**县民医院
关二级甲等综合医院复审评报告
医院概况
院始建1942年8月建院初间病房4张病床11名工作员中医师护士2名1951年1月20日**县民政府接原卫生院袭旧名1956年6月省卫生厅命名通知改名**县民医院迄已73年建院历史
医院占面积3011484 M2总建筑面积46600 M2中：业务房31600 M2（中门诊5200 M2）编制床位300张
全院职职工356（正式职工215招聘职工141）中副高职称16中级职称68初级职称228职员9工35
医院现固定资产2577186万元医疗设备CT扫描仪CR三维彩超全动生化分析仪尿八项全动分析仪电解质分析仪电子胃（肠）镜动态心电图心电工作站彩色颅普勒（TCD）颤心电监护仪功麻醉机X光机动洗片机脑电形图仪彩色脑电形图仪肺功测试仪 全动心血功诊断仪 体外震波碎石治疗仪呼吸机等
医院院长兼总支书记1副院长4支部书记3中层干部401995年起实行院长负责制明确院长期目标长远发展目标院长行政事医疗教学科研财务等全面负责重问题院长持院长办公会议研究方案意提交院务会证决策
医院设11职科室6门诊诊疗科室住院部10科室中级科室：急诊科科二科外科外二科口腔科五官科科妇产科中医科（骨伤科康复理疗科）精神科麻醉科等12科室医技科设：检验科放射科CT室功检查科（包括B超室彩超心电图室脑电图室胃镜室等）手术室供应室中药房西药房等组成医疗业务体系勤安全保障系统设：保卫科（含门卫室）电工房锅炉房洗浆房保室医疗设备维修等形成勤支持系统实行院科两级负责制吸收类代表性权威性业务骨干进入 必备委员会参相关理决策工作
院总支领导医院群团组织建立健全工会设席1青团总支委员会设三支部设总支书记1 支部书记3老年工作委员会负责1委员5离退休职工154
承担县境55万口相邻兴文****富**县部分群诊疗院外急救工作全县医疗教学科研中心院外妇精神科重点专业项目中精神科川南区较影响力功检查科检验科放射科麻醉科辖区较优势部分科室技术水设备条件市级医院中处领先位
二等级革
院1996年通二级乙等综合医院评审2004年启动申报二级甲等综合医院评审工作2009年通 二级甲等综合医院复评省卫生厅安排2005年申请二级甲等综合医院复评
三申请理
医院等级医院功务规模理水质量水技术水综合标志医院综合竞争力体现通二甲复评工作开展提升医院服务力竞争实力进步完善医院科学理长效机制促进医院跨越式持续发展
四评审目
通二甲复评工作开展项工作中围绕安全质量服务理绩效核心求加强质量理改进患者提供良医疗服务医环境通医院医疗质量理全面评价促进医院建立良医疗质量理改进体系未完善理流程加强医院关键缓解理提升罐体员工质量医师加强指标控制保障患者医安全通评促建评促该评建举方法重提升医院涵建设
五支持条件
1领导重视
评审周期县委县府市县卫计局领导关心支持院严格二级综合医院评审标准实施细（2012年版）抓医疗质量服务态度性化理中心突出
病中心态度站病角度全面落实医院质量安全理提升服务指标宗旨实施医院持续改进
坚持院长负责制班子分工明确坚持集体研究重问题职代会参讨院务委员会证院长决策发扬民理作风加强领导班子团结协作避免工作中发生重失误坚持实行院科两级分级理根选拨干部四化求进行科学设岗采取愿报名资格审查民测评演讲答辩等程序通公开公竞争择优原先启批年富力强作风正派熟悉业务定组织力志担科护士长建立医院信息化系统启电子病历逐步改进数字化医院调整妇代会老委会等群团组织形成政核心强力指挥系统做令行禁止政令畅通保证项工作利进行
2强化医院质量安全理
（1）坚持综合目标理建立健全项规章制度重落实
评审周期结束进步强化理建立良工作秩序提高医护质量根卫生部印发条例制度职责四川省医院理规范结合医院实际断完善岗位责制中心项规章制度类员工作职责类级员职业道德规范医护技术操作规程发科室理工具章循规范医护技术操作行医院纳入规范化理效防止医疗纠纷医疗事时建立完善院灾害突发公卫生事件应急预案策区域性灾害突发公卫生事件应急预案策防范处理医疗事预案策促进医院全面发展
先制定中长期规划重点描绘发展蓝图明确奋斗目标项工作务落实实处医院项工作务分解科室科室实行风险制考核收理效果具体作法：
（2）全院推行聘制实行双选择科室领导院长聘职工科聘签定岗责书明确工作职责务科室院部签订综合目标考核责书根完成务情况奖惩兑现拉开资金差距提高全院职工竞争意识工作积极性
（3）制定工作制度级类员工作职责 类员技术操作规程规范医疗工作程中行准级类员理进入标准化规范化制度化科学化全院医护质量显著提高
（4）狠抓廉洁行医弘扬全心全意病服务良医德医风制定优质文明服务八项承诺维护尊重病权益措施相关求特年院深入贯彻卫生部省卫生厅行风建设关求开展药品回扣红包开单提成乱收费等正风治理公开公布医院收费价格建立举报箱公布投诉电话
（5）充分发挥支部精神文明建设中战斗堡垒作精神文明建设纠风工作纳入综合目标考核容政工团齐抓思想教育制度规范纪律约束法制宣传敢逗硬济奖惩五齐收效果二医院领导身作树形象立镜子做全院职工表率坚持正确舆导正确处理国家集体三者利益关系坚决方针政策办事三开展部审计时清理纠正部分合理收费直接执行标准责落实科护士长身张榜公布收费标准受群众监督
2加强科室建设力开展新技术新项目
院系**医学院**卫校教学实基**市第二民医院网络医院口援建医院**县农村急救中心满足层次病员卫生需求医院办成市流医疗教学科研县级医院年始终医疗技术发展作重点工作抓加强培养科室建设添置必设备技术进步提供条件全院设级床科室：急诊科科二科外科外二科口腔科五官科科妇产科中医科（骨伤科康复理疗科）精神科麻醉科等12科室科设神心消化呼吸分泌等专业组外科设普外骨外神外胸外泌尿等专业组妇产科设妇科产科等专业组科设新生等专业组成功申请市级重点专科1科开展难治性心律失常急性面积心肌梗塞救治心电监护呼吸衰竭救治顽固性心衰处理安装心脏时起搏器电击复律心肺复苏术急诊镜检查镜止血消化道出血肝昏迷急性化脓性胆炎脑血疾病鉴诊断治疗呼吸肌麻痹抢救外科开展肝硬化门脉高压症贲门周围血断离术腹腔脏器联合切术全胃切术胃癌根治切术乳癌根治肠癌根治术甲状腺切术面积烧伤治疗颅血肿清术脑半球肿瘤切术
胆道微创手术泌尿道微创手术骨科开展：椎间盘摘术椎狭窄手术治疗截肢（指趾）术胸外开展：肺叶切膈肿瘤切等妇产科开展：子宫全切次全切直肠阴道瘘修补术绒癌根治术子宫肌瘤囊摘术等科开展：婴幼腹泻急性肾炎肾病综合症惊厥持续状态新生缺血缺氧性脑病等疾病诊断治疗工作五官科开展（包括眼科）白障摘抗青光眼术球异物清玻璃体切割术鼻窦手术气食异物取出耳源性脑脓肿引流术等疾病治疗口腔科开展正畸唇裂修补等牙科常见病诊断治疗等放射科开展：胃肠钡餐造影泌尿系统逆行造影口服静脉胆囊造影术周围血造影脑血造影CT扫增强等检验科开展：生化检验（血浆蛋白纤维蛋白测定血清体液中蛋白质测定血糖测定血清铁测定血液甲胎蛋白测定血清胆红素测定乙肝表面抗原测定等）微生物学检查（种床细菌标采集处理肠道化脓菌结核菌分离培养种体液标细菌培养）免疫血清检查（乙肝抗原测定抗纤溶酶测定细胞反应蛋白类风湿乳胶凝聚试验肥达氏反应外斐氏反应血液细胞体液细胞检查）室间生化质控成绩良病理室开展种手术切物组织切片病检药剂科开展：床药物配伍禁忌合理药监测指导工作开展质量理确保药质量调配处方出现差错率〈110000中药处方称量误差率〈5处方计价误差率〈003元期药品伪劣药品麻醉科开展种局麻硬膜外麻醉全麻呼吸机配合进行复合全麻精神科四川省县级医院办精神科范例采中西医结合治疗精分症胰岛素休克疗法急诊科日常急救工作外24时担负院前急救务危急重症病提供快捷效医服务
3强化基础理工作促进医护质量提高
基础理方面：做方面工作：
（1）狠抓医疗护理种制度贯彻落实制度执行情况诊疗质量指标纳入目标理容务达科室制定医疗工作质量标准职科室进行考核奖惩兑现
（2）注重基础环节制定严格执行种技术操作规程采科室评医务科护理部抽查办法定期开展病历书写评努力提高病历护理文书书写质量
（3）院领导十分重视护理工作年通充实护理部狠抓科护士长专科骨干护士培训工作考核开展优质护理制定项护理工作制度技术操作规程坚持护士长例会种查房考核制度狠抓医务员三基培训考试考核基础护理质量护理五种表格书写整体护理工作落实护理素质提高添置必须护理品床单等设备改善病房理
改善服务态度提高护理质量2014年基础护理合格率达100三基考核合格率达100
（4）加强三基训练采全院科室讲座操作示范赛组织教学录考试考核等种形式青年医生护士医技员进行三基训练考试考核成绩优秀予奖励成绩入业务技术档案中作晋职晋升重全院医生2014年基础理考试均898分护理均8807分
（5）重视开展床科研工作积极引进新技术分院长医务科负责抓工作包括年初制定计划确立课题组织实施等时根医院济情况逐步提高奖金标准支持鼓励医务员撰写医学文
（6）控制院感染理工作制定控制院交叉感染理制度实施意见加强消毒灭菌传染病隔离工作坚持定期进行细菌学监测提出改进措施特加强供应室手术室产房理确保医疗安全
（7）加强社会服务三年免费水清妙****底蓬留耕**等乡镇中心医院培训外妇放射检验等专业员112014年**镇医院协作医院派出技术骨干10次帮助该院开展五官口腔外科等项目该院较快发展
4抓勤财务工作断改善医疗环境职工福利
年加强勤财务理做方面工作：
（1）完善坚持财务制度采取种措施堵塞财务收费出现漏洞坚持济支出支笔审批制度实施成预算成控制严格水电气理扩增收节支渠道执行济效益分析时整改改进
（2）改善药品医院物资保条件勤保障库室进行规范理三工作取明显进步床科室较满意
（3）总务科护理部控制院感染理科协作加强清洁工理严格医疗废物理条例标准执行明确天务工作时间科护士长考核量化记分奖金挂钩清院卫生死角加强院基建工程收尾整改工作医院卫生面貌较前显著进步
（4）开展院审计工作重财务支出预算均审计员审计交院办公会议研究审计工作取定成效
5加强应急理提高防范意识
（1）医院针薄弱环节制订灾害预警性分析编制类应急预案进行演练实施做遇事井然序足处进行总结分析时修订
（2）加强应急员梯队建设员结构合理覆盖范围广设立专门部门应急物资储备理时刻保持状态
6基础建设方面
符合县级综合医院建设标准方便民群众医医院2009年成功申请国家卫生体系建设项目3中县级医院建设体系项目1精神卫生体系建设项目1急救体系建设项目1均已竣工投入
7末次评情况
根医院复评工作安排院2015年3月10号已完成末次评工作6章 63节321条583款次评 情况：
档次
A
B
C
D
E
条数
153
210
157
29
34
中核心条款33条
档次
A
B
C
条数
12
12
9
六二甲复评工作计划
1学动员阶段（20140801——20140931）
医院召开全院动员会宣讲二甲复评重性必性布置实施方案阶段工作安排工作求调动全院职工积极性全院步调致齐心通力合作扎实做工作组织全院干部职工认真学逐条领会评审标准院具体情况找出差距便整改床科室应紧密联系工作实际认真学评审标准标准求逐条落实做医疗质量安全科室理工作组织部分理干部相邻友医院参观学先进验提升理水力职部门科室实施方案阶段工作安排求结合科室实际情况制定复评工作计划落实工作措施召开工作会议做宣传发动组织全体职工进步学评审标准医院实施方案提高认识深刻领会二甲复评重性必性
2组织实施阶段2014090120150731
职部门加强检查考核职科室评审标准求结合医院项理制度加理力度科室职抓落实工作月工作重点月检查考核全面建设医院文化法规办院病员中心作医院建设发展核心理念医院位职工立足职爱岗敬业实际行动践行医院宗旨精神做起构建医院特色文化严格法执业实施规范理严格执行医疗卫生理法律法规诊疗规范常规认真落实医院级类员岗位职责工作制度进步完善考核约束机制坚持实施医院职科室病区科室三级考核实现制度理规范理合理设置医院组织机构认真落实院科两级理责制坚持科学民法决策认真推行院务公开充分发挥级理干部全院职工积极性加强协调协作充分发挥医院整体理效发挥医院三级质量理组织作实行综合目标长效理充分发挥医疗质量病案药事感染输血等理委员会职作医院科室质量理组织充分履行职责质量安全服务理绩效
综合目标认真开展质量理活动加强细节理全面提高工作质量加强基础医疗护理质量安全缺陷理作基础理手段查找缺陷手段整改缺陷目标加强零缺陷意识生命高度负责全面提高医院项工作质量强化做起细节做起做实做细做严项工作统筹协调推进学科建设加强学科特色专科建设围绕学科团队三位体理模式协学科团队理强力推进医院整体技术水提高促进医院学科持续发展加强财务理改善基础保障设施认真落实二甲医院财务理信息理求进步加强住院环境勤配套实施改造强化勤服务理着力病工作员营造良医工作环境强化培训提高职工整体素质认真落实三基三严培训继续医学教育培训住院医师规范培训等工作切实抓行风建设民评议工作开展优质服务诚信服务提高服务水全院职工进步转变思想观念病中心强化律禛独意识规范医疗行提高服务理念持续改进医疗护理服务质量保证医疗安全患者提供性化优质安全医疗服务科室加强工作落实
科室部门评审标准查找存问题认真落实实施计划具体措施确保达标科室复评工作组认真组织实施复评工作计划评审标准科室专业求全部标准逐项分析逐条落实责尤差距较项目指派专负责限期完成需医院统解决问题项目列出问题项目名称解决建议意见时报相应职部门科室专业组权放弃项目分值科室部门认真执行落实级类员职责医院工作制度分级理求实施科学化规范化制度化理重点抓法律法规岗位职责核心制度操作规程执行医疗护理基础质量环节质量终末质量理医院感染控制输血医疗安全理等质量安全理工作长抓懈保证病提供优质安全服务级质量理组织充分履行职责认真开展质量理活动质量理记录反应出计划实施控制评价反馈改进全程尤反应出环节质量控制质量持续改进
强化三级三严培训加强继续教育培训卫生技术员三基达标科室做科室复评达标工作外服院额统协调工作
部门科室应评审标准求进步规范完善类资料应详实原始材料作支撑做复评汇报材料准备
3查纠阶段201509312015731
部门科室复评工作实际情况计划次组织查断查漏补缺通努力够分坚决丢医院统组织模拟评审检查方式分专业组进行两次全院性复评查医院复评工作进行全面考评验收2014年8月31号前完成首次评3月31号前完成末次评根查考评验收分情况进步补漏补缺复评办公室收集整理复评资料报医院复评领导组审阅省评审委员会递交评审申请书相关材料
4刺迎检阶段20150331
根查评分情况扣分项目进行梳理通项目予总结没达标项目采取扎实效措施进行刺迅速全面整改落实整改责明确整改时间保证8月底前完成整改全院职工良精神风貌优质服务硬基功精湛技术迎接评审委员会领导专家考核评审
5问责
督查发现问题医院相关规章制度处理责令整改查找出问题医院明令整改科室拖延整改科室负责提出书面警告批评外扣月全科绩效工资50第二月未整改扣科室全部绩效工资直整改恢复发放果影响复评结果述规定处理外科室负责年考核称职3年晋升调资评优评先查找出问题问题医院明令规定期限整改拖延拒绝整改律扣发绩效工资直整改完成补发影响评审结果相关规定处理外年考核合格3年晋升调资评优评先违反法律法规规定交相关部门处理
七医院已开展工作
四年 二级甲等复评医院达标工作作项事抓县委县政府高度重视达标工作医院调整达标办公室二级综合医院评审标准实施细（2012版）达标条款解读发科室采取职工会中干会科务会宣传印发达标知识组织达标知识考试广泛深入宣传达标工作目意义全院职工积极行动起形成宣传标准学标准执行标准查漏补缺完善工作热潮尤强化医疗安全质量理医德医风教育改善服务态度抓三基培训年组织院领导达标办公室职科室专业组负责深入科室标准检查问题提出限期改进措施硬件设施供应室营养食堂正进行翻修改建正筹建中医科住院部微生物实验室已建成CCUICU等二级科室2014年院完成医院信息系统建设工作
八存问题：
1医院底子薄资金缺乏应基础医疗设备尚需进步完善
2二级专业科室功尚需进步发展
3中医科病理科ICU营养科社区服务站等机构刚调整组建工作起步社区群预防保健信息分析利图书情报营养处方饮食辅疗等院较薄弱环节
4职工整体素质充分适应分级理求专业技术员特重点专科技术员需进步培训进修缺乏继力量职工继续教育加强医德医风建设尚需努力
九步整改措施
根达标建设查中发现问题省厅专家组评审组发现问题作努力改进方坚持基路线深化卫生改革坚持目标责制理促进医院分级理分级理深发展涵建设发展进步提高理效达理提高医疗质量理促进医德医风两效益全面发展保证医院社会义市场济建立程中占佳位置长盛衰具体方面入手
1进步加强完善机构部门理职促进理科学化规范化标准化引导职工积极投身达标建设中
2加强政治思想工作处理物质文明精神文明关系坚持社会效益优先原廉政建设常抓懈保证医院医德医风建设健康发展
3解决处理技术发展期效应远期效应关系抓三基基医疗服务培养出立进入角色技术时瞄准医学发展方培养造批解决眼前问题发展劲技术队伍保证医疗技术持续发展
4落实医院发展规划特限资金集中刀刃优先发展基础设施基础设备部分急需项目
5解决处理评审中发现问题医院涵建设中严格标准衡量达分级理求**民健康服务
**县民医院
2015年3月10日
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关二级甲等综合医院复审评报告
医院概况
院始建1942年8月建院初间病房4张病床11名工作员中医师护士2名1951年1月20日**县民政府接原卫生院袭旧名1956年6月省卫生厅命名通知改名**县民医院迄已73年建院历史
医院占面积3011484 M2总建筑面积46600 M2中：业务房31600 M2（中门诊5200 M2）编制床位300张
全院职职工356（正式职工215招聘职工141）中副高职称16中级职称68初级职称228职员9工35
医院现固定资产2577186万元医疗设备CT扫描仪CR三维彩超全动生化分析仪尿八项全动分析仪电解质分析仪电子胃（肠）镜动态心电图心电工作站彩色颅普勒（TCD）颤心电监护仪功麻醉机X光机动洗片机脑电形图仪彩色脑电形图仪肺功测试仪 全动心血功诊断仪 体外震波碎石治疗仪呼吸机等
医院院长兼总支书记1副院长4支部书记3中层干部401995年起实行院长负责制明确院长期目标长远发展目标院长行政事医疗教学科研财务等全面负责重问题院长持院长办公会议研究方案意提交院务会证决策
医院设11职科室6门诊诊疗科室住院部10科室中级科室：急诊科科二科外科外二科口腔科五官科科妇产科中医科（骨伤科康复理疗科）精神科麻醉科等12科室医技科设：检验科放射科CT室功检查科（包括B超室彩超心电图室脑电图室胃镜室等）手术室供应室中药房西药房等组成医疗业务体系勤安全保障系统设：保卫科（含门卫室）电工房锅炉房洗浆房保室医疗设备维修等形成勤支持系统实行院科两级负责制吸收类代表性权威性业务骨干进入 必备委员会参相关理决策工作
院总支领导医院群团组织建立健全工会设席1青团总支委员会设三支部设总支书记1 支部书记3老年工作委员会负责1委员5离退休职工154
承担县境55万口相邻兴文****富**县部分群诊疗院外急救工作全县医疗教学科研中心院外妇精神科重点专业项目中精神科川南区较影响力功检查科检验科放射科麻醉科辖区较优势部分科室技术水设备条件市级医院中处领先位
二等级革
院1996年通二级乙等综合医院评审2004年启动申报二级甲等综合医院评审工作2009年通 二级甲等综合医院复评省卫生厅安排2005年申请二级甲等综合医院复评
三申请理
医院等级医院功务规模理水质量水技术水综合标志医院综合竞争力体现通二甲复评工作开展提升医院服务力竞争实力进步完善医院科学理长效机制促进医院跨越式持续发展
四评审目
通二甲复评工作开展项工作中围绕安全质量服务理绩效核心求加强质量理改进患者提供良医疗服务医环境通医院医疗质量理全面评价促进医院建立良医疗质量理改进体系未完善理流程加强医院关键缓解理提升罐体员工质量医师加强指标控制保障患者医安全通评促建评促该评建举方法重提升医院涵建设
五支持条件
1领导重视
评审周期县委县府市县卫计局领导关心支持院严格二级综合医院评审标准实施细（2012年版）抓医疗质量服务态度性化理中心突出
病中心态度站病角度全面落实医院质量安全理提升服务指标宗旨实施医院持续改进
坚持院长负责制班子分工明确坚持集体研究重问题职代会参讨院务委员会证院长决策发扬民理作风加强领导班子团结协作避免工作中发生重失误坚持实行院科两级分级理根选拨干部四化求进行科学设岗采取愿报名资格审查民测评演讲答辩等程序通公开公竞争择优原先启批年富力强作风正派熟悉业务定组织力志担科护士长建立医院信息化系统启电子病历逐步改进数字化医院调整妇代会老委会等群团组织形成政核心强力指挥系统做令行禁止政令畅通保证项工作利进行
2强化医院质量安全理
（1）坚持综合目标理建立健全项规章制度重落实
评审周期结束进步强化理建立良工作秩序提高医护质量根卫生部印发条例制度职责四川省医院理规范结合医院实际断完善岗位责制中心项规章制度类员工作职责类级员职业道德规范医护技术操作规程发科室理工具章循规范医护技术操作行医院纳入规范化理效防止医疗纠纷医疗事时建立完善院灾害突发公卫生事件应急预案策区域性灾害突发公卫生事件应急预案策防范处理医疗事预案策促进医院全面发展
先制定中长期规划重点描绘发展蓝图明确奋斗目标项工作务落实实处医院项工作务分解科室科室实行风险制考核收理效果具体作法：
（2）全院推行聘制实行双选择科室领导院长聘职工科聘签定岗责书明确工作职责务科室院部签订综合目标考核责书根完成务情况奖惩兑现拉开资金差距提高全院职工竞争意识工作积极性
（3）制定工作制度级类员工作职责 类员技术操作规程规范医疗工作程中行准级类员理进入标准化规范化制度化科学化全院医护质量显著提高
（4）狠抓廉洁行医弘扬全心全意病服务良医德医风制定优质文明服务八项承诺维护尊重病权益措施相关求特年院深入贯彻卫生部省卫生厅行风建设关求开展药品回扣红包开单提成乱收费等正风治理公开公布医院收费价格建立举报箱公布投诉电话
（5）充分发挥支部精神文明建设中战斗堡垒作精神文明建设纠风工作纳入综合目标考核容政工团齐抓思想教育制度规范纪律约束法制宣传敢逗硬济奖惩五齐收效果二医院领导身作树形象立镜子做全院职工表率坚持正确舆导正确处理国家集体三者利益关系坚决方针政策办事三开展部审计时清理纠正部分合理收费直接执行标准责落实科护士长身张榜公布收费标准受群众监督
2加强科室建设力开展新技术新项目
院系**医学院**卫校教学实基**市第二民医院网络医院口援建医院**县农村急救中心满足层次病员卫生需求医院办成市流医疗教学科研县级医院年始终医疗技术发展作重点工作抓加强培养科室建设添置必设备技术进步提供条件全院设级床科室：急诊科科二科外科外二科口腔科五官科科妇产科中医科（骨伤科康复理疗科）精神科麻醉科等12科室科设神心消化呼吸分泌等专业组外科设普外骨外神外胸外泌尿等专业组妇产科设妇科产科等专业组科设新生等专业组成功申请市级重点专科1科开展难治性心律失常急性面积心肌梗塞救治心电监护呼吸衰竭救治顽固性心衰处理安装心脏时起搏器电击复律心肺复苏术急诊镜检查镜止血消化道出血肝昏迷急性化脓性胆炎脑血疾病鉴诊断治疗呼吸肌麻痹抢救外科开展肝硬化门脉高压症贲门周围血断离术腹腔脏器联合切术全胃切术胃癌根治切术乳癌根治肠癌根治术甲状腺切术面积烧伤治疗颅血肿清术脑半球肿瘤切术
胆道微创手术泌尿道微创手术骨科开展：椎间盘摘术椎狭窄手术治疗截肢（指趾）术胸外开展：肺叶切膈肿瘤切等妇产科开展：子宫全切次全切直肠阴道瘘修补术绒癌根治术子宫肌瘤囊摘术等科开展：婴幼腹泻急性肾炎肾病综合症惊厥持续状态新生缺血缺氧性脑病等疾病诊断治疗工作五官科开展（包括眼科）白障摘抗青光眼术球异物清玻璃体切割术鼻窦手术气食异物取出耳源性脑脓肿引流术等疾病治疗口腔科开展正畸唇裂修补等牙科常见病诊断治疗等放射科开展：胃肠钡餐造影泌尿系统逆行造影口服静脉胆囊造影术周围血造影脑血造影CT扫增强等检验科开展：生化检验（血浆蛋白纤维蛋白测定血清体液中蛋白质测定血糖测定血清铁测定血液甲胎蛋白测定血清胆红素测定乙肝表面抗原测定等）微生物学检查（种床细菌标采集处理肠道化脓菌结核菌分离培养种体液标细菌培养）免疫血清检查（乙肝抗原测定抗纤溶酶测定细胞反应蛋白类风湿乳胶凝聚试验肥达氏反应外斐氏反应血液细胞体液细胞检查）室间生化质控成绩良病理室开展种手术切物组织切片病检药剂科开展：床药物配伍禁忌合理药监测指导工作开展质量理确保药质量调配处方出现差错率〈110000中药处方称量误差率〈5处方计价误差率〈003元期药品伪劣药品麻醉科开展种局麻硬膜外麻醉全麻呼吸机配合进行复合全麻精神科四川省县级医院办精神科范例采中西医结合治疗精分症胰岛素休克疗法急诊科日常急救工作外24时担负院前急救务危急重症病提供快捷效医服务
3强化基础理工作促进医护质量提高
基础理方面：做方面工作：
（1）狠抓医疗护理种制度贯彻落实制度执行情况诊疗质量指标纳入目标理容务达科室制定医疗工作质量标准职科室进行考核奖惩兑现
（2）注重基础环节制定严格执行种技术操作规程采科室评医务科护理部抽查办法定期开展病历书写评努力提高病历护理文书书写质量
（3）院领导十分重视护理工作年通充实护理部狠抓科护士长专科骨干护士培训工作考核开展优质护理制定项护理工作制度技术操作规程坚持护士长例会种查房考核制度狠抓医务员三基培训考试考核基础护理质量护理五种表格书写整体护理工作落实护理素质提高添置必须护理品床单等设备改善病房理
改善服务态度提高护理质量2014年基础护理合格率达100三基考核合格率达100
（4）加强三基训练采全院科室讲座操作示范赛组织教学录考试考核等种形式青年医生护士医技员进行三基训练考试考核成绩优秀予奖励成绩入业务技术档案中作晋职晋升重全院医生2014年基础理考试均898分护理均8807分
（5）重视开展床科研工作积极引进新技术分院长医务科负责抓工作包括年初制定计划确立课题组织实施等时根医院济情况逐步提高奖金标准支持鼓励医务员撰写医学文
（6）控制院感染理工作制定控制院交叉感染理制度实施意见加强消毒灭菌传染病隔离工作坚持定期进行细菌学监测提出改进措施特加强供应室手术室产房理确保医疗安全
（7）加强社会服务三年免费水清妙****底蓬留耕**等乡镇中心医院培训外妇放射检验等专业员112014年**镇医院协作医院派出技术骨干10次帮助该院开展五官口腔外科等项目该院较快发展
4抓勤财务工作断改善医疗环境职工福利
年加强勤财务理做方面工作：
（1）完善坚持财务制度采取种措施堵塞财务收费出现漏洞坚持济支出支笔审批制度实施成预算成控制严格水电气理扩增收节支渠道执行济效益分析时整改改进
（2）改善药品医院物资保条件勤保障库室进行规范理三工作取明显进步床科室较满意
（3）总务科护理部控制院感染理科协作加强清洁工理严格医疗废物理条例标准执行明确天务工作时间科护士长考核量化记分奖金挂钩清院卫生死角加强院基建工程收尾整改工作医院卫生面貌较前显著进步
（4）开展院审计工作重财务支出预算均审计员审计交院办公会议研究审计工作取定成效
5加强应急理提高防范意识
（1）医院针薄弱环节制订灾害预警性分析编制类应急预案进行演练实施做遇事井然序足处进行总结分析时修订
（2）加强应急员梯队建设员结构合理覆盖范围广设立专门部门应急物资储备理时刻保持状态
6基础建设方面
符合县级综合医院建设标准方便民群众医医院2009年成功申请国家卫生体系建设项目3中县级医院建设体系项目1精神卫生体系建设项目1急救体系建设项目1均已竣工投入
7末次评情况
根医院复评工作安排院2015年3月10号已完成末次评工作6章 63节321条583款次评 情况：
档次
A
B
C
D
E
条数
153
210
157
29
34
中核心条款33条
档次
A
B
C
条数
12
12
9
六二甲复评工作计划
1学动员阶段（20140801——20140931）
医院召开全院动员会宣讲二甲复评重性必性布置实施方案阶段工作安排工作求调动全院职工积极性全院步调致齐心通力合作扎实做工作组织全院干部职工认真学逐条领会评审标准院具体情况找出差距便整改床科室应紧密联系工作实际认真学评审标准标准求逐条落实做医疗质量安全科室理工作组织部分理干部相邻友医院参观学先进验提升理水力职部门科室实施方案阶段工作安排求结合科室实际情况制定复评工作计划落实工作措施召开工作会议做宣传发动组织全体职工进步学评审标准医院实施方案提高认识深刻领会二甲复评重性必性
2组织实施阶段2014090120150731
职部门加强检查考核职科室评审标准求结合医院项理制度加理力度科室职抓落实工作月工作重点月检查考核全面建设医院文化法规办院病员中心作医院建设发展核心理念医院位职工立足职爱岗敬业实际行动践行医院宗旨精神做起构建医院特色文化严格法执业实施规范理严格执行医疗卫生理法律法规诊疗规范常规认真落实医院级类员岗位职责工作制度进步完善考核约束机制坚持实施医院职科室病区科室三级考核实现制度理规范理合理设置医院组织机构认真落实院科两级理责制坚持科学民法决策认真推行院务公开充分发挥级理干部全院职工积极性加强协调协作充分发挥医院整体理效发挥医院三级质量理组织作实行综合目标长效理充分发挥医疗质量病案药事感染输血等理委员会职作医院科室质量理组织充分履行职责质量安全服务理绩效
综合目标认真开展质量理活动加强细节理全面提高工作质量加强基础医疗护理质量安全缺陷理作基础理手段查找缺陷手段整改缺陷目标加强零缺陷意识生命高度负责全面提高医院项工作质量强化做起细节做起做实做细做严项工作统筹协调推进学科建设加强学科特色专科建设围绕学科团队三位体理模式协学科团队理强力推进医院整体技术水提高促进医院学科持续发展加强财务理改善基础保障设施认真落实二甲医院财务理信息理求进步加强住院环境勤配套实施改造强化勤服务理着力病工作员营造良医工作环境强化培训提高职工整体素质认真落实三基三严培训继续医学教育培训住院医师规范培训等工作切实抓行风建设民评议工作开展优质服务诚信服务提高服务水全院职工进步转变思想观念病中心强化律禛独意识规范医疗行提高服务理念持续改进医疗护理服务质量保证医疗安全患者提供性化优质安全医疗服务科室加强工作落实
科室部门评审标准查找存问题认真落实实施计划具体措施确保达标科室复评工作组认真组织实施复评工作计划评审标准科室专业求全部标准逐项分析逐条落实责尤差距较项目指派专负责限期完成需医院统解决问题项目列出问题项目名称解决建议意见时报相应职部门科室专业组权放弃项目分值科室部门认真执行落实级类员职责医院工作制度分级理求实施科学化规范化制度化理重点抓法律法规岗位职责核心制度操作规程执行医疗护理基础质量环节质量终末质量理医院感染控制输血医疗安全理等质量安全理工作长抓懈保证病提供优质安全服务级质量理组织充分履行职责认真开展质量理活动质量理记录反应出计划实施控制评价反馈改进全程尤反应出环节质量控制质量持续改进
强化三级三严培训加强继续教育培训卫生技术员三基达标科室做科室复评达标工作外服院额统协调工作
部门科室应评审标准求进步规范完善类资料应详实原始材料作支撑做复评汇报材料准备
3查纠阶段201509312015731
部门科室复评工作实际情况计划次组织查断查漏补缺通努力够分坚决丢医院统组织模拟评审检查方式分专业组进行两次全院性复评查医院复评工作进行全面考评验收2014年8月31号前完成首次评3月31号前完成末次评根查考评验收分情况进步补漏补缺复评办公室收集整理复评资料报医院复评领导组审阅省评审委员会递交评审申请书相关材料
4刺迎检阶段20150331
根查评分情况扣分项目进行梳理通项目予总结没达标项目采取扎实效措施进行刺迅速全面整改落实整改责明确整改时间保证8月底前完成整改全院职工良精神风貌优质服务硬基功精湛技术迎接评审委员会领导专家考核评审
5问责
督查发现问题医院相关规章制度处理责令整改查找出问题医院明令整改科室拖延整改科室负责提出书面警告批评外扣月全科绩效工资50第二月未整改扣科室全部绩效工资直整改恢复发放果影响复评结果述规定处理外科室负责年考核称职3年晋升调资评优评先查找出问题问题医院明令规定期限整改拖延拒绝整改律扣发绩效工资直整改完成补发影响评审结果相关规定处理外年考核合格3年晋升调资评优评先违反法律法规规定交相关部门处理
七医院已开展工作
四年 二级甲等复评医院达标工作作项事抓县委县政府高度重视达标工作医院调整达标办公室二级综合医院评审标准实施细（2012版）达标条款解读发科室采取职工会中干会科务会宣传印发达标知识组织达标知识考试广泛深入宣传达标工作目意义全院职工积极行动起形成宣传标准学标准执行标准查漏补缺完善工作热潮尤强化医疗安全质量理医德医风教育改善服务态度抓三基培训年组织院领导达标办公室职科室专业组负责深入科室标准检查问题提出限期改进措施硬件设施供应室营养食堂正进行翻修改建正筹建中医科住院部微生物实验室已建成CCUICU等二级科室2014年院完成医院信息系统建设工作
八存问题：
1医院底子薄资金缺乏应基础医疗设备尚需进步完善
2二级专业科室功尚需进步发展
3中医科病理科ICU营养科社区服务站等机构刚调整组建工作起步社区群预防保健信息分析利图书情报营养处方饮食辅疗等院较薄弱环节
4职工整体素质充分适应分级理求专业技术员特重点专科技术员需进步培训进修缺乏继力量职工继续教育加强医德医风建设尚需努力
九步整改措施
根达标建设查中发现问题省厅专家组评审组发现问题作努力改进方坚持基路线深化卫生改革坚持目标责制理促进医院分级理分级理深发展涵建设发展进步提高理效达理提高医疗质量理促进医德医风两效益全面发展保证医院社会义市场济建立程中占佳位置长盛衰具体方面入手
1进步加强完善机构部门理职促进理科学化规范化标准化引导职工积极投身达标建设中
2加强政治思想工作处理物质文明精神文明关系坚持社会效益优先原廉政建设常抓懈保证医院医德医风建设健康发展
3解决处理技术发展期效应远期效应关系抓三基基医疗服务培养出立进入角色技术时瞄准医学发展方培养造批解决眼前问题发展劲技术队伍保证医疗技术持续发展
4落实医院发展规划特限资金集中刀刃优先发展基础设施基础设备部分急需项目
5解决处理评审中发现问题医院涵建设中严格标准衡量达分级理求**民健康服务
**县民医院
2015年3月10日
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