酮症,有轻度酸中毒,即糖尿病酮症酸中毒。 重度 酸中毒伴有意识障碍,即糖尿病酮症酸中毒昏迷。 或虽无意识障碍,但co2CP<10mmol/L
    • 9. 与其它酮症酸中毒鉴别 饥饿性酮症:热量摄入不足,体内脂肪大量分解所造成。 酒精性酮症:大量饮酒而碳水化合物摄入过少,出现难治性呕吐时。此时尿酮体(-)或弱(+)不能正确反映酮血症的程度。 此两种酮症酸中毒病情较轻,无糖尿病史,经补GS或GNS后酮症酸中毒较易纠正。 与其它“阴离子”酸中毒鉴别 “阴离子”酸中毒除见于:DKA、酗酒、饥饿外,还见于乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭; 其他:药物中毒:甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸。
    • 10. 治疗目的降低血糖,消除酮体;恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用,以抑制脂肪酸过度的释放;纠正水与电解质酸碱平衡失调,恢复受累器官的功能状态。 治疗原则:立即补充胰岛素;补液,恢复细胞内、外液容量;补钾;纠正酸中毒;消除诱因;治疗并发症。
    • 11. 治疗目前主张小剂量胰岛素疗法,以每小时0. 1单位/kg 静脉滴注,一般使血糖每小时约降低3.6-6. 1毫摩尔/升。开始应1-2小时检测一次血糖,当血糖降至13.9毫摩尔/升以下,可改用5%葡萄糖输注,按3-6克葡萄糖加入1个单位的胰岛素,使病人血糖维持在11毫摩尔/升左右。一直到酮体转阴,尿糖检查(+)时,可以过渡到平日治疗。
    • 12. 治疗小剂量胰岛素疗法的优点是,输注胰岛素0. 1单位/公斤/小时,血中浓度可达120微单位/ml。该浓度可对酮体生成发挥最大的抑制效应,并能有效地降低血糖,可避免大剂量胰岛素治疗造成的低血糖反应和低血钾。 若治疗2小时后血糖无肯定下降,考虑患者存在胰岛素抵抗,剂量可加倍使用.
    • 13. 治疗补液总量一般按病人体重的8%-10%计算,约4000-6000ml/日,应视脱水程度而定。补液速度先快后慢,根据年龄、心肾功能,而调整滴速。一般在第1小时补液500-1000ml,第2-4小时补液1000ml,第5-9小时补液1000ml争取12小时内输入4000ml左右。开始选用生理盐水或林格氏液。待血糖降至14毫摩尔/升以下,可改用5%葡萄液500ml加入4-8单位胰岛素。
    • 14. 治疗目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮酸生成过多,通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生,促进酮体的氧化,且酮体氧化后可产生碳酸氢盐,DKA时的酸中毒自然会被纠正。 一般不予纠酸,但当血pH降至7. 1或 HCO3降至5.0毫摩尔/升以下,应予碳酸氢钠纠酸.
    • 15. 补碱指征血pH<7.0; 纠酮治疗后2小时血pH<7.1; CO2CP< 10 mmol/L或碳酸氢根降至5mmol/L ; 呼吸抑制; 严重高血钾(>6.5mmol/L); 对输液无反应的低血压; 治疗后期发生严重的高氯性酸中毒; 乳酸性酸中毒。 补碱量:一般使用碳酸氢钠,不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠,因有增加乳酸性酸中毒的可能。先给碳酸氢钠50mmol,相当于5%NaHCO3 84ml,用注射用水稀释成 1.25%溶液,静脉滴注。pH>7.2或HCO3 >15mmol/L后,即可停止补碱
    • 16. 补钾DKA时失钾严重,总量可缺少300~1000mmol/L。即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常,但此时由于酸中毒总体钾已降低,患者常在纠酮治疗1~4小时后发生低钾。 补钾时机:如开始血钾在正常范围(4.5~5.5mmol/L),可暂不补钾,但需严密监测,一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。 尿量少于30ml/h不补; 血钾高于 5.5mmol/L不补。 补钾量:补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g氯化钾/h)。第1日内可补氯化钾4.5~ 9g。补钾2~ 6 小时后必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者,必须有心电图监护。待病情好转,血钾正常,已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢,补钾需进行5~7天才能纠正钾代谢紊乱。
    • 17. 治疗见尿补钾. 血钾恢复正常后,仍应酌情补钾1周左右。
    • 18. 糖尿病酮症酸中毒补液补液量液体 种类无心 衰老年人 心衰患 者补液 量酌情第 1个 2h 1-2L第 3-6h 1-2L第 1个24h 4-5L 或6-8L一 般 0.9% NaCl血 Na²> 150 mmol/L 0.45% NaCl血糖 < 13.9 mmol/L 5%GS 或 10%GS小剂量 胰島素 (0.1u/kg.h) (成人5-7u/h)纠正 水电 解质 紊乱血K<3.5mmol/L 补KCL 40mmol纠正酸 中毒PH>7.0 不需 补碱PH<7.0 需 补碱对症支持治疗: 如抗休克、 抗感染、 纠正心衰、 心律失常、 减轻脑水肿、 氧疗3.5mmol/L<血K<5.5mmol/L 补KCI 20mmol血K>5.5mmol/L 不需补钾
    • 19. 治愈标准: 症状消失,失水纠正,神志、血压正常。 血酮正常,尿酮阴性。 碳酸氢盐、血pH正常。 血电解质正常。
    • 20. 并发症的治疗对于顽固、严重的DKA应注意除外心梗的可能。 DKA时约70%的患者血淀粉酶增高,其中48%为胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高应注意胰腺炎的存在,此多为亚临床型,可能由于高渗透压和低灌注对胰腺造成的损害。 DKA治疗中可能发生低氧血症或肺水肿,甚至呼吸窘迫综合症。 当合并严重休克时,需考虑其他因素,如出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等。
    • 21. 概念高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称为高渗透性昏迷)是糖尿病严重的急性合并症,是因高血糖引起血浆高渗透压,严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征.特点是血糖极高而没有明显的酮症酸中毒.本病大多发生于老年患者,好发年龄为50-70岁,约2/3的病人发病前不知有糖尿病史,或有糖尿病史者糖尿病症状也较轻.
    • 22. 诱因一般均有明显诱发因素 感染,高热,严重烧伤,手术,外伤,脑血管意外是最常见的诱因. 导致血容量减少的疾病或用药,如腹泻,呕吐,利尿剂,甘露醇.
    • 23. 临床表现前驱期表现为口渴,多尿和倦怠无力,反应迟钝,表情淡漠,如得不到及时治疗,会出现严重脱水表现,皮肤干燥,唇肤干裂,血压下降,心跳加速,休克.神经系统表现有不同程度意识障碍,昏迷,可有一过性偏瘫,癫痫发作.
    • 24. 实验室检查血糖多在33. 3-66. 6毫摩尔/升(600-1200mg). 血酮体阴性. 血钠>145毫摩尔/升. 血浆渗透压升高。. 尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性.
    • 25. 诊断血浆渗透压≥350mmol/L 或有效渗透压>320mmol/L (有效渗透压不包括尿素氮部分)。 按公式计算: 血浆渗透压=2(钠+钾) +血糖+尿素氮 正常范围:280~300mmol/L。
    • 26. 治疗原则1.补足血容量,纠正休克和高渗状态。 2.补充胰岛素。 3.纠正水电解质代谢紊乱。 4.消除诱因,积极治疗并发症。
    • 27. 治疗原则最重要的就是补液. 低渗溶液虽能迅速降低血浆渗透压,但血浆渗透压下降过快可能诱发脑水肿,并有可能出现溶血反应,故主张先输等渗氯化钠溶液,即生现盐水1000-2000ml,以后可根据血钠和血浆渗透压测定结果再作决定。 如治疗前已出现休克,宜首先输生理盐水和胶体溶液,尽快纠正休克。
    • 28. 治疗在输注生理盐水后,血浆渗透压>350毫当量/升,血钠>155毫摩尔/升,可考虑输注0 .45%氯化钠低渗溶液,不宜过多过快,间断使用,总量不超过1000ml。当血浆渗透压降至330毫当量/升时,再改输等渗溶液。 补液速度应先快后慢,头4小时补液量约占失水量的1/3,一般要求头2小时输1000-2000ml,头12小时输总量的1/2加上当日尿量,其余在24小时内输入。
    • 29. 治疗胃肠道补液也是重要的治疗手段. 本病多发生于老年人,发病前往往有多脏器功能不全。大量快速静脉补液有引起心衰的危险性,生理盐水补充过度又将加重高渗,引起高氯性酸中毒,大量补充低渗液,会引起脑水肿和溶血。因此可通过胃管注入温白开水补液,每次200-250ml,4小时后酌情延长注入时间或减量,胃管补液量可占全日补液量1/3-2/5。
    • 30. 治疗胰岛素的用法基本同糖尿病酮症酸中毒,即小剂量胰岛素疗法,所需胰岛素比糖尿病酮症酸中毒(DKA)小。高血糖是维护病人血容量的重要因素,如血糖迅速降低而液体补充不足,将导致血容量和血压进一步下降。降糖速度太快又可使血管内渗透压下降过快,形成脑水肿。
    • 31. 治疗补钾:与糖尿病酮症酸中毒相同。
    • 32. 治疗治疗诱因及并发症: A.控制感染:感染是最常见的诱因,也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗,一般需要2 种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。 B.维持重要脏器功能:合并心力衰竭者应控制输液量和速度,避免引起低血钾和高血钾,应随访血钾和心电图。应保持血糖下降速度,以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测,仔细调整代谢紊乱。对症处理,加强支持疗法,以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗,以防血栓形成。