**县妇幼保健院
创建健康优质服务示范工程查汇报
**县总面积152万方公里辖8镇65国营农牧场4街道办事处总口475万县类医疗卫生机构286中：疾病预防控制中心1妇幼保健院1卫生监督1家县直公立医院3家乡镇卫生院14私立医院9家驻军部队医院1体诊13家县事妇幼保健员306中乡（镇）妇幼专干52社区公卫生员31村保健员223妇幼保健院核定编制34实编员34中学科学历5专学历12中专学历15妇幼保健院现已成县医疗保健健康教育母婴保健技术服务指导中心爱婴医院肩负着占全县口三分二妇女童医疗保健重全县医疗单位妇幼保健技术培训业务指导基层医院转诊务
进步推进院标准化规范化制度化科学化理进程提升专业技术水塑造窗口形象增强服务功通1年努力医院理水业务技术医疗保健服务质量培训宣教勤保障医院设备基础设施建设等新台阶
根**维吾尔治区妇幼卫生工作绩效考核标准（试行）2014年10月25日院机构理保健质量理医疗质量理医疗安全医疗保健服务工作绩效等六方面进行考核查查评分9805分项指标基达创建健康优质服务示范工程标准现院查情况报告：
工作容
（）强化落实政府职县委政府高度重视县妇幼健康工作纳入县济社会发展规划孕产妇死亡率婴死亡率出生缺陷防治措施落实率等妇幼健康核心指标纳入政府目标责考核制定妇幼健康事业发展规划组织实施明确相关部门职责建立协调工作机制实施妇幼健康目标理积极落实妇幼健康服务项工作费保障项务利完成2012年妇幼保健站升格妇幼保健院2013年申请区卫生局核准49张床位（原20 张）步床位数申请相应员编制年县财政落实新生疾病筛查专项费4219万元预播婚检费841万元增补叶酸项目农村孕产妇住院分娩补助项目预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播项目配套资金1万元农村妇女两癌检查项目配套资金2万元计5万元手术改扩建县财政配套资金365万元供排水天然气道配套资金170万元
（二）加强妇幼工作服务体系建设县委政府推进妇幼保健服务资源优化整合全面实施机构标准化规范化建设保障基业务房配置基医疗设备落实员编制费配备专业技术员重视队伍建设机构部科室设置规范逐步加强妇幼健康重点专科建设队伍建设方面配齐配强妇幼工作员口3万乡镇专职事妇幼保工作员少62万口乡镇少4乡镇少3责心前技术扎实服务位医护员充实妇幼保第线完善基础设施提升妇幼保健力建设县委政府争取**援建项目筹建妇幼保健院该项目总投资4999万元占面积16880方米总建筑面积12993方米年5月正式投入改善农村卫生基础设施县民政府新建补助5万元改扩建面积增加部分米补助1000元标准新建改扩建139标准化村卫生室面积85方米乡镇卫生院规范标准妇保保检查室硬件设施改善针城区公卫生服务机制健全现状级卫生部门城区32社区分聘请1名公卫生员负责协助妇幼保健院完成孕产妇童访建档等工作解决城区孕产妇童建档访时等问题积极开展项培训工作改变说教式集中培训培训形式改分片式业务指导培训针乡镇卫生院妇幼工作中存突出问题原分乡镇卫生院举办培训班进行开放式探讨式培训提高培训质量
（三）强化日常监督理全面提升医疗服务水强化基层妇幼保健理落实分片包干责妇幼保健科基层工作员分联系4街道14乡镇妇幼保健工作实施分线理妇保保信息重公卫生健康教育等工作均专负责专理绩效工资级考核结果直接挂钩医疗机构倡导推行保健模式保健床缝接分工协作相互促进形成保健中心床托协调运转良局面实施三注重督导制定**县妇幼保健工作督导考核标准注重加强时指导督导季度督查通报年度全面评估考核三项举措月次乡指导督导季度次督导检查确保妇幼卫生服务项目利实施强化健康教育利
母婴保健法宣传月母乳喂养周重节日活动 出动宣传车悬挂横幅发放传单义诊咨询等形式组织医务员繁华段进行宣传咨询针妇幼健康服务年开展技竞赛知识竞赛医务员广泛普妇幼保健知识建立健康教育咨询室利培训班例会诊病等机会进行面面交流利挂图专栏开展婚前咨询知识讲座进行婚前保健知识教育举办培训班组织社区居民进行健康教育学设立孕妇学校集中开展孕期保健新生保健知识培训断提高母婴保健知识知晓率积极扩展妇幼保健新业务门诊三楼开设婴游泳抚触室年院逐步开展尿碘检测甲状腺功检测产康复童保健等新业务保健功更加完善认真抓妇女保健产科质量理抓员技术培训提升医务员素质完善产科急救网络建设畅通急救绿色通道
二查情况
（）机构理
1法执业：
时效验医疗机构执业许证严格规定科目事诊疗活动诊疗科目规定注册二级科目超范围行医行非卫生技术员事诊疗活动执业医师护士均已规定注册超范围执业
严格执行医疗卫生法律法规规章定期定期组织学全员培训少 4 次年医务员床诊疗活动中遵循执业活动相关法律法规规章诊疗护理规范常规医院开展科室学法律法规执行情况检查工作发现问题时整改母婴保健法取母婴保健技术服务执业许证法开展婚前医学检查遗传病筛查产前筛查结扎手术终止妊娠助产技术服务新生疾病筛查产前筛查出生缺陷监测 预防艾滋病母婴传播等服务业员须持相应母婴保健技术考核合格证规定时间审核校验加强科室服务力建设设药剂科检验科影科(含超声心电图室)消毒供应科（室）医院建立健全规章制度级类员工岗位职责医疗核心制度数员熟知工作职责相关规章制度医疗核心制度建立健全
2组织机构理
医院实行院长负责制院科两级理院长书记分工职责明确职部门职责清楚完善理制度程序院领导精力妇幼保健理工作建立职部门统协调机制协调记录理组织机构设置合理运行高效满足医院项工作需医院建立完善院务公开制度职工理组织机构院领导满意度调查均>95％医院制定3—5年发展规划年度计划效组织实施年度工作总结准确反映计划完成情况
3力资源
医院医师护士保健等卫生技术员数量达规定求卫生技术员队伍学历职称年龄结构例合理药检放等专业技术员具相应学历职称职专业技术员占职工数例中高级技术占卫生技术数例基符合规定求专业科室1名具治医师职称医师
专业技术员三基三严业务学培训进修学达100
4医疗医技理
工作制度职责求时召开工作会议研究部署质量安全改进工作建立接登记处理机制医疗意外重院感染等医疗风险预警机制应急预案
5应急理
制定突发事件（包括突发公卫生事件灾害事等）应急预案组织演练够时妥善处理医院部发生突发事件承担突发公卫生事件灾害事紧急医疗救援务
6信息系统
建立完善医院理信息系统实现院信息理医院信息系统够时准确系统搜集整理分析反馈关医疗质量安全服务费绩效信息满足妇幼保健机构理保健医疗护理医技相关部门信息输入输出需满足部分科室信息统计输入信息系统运行稳定安全措施
7财务理
医院财务坚持统领导集中理原切财务收支活动均纳入财政局统理岗财务员职资格财会员岗位责制财务规定开设银行账户建立医院财务会计理信息系统科学合理完整设置会计帐薄会计帐户会计科目备查薄科学合理真实完整编制医院收支预算建立部财务理部稽核控制制度落实重项目集体讨规定程序报批实行重济事项领导负责制责追究制责实施综合考核办法月考核建设设备勤保障理
发展建设符合区域卫生规划医疗保健机构设置规划国家法律法规规定组织实施基建设项目布局合理满足医疗保健服务流程需建立健全医疗设备理制度设备处完状态勤保障满足业务工作需
（三）保健质量理持续改进
1保健综合业务
定期政府卫生局提供妇女童健康状况分析报告年度计划总结针性开展群体性防治工作妇幼卫生流行病学调查季度定期开展专业技术培训母婴保健技术服务母婴保健法法律证件理
孕产妇保健理：实行住院分娩做孕产妇系统理降低孕产妇死亡率2014年全年活产9887产妇9863产检9730产检率9841产检≥5次9132早检7521早检率761产访视9568访视率968住院分娩9737中剖宫产2263住院分娩率985剖宫产率229孕产妇系统理7414系率75高危孕产妇3852高危孕产妇理3851理率9999高危孕产妇住院分娩3851住院分娩9999
指导基层单位开展孕产妇系统理童保健系统理指导乡镇覆盖辖率100村级指导覆盖率达20开展爱婴医院评估复审工作覆盖面达100规范孕产妇系统保健理童系统保健理工作时开展规范性孕产妇死亡新生死亡评审活动
进步规范孕产妇死亡医疗机构死亡新生评审工作2014年度孕产妇死亡2例科合症2例2014年新生死亡没医疗机构死亡2例工作求做新生死亡评审2014年6月起县开展危重症孕产妇评审工作通评审加强危重症孕产妇理密切观察时处理旦进入医院第时间妇幼保健院进行联系征患者认时患者沟通危重症孕产妇救治时进步加强业务学改进工作作风密切联系患者进步降低危重症孕产妇死亡率
2妇女保健
事妇女保健专业员技术职称符合求业务房符合标准建设院开展婚前保健围产期保健高危妊娠理妇女病查治青春期保健产前筛查新生疾病筛查产康复等业务项工作计划总结制度实施措施资料
妇女病普查普治工作结合农村妇两癌检查项目开展妇女病普查工作2014年度已做妇女病复查5174检查患妇科病 1554 （阴道炎402例常见妇科病1140例尖锐湿疣4例子宫肌瘤3例宫颈癌1例）
3童保健
事童保健专业员技术职称符合求业务房符合标准建设院设童保健系统理（含健康检查生长发育评价）托幼机构卫生保健理高危理营养监测指导（含微量元素测定）智力测验童早期综合发展心理行咨询干预预防接种口腔保健视力筛查新生疾病筛查等业务项工作计划总结制度记录严格基公卫生求发挥三级网作督促童时体检断提高全县童健康水2014年全年新生访视率95606岁童保健理率6163岁童系统理率6626月婴纯母乳喂养率9895岁童中体重检查数17560低体重发生率399生长迟缓发生率159血红蛋白检查26602中中重度贫血631例患病率237
4妇幼卫生信息理
固定业务房稳定员基设施齐全信息理网络健全信息资料档案规范卫生信息资料收集整理分析报 反馈时开展妇幼卫生三网监测基层妇幼信息工作进行指导质控
5健康教育：健康教育专业员结构安排合理稳定健康教育基设备年出版健康教育专栏 5期妇幼卫生简讯 15期开办孕妇学校12期编制健康教育宣传画手册十余种青团妇联工会新闻等部门合作街宣传妇幼保健知识2014年1月
——10月25日举办培训17期 (中8期例会代培训)培训514参加举办县级例会9期186参加
（四）医疗质量理持续改进
1院科二级质量理组织
医疗质量理组织员结构合理院科二级质量理组织分工明确协作机制健全院长医疗质量理组组长科科室医疗质量理第责定期开展指导检查考核评价监督健全项制度实行质量理责追究制
2医疗技术理
医疗技术理符合国家关规定制度完善建立预警机制处置预案具开展技术项目相适应技术力量设备设施建立新开展医疗技术档案符合伦理道德规范保护患者安全隐私
3科室质量理
（1）医院门诊设计布局基合理诊疗流程规范简化高效开设妇科科妇女保健科童保健科产前门诊高危门诊高危体弱门诊等科室合理检查合理治疗合理药 具体监控措施专科门诊医师治医师员担（2）传染病理：医院严格执行传染病防治法突发公卫生事件应急条例相关法律法规规章技术操作规范建立传染病理领导组医院建立认真执行预检分诊制度传染病登记报告制度传染病病转诊制度医院感染理制度预防性生物制品理制度医疗废物处理理制度院传染病培训半年次培训率达100医院专职员负责传染病疫情突发公卫生事件报告工作时进行网络直报传染病漏报瞒报迟报现象法定传染病突发公卫生事件报告率100％（3）检验室医院检验科设置员结构基合理专业设置符合卫生行政部门核准登记医学检验科设专业诊疗科目医院床实验室建立项规章制度技术规范标准包括级员岗位职责传染病疫情报告标接收处理理医院感染制度检验质量理仪器校准维护保养制度试剂理差错事登记处理教育培训信息反馈检验报告审核复检发放实验室记录HIV实验室验收合格全面落实质量理改进制度科室制定质量理方案规范外送运行机制时间质量保证建立质量控制理组效实施质量理改进制度检验报告时准确规范审核制度实验室仪器设备运行良（4）医学影质量理B超心电图室设置员结构基合理建立质量理组织制定质量理制度操作规程质量控制标准报告时准确规范审核制度科室成立质量控制组定期开展质量评价存问题反馈工作分析存问题原整改措施季度科质量控制会议收集意见登记整改措施外院建立外送资源享联系机制保证质量求（5）药物质量理医院贯彻落实药品理法处方理办法等关规定明确职责制度药剂科制定药品统计报告制度处方制定等理制度定期进行处方点评合理药检查病案合理药评分存问题进行分析制度严格奖惩改进措施药剂科负责药学专业技术员药房工作员具执业资格执业医师药房均备处方权签字留样处方审核调配咨询等符合求床药学室未配备专职兼职员未开展床药学服务（6）医院感染理医院感染理办法求制定落实医院感染理规章制度工作标准严格执行技术操作规范工作流程医院制定实施全院医务员医院感染教育培训计划方案定期医务员进行感染知识培训落实医院感染监测诊断报告医院感染率＜8％漏报率＜20％医疗器械消毒灭菌合格率达100％医院制定医务员职业暴露防护措施报告处理制度应急预案建立标准菌技术操作规程医护员严格规程进行诊疗活动建立手卫生制度部分手卫生设施合格手卫生监测检查记录重点部门布局流程合理制度措施建全符合医院感染理办法相关规范标准求工作员正确掌握控制医院感染相关知识基措施标准预防消毒隔离技术操作医院设立消毒供应室未达医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准求消毒药械次性菌医疗品理制度重点监措施
4护理质量理
健全护理理组织体系实行院长领导医务科护理部两级理责明确护理部实行目标责制理护理员明确岗位职责计划定期开展工作护理部制定健全护理工作制度岗位职责护理常规操作规程做护理员手册提高护理员制度职责常规规程知晓率特注重核心制度落实护理员护理工作制度岗位职责护理常规操作规程熟悉护理员核心制度未完全掌握落实位情况加强培训规定期限整改
5医疗安全
（1）医疗服务安全：定期开展医疗质量医疗服务安全分析防范非医疗素引起意外伤害事件措施针易职业暴露专业环节防护措施防护品（2）建筑设备设施安全：建筑设计规范符合安全求项设备设施安全运转防止漏电漏水等措施消防通道畅通障碍消防设备齐全标志醒目专理设消防预警系统应急预案演练纪录
6医疗保健服务
（1）够提供层次医疗保健护理服务满足患者层次需求设普通门诊住院部设单间双间特殊病房普通病房（2）服务行医德医风：医德医风建设项规章制度奖惩措施索收受医疗器械药品试剂等生产销售企业员种名义形式予回扣处方费开单提成等现象收受红包物品等情况实行首诊负责制落实责追究制度做尊重关爱患者动热情周文明服务患者医疗保健服务满意度>95（3）服务环境服务流程科室布局合理服务环境设施清洁舒适温馨服务标识规 范清楚醒目备医流程诊指南提供相应便民设施挂号划价收费取药采血等服务窗 口数量布局合理 诊断治疗转科转院等连续性服务流程合理便捷（4）合理收费：严格执行全国医疗服务价格项目规范治区医疗服务价格规定定收费超标收费重复收费分解收费项目收费现象账外账
金库门诊结算方式便捷
7工作绩效
（1） 社会效益：孕产妇死亡率新生死亡率逐控制规定范围孕产妇保健覆盖率孕产妇系统理率住院分娩率高危孕产妇住院分娩率新法接生率逐年提高婴5岁童死亡率高危体弱筛查率5岁童中重度营养良患病率出生缺陷发生率控制规范求童系统理率7岁童保健覆盖率托幼机构卫生保健理率母乳喂养率逐年提高乡镇卫生院产科建设基合格（2） 工作效率：门诊次妇女保健童保健分年度增加门诊患者均医疗费均合理范围医院科室项目进行成核算预算控制措施考核医疗成核算规程收入科室效益挂钩现象
三存问题
根查情况医院目前存问题表现：
（）妇幼保健网络建设方面
1 县妇幼保健院编制34现工作员34低级妇幼保健机构编制标准（试行）求业务员职称学历水高年龄结构欠合理
2乡镇妇幼保健员严重足保健服务工作开展受限乡镇妇保医生兼职基层女村医配备率达标基层接产机构产科医师助产员缺乏
3城镇社区公卫生员流动性较高造成孕产妇信息漏报
（二）妇幼保健
1乡镇卫生院高危孕产妇识力较低没时发现高危素者没采取效干预措施影响孕产妇治疗佳时间剖宫产率增加
2基层妇幼保健员业务素质高孕产妇童系统理规范质量提高保工作方面严重缺乏专业童贫血监测体弱理等工作服务
3托幼机构卫生保健理工作质量需进步提高
4重妇幼卫生服务项目需进步规范农村妇女口服叶酸预防出生缺陷项目药品发放访等环节需进步规范县级医疗机构农村孕产妇住院分娩补助项目限价接生落实位预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播项目工作中梅毒孕产妇规范治疗较低发现晚
5妇幼卫生服务群众期存定差距群众满意度需进步提高妇幼卫生服务水服务力服务质量等群众需求存定差距次评中服务象满意度够理想
四改进措施建议
根次查结果分析存问题原切实提高县级妇幼卫生绩效考核重妇幼卫生项目工作重性认识加强组织领导加政策宣传力度进步完善工作措施扎实推进妇幼保健项工作深入开展重点做项工作：
认真贯彻落实治区民政府转发卫生厅治区县级妇幼卫生工作绩效考核实施方案精神高度重视县级妇幼卫生工作绩效考核项工作摆重位置积极争取政府支持切实加强组织领导建立健全相应领导组织成立绩效考核评审专家组技术指导组加强基层妇幼卫生工作指导统筹协调绩效考核项工作全面提升县级妇幼保健机构服务力
二强化政府导作加强妇幼卫生体系建设明确妇幼保健机构功定位加强县级妇幼保健机构建设根需制定落实**县妇幼卫生项目补助政策进步完善落实妇幼保健事业发展政策措施切实保证妇幼保健机构全额拨款单位性质公卫生职保障妇幼保健机构发展费编制员费督导培训等业务费体现妇幼保健机构公益性
三加强妇幼保健业务理切实提高服务质量实施国务院20112020年中国妇女发展纲中国童发展纲治区十二五妇女童发展规划契机加强相关部门沟通协调研究制定行性实施方案推动妇幼保健工作目标实现保健服务质量群众满意作工作重心加强孕产期保健童保健服务质量理时规范报孕产妇死亡杜绝漏报项目工作抓手提高工作效率理力快扭转群众保健服务满意度高局面
四切实加强重妇幼卫生服务项目规范理提高项目服务质量确保群众受益高度重视项目实施程中存问题采取效措施时加整改加强项目办公室建设加强督导考核规范资金理注重项目服务质量实施成效确保重妇幼卫生服务项目工作落实处积极采取效措施规范高危孕产妇分级分类理逐步降低非医学指征剖宫产率
五加强统计信息理妇幼卫生信息中心统部署进步规范信息理切实加强信息理质量控制工作做基层理指导信息统计报工作定期组织督导考核保证数准确进步完善基公卫生服务基础工作数统计定期进行汇总分析掌握工作开展动态确保项目工作序科学规范推进
**县妇幼保健院
二0五年七月十日
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创建健康优质服务示范工程查汇报
**县总面积152万方公里辖8镇65国营农牧场4街道办事处总口475万县类医疗卫生机构286中：疾病预防控制中心1妇幼保健院1卫生监督1家县直公立医院3家乡镇卫生院14私立医院9家驻军部队医院1体诊13家县事妇幼保健员306中乡（镇）妇幼专干52社区公卫生员31村保健员223妇幼保健院核定编制34实编员34中学科学历5专学历12中专学历15妇幼保健院现已成县医疗保健健康教育母婴保健技术服务指导中心爱婴医院肩负着占全县口三分二妇女童医疗保健重全县医疗单位妇幼保健技术培训业务指导基层医院转诊务
进步推进院标准化规范化制度化科学化理进程提升专业技术水塑造窗口形象增强服务功通1年努力医院理水业务技术医疗保健服务质量培训宣教勤保障医院设备基础设施建设等新台阶
根**维吾尔治区妇幼卫生工作绩效考核标准（试行）2014年10月25日院机构理保健质量理医疗质量理医疗安全医疗保健服务工作绩效等六方面进行考核查查评分9805分项指标基达创建健康优质服务示范工程标准现院查情况报告：
工作容
（）强化落实政府职县委政府高度重视县妇幼健康工作纳入县济社会发展规划孕产妇死亡率婴死亡率出生缺陷防治措施落实率等妇幼健康核心指标纳入政府目标责考核制定妇幼健康事业发展规划组织实施明确相关部门职责建立协调工作机制实施妇幼健康目标理积极落实妇幼健康服务项工作费保障项务利完成2012年妇幼保健站升格妇幼保健院2013年申请区卫生局核准49张床位（原20 张）步床位数申请相应员编制年县财政落实新生疾病筛查专项费4219万元预播婚检费841万元增补叶酸项目农村孕产妇住院分娩补助项目预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播项目配套资金1万元农村妇女两癌检查项目配套资金2万元计5万元手术改扩建县财政配套资金365万元供排水天然气道配套资金170万元
（二）加强妇幼工作服务体系建设县委政府推进妇幼保健服务资源优化整合全面实施机构标准化规范化建设保障基业务房配置基医疗设备落实员编制费配备专业技术员重视队伍建设机构部科室设置规范逐步加强妇幼健康重点专科建设队伍建设方面配齐配强妇幼工作员口3万乡镇专职事妇幼保工作员少62万口乡镇少4乡镇少3责心前技术扎实服务位医护员充实妇幼保第线完善基础设施提升妇幼保健力建设县委政府争取**援建项目筹建妇幼保健院该项目总投资4999万元占面积16880方米总建筑面积12993方米年5月正式投入改善农村卫生基础设施县民政府新建补助5万元改扩建面积增加部分米补助1000元标准新建改扩建139标准化村卫生室面积85方米乡镇卫生院规范标准妇保保检查室硬件设施改善针城区公卫生服务机制健全现状级卫生部门城区32社区分聘请1名公卫生员负责协助妇幼保健院完成孕产妇童访建档等工作解决城区孕产妇童建档访时等问题积极开展项培训工作改变说教式集中培训培训形式改分片式业务指导培训针乡镇卫生院妇幼工作中存突出问题原分乡镇卫生院举办培训班进行开放式探讨式培训提高培训质量
（三）强化日常监督理全面提升医疗服务水强化基层妇幼保健理落实分片包干责妇幼保健科基层工作员分联系4街道14乡镇妇幼保健工作实施分线理妇保保信息重公卫生健康教育等工作均专负责专理绩效工资级考核结果直接挂钩医疗机构倡导推行保健模式保健床缝接分工协作相互促进形成保健中心床托协调运转良局面实施三注重督导制定**县妇幼保健工作督导考核标准注重加强时指导督导季度督查通报年度全面评估考核三项举措月次乡指导督导季度次督导检查确保妇幼卫生服务项目利实施强化健康教育利
母婴保健法宣传月母乳喂养周重节日活动 出动宣传车悬挂横幅发放传单义诊咨询等形式组织医务员繁华段进行宣传咨询针妇幼健康服务年开展技竞赛知识竞赛医务员广泛普妇幼保健知识建立健康教育咨询室利培训班例会诊病等机会进行面面交流利挂图专栏开展婚前咨询知识讲座进行婚前保健知识教育举办培训班组织社区居民进行健康教育学设立孕妇学校集中开展孕期保健新生保健知识培训断提高母婴保健知识知晓率积极扩展妇幼保健新业务门诊三楼开设婴游泳抚触室年院逐步开展尿碘检测甲状腺功检测产康复童保健等新业务保健功更加完善认真抓妇女保健产科质量理抓员技术培训提升医务员素质完善产科急救网络建设畅通急救绿色通道
二查情况
（）机构理
1法执业：
时效验医疗机构执业许证严格规定科目事诊疗活动诊疗科目规定注册二级科目超范围行医行非卫生技术员事诊疗活动执业医师护士均已规定注册超范围执业
严格执行医疗卫生法律法规规章定期定期组织学全员培训少 4 次年医务员床诊疗活动中遵循执业活动相关法律法规规章诊疗护理规范常规医院开展科室学法律法规执行情况检查工作发现问题时整改母婴保健法取母婴保健技术服务执业许证法开展婚前医学检查遗传病筛查产前筛查结扎手术终止妊娠助产技术服务新生疾病筛查产前筛查出生缺陷监测 预防艾滋病母婴传播等服务业员须持相应母婴保健技术考核合格证规定时间审核校验加强科室服务力建设设药剂科检验科影科(含超声心电图室)消毒供应科（室）医院建立健全规章制度级类员工岗位职责医疗核心制度数员熟知工作职责相关规章制度医疗核心制度建立健全
2组织机构理
医院实行院长负责制院科两级理院长书记分工职责明确职部门职责清楚完善理制度程序院领导精力妇幼保健理工作建立职部门统协调机制协调记录理组织机构设置合理运行高效满足医院项工作需医院建立完善院务公开制度职工理组织机构院领导满意度调查均>95％医院制定3—5年发展规划年度计划效组织实施年度工作总结准确反映计划完成情况
3力资源
医院医师护士保健等卫生技术员数量达规定求卫生技术员队伍学历职称年龄结构例合理药检放等专业技术员具相应学历职称职专业技术员占职工数例中高级技术占卫生技术数例基符合规定求专业科室1名具治医师职称医师
专业技术员三基三严业务学培训进修学达100
4医疗医技理
工作制度职责求时召开工作会议研究部署质量安全改进工作建立接登记处理机制医疗意外重院感染等医疗风险预警机制应急预案
5应急理
制定突发事件（包括突发公卫生事件灾害事等）应急预案组织演练够时妥善处理医院部发生突发事件承担突发公卫生事件灾害事紧急医疗救援务
6信息系统
建立完善医院理信息系统实现院信息理医院信息系统够时准确系统搜集整理分析反馈关医疗质量安全服务费绩效信息满足妇幼保健机构理保健医疗护理医技相关部门信息输入输出需满足部分科室信息统计输入信息系统运行稳定安全措施
7财务理
医院财务坚持统领导集中理原切财务收支活动均纳入财政局统理岗财务员职资格财会员岗位责制财务规定开设银行账户建立医院财务会计理信息系统科学合理完整设置会计帐薄会计帐户会计科目备查薄科学合理真实完整编制医院收支预算建立部财务理部稽核控制制度落实重项目集体讨规定程序报批实行重济事项领导负责制责追究制责实施综合考核办法月考核建设设备勤保障理
发展建设符合区域卫生规划医疗保健机构设置规划国家法律法规规定组织实施基建设项目布局合理满足医疗保健服务流程需建立健全医疗设备理制度设备处完状态勤保障满足业务工作需
（三）保健质量理持续改进
1保健综合业务
定期政府卫生局提供妇女童健康状况分析报告年度计划总结针性开展群体性防治工作妇幼卫生流行病学调查季度定期开展专业技术培训母婴保健技术服务母婴保健法法律证件理
孕产妇保健理：实行住院分娩做孕产妇系统理降低孕产妇死亡率2014年全年活产9887产妇9863产检9730产检率9841产检≥5次9132早检7521早检率761产访视9568访视率968住院分娩9737中剖宫产2263住院分娩率985剖宫产率229孕产妇系统理7414系率75高危孕产妇3852高危孕产妇理3851理率9999高危孕产妇住院分娩3851住院分娩9999
指导基层单位开展孕产妇系统理童保健系统理指导乡镇覆盖辖率100村级指导覆盖率达20开展爱婴医院评估复审工作覆盖面达100规范孕产妇系统保健理童系统保健理工作时开展规范性孕产妇死亡新生死亡评审活动
进步规范孕产妇死亡医疗机构死亡新生评审工作2014年度孕产妇死亡2例科合症2例2014年新生死亡没医疗机构死亡2例工作求做新生死亡评审2014年6月起县开展危重症孕产妇评审工作通评审加强危重症孕产妇理密切观察时处理旦进入医院第时间妇幼保健院进行联系征患者认时患者沟通危重症孕产妇救治时进步加强业务学改进工作作风密切联系患者进步降低危重症孕产妇死亡率
2妇女保健
事妇女保健专业员技术职称符合求业务房符合标准建设院开展婚前保健围产期保健高危妊娠理妇女病查治青春期保健产前筛查新生疾病筛查产康复等业务项工作计划总结制度实施措施资料
妇女病普查普治工作结合农村妇两癌检查项目开展妇女病普查工作2014年度已做妇女病复查5174检查患妇科病 1554 （阴道炎402例常见妇科病1140例尖锐湿疣4例子宫肌瘤3例宫颈癌1例）
3童保健
事童保健专业员技术职称符合求业务房符合标准建设院设童保健系统理（含健康检查生长发育评价）托幼机构卫生保健理高危理营养监测指导（含微量元素测定）智力测验童早期综合发展心理行咨询干预预防接种口腔保健视力筛查新生疾病筛查等业务项工作计划总结制度记录严格基公卫生求发挥三级网作督促童时体检断提高全县童健康水2014年全年新生访视率95606岁童保健理率6163岁童系统理率6626月婴纯母乳喂养率9895岁童中体重检查数17560低体重发生率399生长迟缓发生率159血红蛋白检查26602中中重度贫血631例患病率237
4妇幼卫生信息理
固定业务房稳定员基设施齐全信息理网络健全信息资料档案规范卫生信息资料收集整理分析报 反馈时开展妇幼卫生三网监测基层妇幼信息工作进行指导质控
5健康教育：健康教育专业员结构安排合理稳定健康教育基设备年出版健康教育专栏 5期妇幼卫生简讯 15期开办孕妇学校12期编制健康教育宣传画手册十余种青团妇联工会新闻等部门合作街宣传妇幼保健知识2014年1月
——10月25日举办培训17期 (中8期例会代培训)培训514参加举办县级例会9期186参加
（四）医疗质量理持续改进
1院科二级质量理组织
医疗质量理组织员结构合理院科二级质量理组织分工明确协作机制健全院长医疗质量理组组长科科室医疗质量理第责定期开展指导检查考核评价监督健全项制度实行质量理责追究制
2医疗技术理
医疗技术理符合国家关规定制度完善建立预警机制处置预案具开展技术项目相适应技术力量设备设施建立新开展医疗技术档案符合伦理道德规范保护患者安全隐私
3科室质量理
（1）医院门诊设计布局基合理诊疗流程规范简化高效开设妇科科妇女保健科童保健科产前门诊高危门诊高危体弱门诊等科室合理检查合理治疗合理药 具体监控措施专科门诊医师治医师员担（2）传染病理：医院严格执行传染病防治法突发公卫生事件应急条例相关法律法规规章技术操作规范建立传染病理领导组医院建立认真执行预检分诊制度传染病登记报告制度传染病病转诊制度医院感染理制度预防性生物制品理制度医疗废物处理理制度院传染病培训半年次培训率达100医院专职员负责传染病疫情突发公卫生事件报告工作时进行网络直报传染病漏报瞒报迟报现象法定传染病突发公卫生事件报告率100％（3）检验室医院检验科设置员结构基合理专业设置符合卫生行政部门核准登记医学检验科设专业诊疗科目医院床实验室建立项规章制度技术规范标准包括级员岗位职责传染病疫情报告标接收处理理医院感染制度检验质量理仪器校准维护保养制度试剂理差错事登记处理教育培训信息反馈检验报告审核复检发放实验室记录HIV实验室验收合格全面落实质量理改进制度科室制定质量理方案规范外送运行机制时间质量保证建立质量控制理组效实施质量理改进制度检验报告时准确规范审核制度实验室仪器设备运行良（4）医学影质量理B超心电图室设置员结构基合理建立质量理组织制定质量理制度操作规程质量控制标准报告时准确规范审核制度科室成立质量控制组定期开展质量评价存问题反馈工作分析存问题原整改措施季度科质量控制会议收集意见登记整改措施外院建立外送资源享联系机制保证质量求（5）药物质量理医院贯彻落实药品理法处方理办法等关规定明确职责制度药剂科制定药品统计报告制度处方制定等理制度定期进行处方点评合理药检查病案合理药评分存问题进行分析制度严格奖惩改进措施药剂科负责药学专业技术员药房工作员具执业资格执业医师药房均备处方权签字留样处方审核调配咨询等符合求床药学室未配备专职兼职员未开展床药学服务（6）医院感染理医院感染理办法求制定落实医院感染理规章制度工作标准严格执行技术操作规范工作流程医院制定实施全院医务员医院感染教育培训计划方案定期医务员进行感染知识培训落实医院感染监测诊断报告医院感染率＜8％漏报率＜20％医疗器械消毒灭菌合格率达100％医院制定医务员职业暴露防护措施报告处理制度应急预案建立标准菌技术操作规程医护员严格规程进行诊疗活动建立手卫生制度部分手卫生设施合格手卫生监测检查记录重点部门布局流程合理制度措施建全符合医院感染理办法相关规范标准求工作员正确掌握控制医院感染相关知识基措施标准预防消毒隔离技术操作医院设立消毒供应室未达医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准求消毒药械次性菌医疗品理制度重点监措施
4护理质量理
健全护理理组织体系实行院长领导医务科护理部两级理责明确护理部实行目标责制理护理员明确岗位职责计划定期开展工作护理部制定健全护理工作制度岗位职责护理常规操作规程做护理员手册提高护理员制度职责常规规程知晓率特注重核心制度落实护理员护理工作制度岗位职责护理常规操作规程熟悉护理员核心制度未完全掌握落实位情况加强培训规定期限整改
5医疗安全
（1）医疗服务安全：定期开展医疗质量医疗服务安全分析防范非医疗素引起意外伤害事件措施针易职业暴露专业环节防护措施防护品（2）建筑设备设施安全：建筑设计规范符合安全求项设备设施安全运转防止漏电漏水等措施消防通道畅通障碍消防设备齐全标志醒目专理设消防预警系统应急预案演练纪录
6医疗保健服务
（1）够提供层次医疗保健护理服务满足患者层次需求设普通门诊住院部设单间双间特殊病房普通病房（2）服务行医德医风：医德医风建设项规章制度奖惩措施索收受医疗器械药品试剂等生产销售企业员种名义形式予回扣处方费开单提成等现象收受红包物品等情况实行首诊负责制落实责追究制度做尊重关爱患者动热情周文明服务患者医疗保健服务满意度>95（3）服务环境服务流程科室布局合理服务环境设施清洁舒适温馨服务标识规 范清楚醒目备医流程诊指南提供相应便民设施挂号划价收费取药采血等服务窗 口数量布局合理 诊断治疗转科转院等连续性服务流程合理便捷（4）合理收费：严格执行全国医疗服务价格项目规范治区医疗服务价格规定定收费超标收费重复收费分解收费项目收费现象账外账
金库门诊结算方式便捷
7工作绩效
（1） 社会效益：孕产妇死亡率新生死亡率逐控制规定范围孕产妇保健覆盖率孕产妇系统理率住院分娩率高危孕产妇住院分娩率新法接生率逐年提高婴5岁童死亡率高危体弱筛查率5岁童中重度营养良患病率出生缺陷发生率控制规范求童系统理率7岁童保健覆盖率托幼机构卫生保健理率母乳喂养率逐年提高乡镇卫生院产科建设基合格（2） 工作效率：门诊次妇女保健童保健分年度增加门诊患者均医疗费均合理范围医院科室项目进行成核算预算控制措施考核医疗成核算规程收入科室效益挂钩现象
三存问题
根查情况医院目前存问题表现：
（）妇幼保健网络建设方面
1 县妇幼保健院编制34现工作员34低级妇幼保健机构编制标准（试行）求业务员职称学历水高年龄结构欠合理
2乡镇妇幼保健员严重足保健服务工作开展受限乡镇妇保医生兼职基层女村医配备率达标基层接产机构产科医师助产员缺乏
3城镇社区公卫生员流动性较高造成孕产妇信息漏报
（二）妇幼保健
1乡镇卫生院高危孕产妇识力较低没时发现高危素者没采取效干预措施影响孕产妇治疗佳时间剖宫产率增加
2基层妇幼保健员业务素质高孕产妇童系统理规范质量提高保工作方面严重缺乏专业童贫血监测体弱理等工作服务
3托幼机构卫生保健理工作质量需进步提高
4重妇幼卫生服务项目需进步规范农村妇女口服叶酸预防出生缺陷项目药品发放访等环节需进步规范县级医疗机构农村孕产妇住院分娩补助项目限价接生落实位预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播项目工作中梅毒孕产妇规范治疗较低发现晚
5妇幼卫生服务群众期存定差距群众满意度需进步提高妇幼卫生服务水服务力服务质量等群众需求存定差距次评中服务象满意度够理想
四改进措施建议
根次查结果分析存问题原切实提高县级妇幼卫生绩效考核重妇幼卫生项目工作重性认识加强组织领导加政策宣传力度进步完善工作措施扎实推进妇幼保健项工作深入开展重点做项工作：
认真贯彻落实治区民政府转发卫生厅治区县级妇幼卫生工作绩效考核实施方案精神高度重视县级妇幼卫生工作绩效考核项工作摆重位置积极争取政府支持切实加强组织领导建立健全相应领导组织成立绩效考核评审专家组技术指导组加强基层妇幼卫生工作指导统筹协调绩效考核项工作全面提升县级妇幼保健机构服务力
二强化政府导作加强妇幼卫生体系建设明确妇幼保健机构功定位加强县级妇幼保健机构建设根需制定落实**县妇幼卫生项目补助政策进步完善落实妇幼保健事业发展政策措施切实保证妇幼保健机构全额拨款单位性质公卫生职保障妇幼保健机构发展费编制员费督导培训等业务费体现妇幼保健机构公益性
三加强妇幼保健业务理切实提高服务质量实施国务院20112020年中国妇女发展纲中国童发展纲治区十二五妇女童发展规划契机加强相关部门沟通协调研究制定行性实施方案推动妇幼保健工作目标实现保健服务质量群众满意作工作重心加强孕产期保健童保健服务质量理时规范报孕产妇死亡杜绝漏报项目工作抓手提高工作效率理力快扭转群众保健服务满意度高局面
四切实加强重妇幼卫生服务项目规范理提高项目服务质量确保群众受益高度重视项目实施程中存问题采取效措施时加整改加强项目办公室建设加强督导考核规范资金理注重项目服务质量实施成效确保重妇幼卫生服务项目工作落实处积极采取效措施规范高危孕产妇分级分类理逐步降低非医学指征剖宫产率
五加强统计信息理妇幼卫生信息中心统部署进步规范信息理切实加强信息理质量控制工作做基层理指导信息统计报工作定期组织督导考核保证数准确进步完善基公卫生服务基础工作数统计定期进行汇总分析掌握工作开展动态确保项目工作序科学规范推进
**县妇幼保健院
二0五年七月十日
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