姓名
出生年月
家庭住址
户籍
配偶姓名
出生年月
婚育状况
胎生育时间
否合法生育
二胎生育时间
否合法生育
未孩出生时间
男
女
单位证明材料
单位员 年 月 日 年 月 日
(方)民办代课老师民办代课
教师期间违返计划生育政策
单位负责(签字):
单位名称:(公章)
年 月 日
镇包村指导员审核结果
年 月 日 年 月 日 (方)民办代课
老师
民办代课教师期间违返计划生育政策情况属实
包村指导员签字:
年 月 日
镇分领导审核结果
分领导签字:
镇计生办(公章)
年 月 日
注:女方年龄49周岁员附计划生育理基础信息卡
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