中国骨科手术静脉血栓栓塞症预防指南
中华医学会骨科学分会
骨科手术静脉血栓栓塞症 ( venous thromboembolism VTE)发生率较高 患者围手术期死亡原 医院非预期死亡重原骨科手术患者施效预防方法 仅降低发生静脉血栓栓塞症风险 减轻患者痛苦 量医药济学研究证实降低医疗费[ 1 ]提高骨科相关静脉血栓栓塞症预防水 规范预防方法 特制订中国骨科手术静脉血栓栓塞症预防指南 指南中 骨科手术 特指工全髋关节置换术 ( total hip replacement THR) 工全膝关节置换术 ( t otal knee replacement TKR)髋部周围骨折手术 ( hip fractures surgery HFS)指南仅学术性指导意见 具体实施时必须患者医疗情况定
概述
（）静脉血栓栓塞症指血液静脉正常凝结 血完全完全阻塞 属静脉回流障碍性疾病包括两种类型深静脉血栓形成 ( deep vein thrombosis DVT)肺动脉血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism PTE) 静脉血栓栓塞症部位阶段两种床表现形式
（二）深静脉血栓形成发生全身部位静脉 肢深静脉 常见骨科手术肢端(腘静脉侧部位 )深静脉血栓形成肺栓塞血栓栓子源 预防深静脉血栓形成降低发生肺动脉血栓栓塞症风险
（三）肺动脉血栓栓塞症指静脉系统右心血栓阻塞肺动脉分支导致肺循环呼吸功障碍疾病 骨科围手术期死亡重原
（四）骨科手术静脉血栓栓塞症流行病学国外骨科手术静脉血栓栓塞症发生率表 1示项亚洲 7国家 19骨科中心 407例工全髋 全膝关节置换髋关节周围骨折手术 DVT发生率调查研究表明 静脉造影证实深静脉血栓形成发生率 432 (120 278)国邱贵兴等项中心研究结果显示 髋关节膝关节置换术深静脉血栓形成发生率未预防组 308 (16 52) 预防组118 (8 68)
余楠生等报告髋关节置换术深静脉血栓形成发生率 206 (83 402) 膝关节置换术 582 (109 187)吕厚山等报告髋关节膝关节置换术深静脉血栓形成发生率 471(24 51)陆芸等报告股骨干骨折术深静脉血栓形成发生率 306 髋部骨折术 157
表 1 中国骨科手术静脉血栓栓塞症发生率 ( )
手术方法 DVT总发生率 肢端DVT发生率 PTE总发生率 致命性PTE发生率
THR 42～57 18～36 09～28 0 0 1～2 0 TKR 41～85 5～22 1 5～10 0 0 1～1 7
HFS 46～60 23～30 3 0～11 0 0 3～7 5
二 静脉血栓栓塞症危险素
引起静脉损伤 静脉血流停滞血液高凝状态原静脉血栓栓塞症危险素中骨科手术静脉血栓栓塞症极高危素常见继发性危险素包括老龄 创伤 静脉血栓栓塞症病史 肥胖 瘫痪 制动 术中应止血带 全身麻醉 恶性肿瘤 中心静脉插 慢性静脉瓣功全等少见原发性危险素抗凝血酶缺乏症等危险素越 发生静脉血栓栓塞症风险越 骨科手术伴危险素时 危险性更骨科手术静脉血栓栓塞症危险分度表 2示
表 2 骨科手术 VTE危险分度
危险度 判断指标
低度危险 手术时间 < 45 min年龄 < 40岁 危险素
中度危险 手术时间 < 45 min年龄 40～60岁 危险素
手术时间 < 45 min危险素
手术时间 > 45 min年龄 < 40岁 危险素
高度危险 手术时间 < 45 min年龄 > 60岁 危险素
手术时间 > 45 min年龄 40～60岁 危险素
极高度危险 手术时间 > 45 min年龄 > 40岁 项危险素
骨科手术 重度创伤 脊髓损伤
注危险素指静脉血栓栓塞症病史 肿瘤 肥胖等
三 预防骨科手术深静脉血栓形成措施
接受骨科手术患者需常规进行静脉血栓预防预防方法包括基预防 物理预防药物预防
（）基预防措施：(1)手术操作量轻柔 精细 避免静脉膜损伤 (2)规范止血带 (3)术抬高患肢 防止深静脉回流障碍 (4)常规进行静脉血栓知识宣教 鼓励患者勤翻身 早期功锻炼 床活动 做深呼吸咳嗽动作 (5)术中术适度补液 饮水 避免脱水 (6)建议患者改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖控制血脂等
（二）物理预防措施足底静脉泵 间歇充气加压装置梯度压力弹力袜等 利机械原理促肢静脉血流加速 减少血液滞留 降低术肢深静脉血栓形成发生率推荐药物预防联合应单独物理预防仅适合凝血异常疾病 高危出血风险患者出血风险降低 建议药物预防联合应患侧肢体法宜采物理预防措施患者 侧肢体实施预防应前宜常规筛查禁忌
列情况禁物理预防措施 (1)充血性心力衰竭 肺水肿肢严重水肿 (2)肢深静脉血栓症 血栓 (性 )静脉炎肺栓塞 (3)间歇充气加压装置梯度压力弹力袜适肢局部情况异常 (皮炎 坏疽 期接受皮肤移植手术 ) 肢血严重动脉硬化缺血性血病肢严重畸形等
（三）药物预防措施出血风险患者应权衡预防肢深静脉血栓形成增加出血风险利弊
1普通肝素
普通肝素降低肢深静脉血栓形成风险 治疗窗窄 时应高度重视问题(1)常规监测活化部分凝血酶原时间 (APTT) 调整剂量 (2)监测血板计数 预防肝素诱发血板减少症引起出血 (3)长期应肝素会导致骨质疏松
2低分子肝素
低分子肝素特点 (1)根体重调整剂量 皮注射 方便 (2)严重出血发症
较少 较安全 (3)般须常规血液学监测
3Xa子抑制剂
治疗窗宽 剂量固定 须常规血液监测 肝素诱发血板减少症
(1)间接 Xa子抑制剂 磺达肝癸钠 皮注射 较诺肝素更降低骨科手术肢深静脉血栓形成发生率 安全性诺肝素相似
(2)直接 Xa子抑制剂 利伐沙班 应方便 口服 1次 日 药物食物相互作少低分子量肝素相 显著减少静脉血栓发生 增加出血风险
4维生素 K拮抗剂
目前床常维生素 K拮抗剂 （华法林） 价格低廉 肢深静脉血栓形成长期预防缺点 ( 1)治疗剂量范围窄 体差异 需常规监测国际标准化值 ( international normalized ratio I NR) 调整剂量控制 I NR 20～25 I NR > 30会增加出血危险 (2)易受药物食物影响
5药物预防注意事项
(1)作机制 分子质量 单位 剂量抗 Xa抗 Ⅱa子活性等存差异 药物预防程中种药物 换种药物说明 注意事项副作
(2)存肾功 肝功损害患者 应注意药物剂量低分子肝素 磺达肝癸钠适严重肾损害患者
(3)椎血肿少见果严重行椎操作 (手术 穿刺等)前 短时间应避免抗凝药物
(4)区域阻滞麻醉镇痛 (腰丛等)者应注意药 停药拔时间神阻滞前 7天停氯吡格雷术前 5天停阿司匹林低分子肝素应末次药 18时拔肝素末次药 8～12时拔拔 2～4时次药华法林建议采硬膜外麻醉必须末次药 48时拔磺达肝癸钠半衰期较长建议硬膜外麻醉镇痛前
6药物预防禁忌证
(1)绝禁忌证期活动性出血凝血障碍骨筋膜间室综合征严重头颅外伤急性脊髓损伤血板低 20 × 109L肝素诱发血板减少症者 禁肝素低分子肝素孕妇禁华法林
(2)相禁忌证颅出血胃肠道出血急性颅损害肿物血板减少 ( 20～100) ×109L 类风湿视网膜病患者
四 预防骨科手术深静脉血栓形成具体方案
（）工全髋关节置换术工全膝关节置换术基预防措施物理预防措施参第三部分相关容药物预防具体方法
1手术前 12时低分子肝素 术 12～24时 (硬膜外腔导拔 2～4时 )皮予常规剂量低分子肝素术 4～6时予常规剂量半 次日恢复常规剂量
2磺达肝癸钠 25mg皮注射术 6～24时 (硬膜外腔导拔 2～4时)开始应
3利伐沙班 10 mg口服术 6～10时 (硬膜外腔导拔 6～10时)开始
4术前术晚开始应维生素 K拮抗剂 (华法林) 监测药剂量维持 I NR
20～25勿超 30
建议单独应低剂量普通肝素 阿司匹林右旋糖酐建议常规预防性置入腔静脉滤器预防肺栓塞
高出血风险全髋全膝关节置换患者建议采取足底静脉泵间歇充气加压装置进行物理预防高出血风险降时采药物联合预防
(二)髋部周围骨折手术基预防措施物理预防措施参第三部分相关容药物预防具体方法
1伤12时开始手术者
(1)术 12～24时 (硬膜外腔导拔 2～4时 )皮予常规剂量低分子肝素术 4～6时予常规剂量半 次日恢复常规剂量
（2）磺达肝癸钠 25 mg术 6～24时皮注射
(3)术前术晚开始应维生素 K拮抗剂 (华法林 ) 监测药剂量 维持 I NR 20～25勿超 30
2延迟手术
入院日开始综合预防术前 12时停低分子肝素磺达肝癸钠半衰期长 建议术前术前已药物抗凝 手术应量避免硬膜外麻醉术预防药伤 12时开始手术者
3利伐沙班暂适应证
4高出血风险髋部周围骨折患者 推荐单独采取足底静脉泵间歇充气加压装置物理预防 高出血风险降时采药物联合预防
(三)预防深静脉血栓形成开始时间时限
骨科手术围手术期深静脉血栓形成高发期术 24时 预防应早进行术越早进行药物预防 发生出血风险越高 确定深静脉血栓形成药物预防开始时间应慎重权衡风险收益
骨科手术凝血程持续激活达 4周 术深静脉血栓形成危险性持续 3月工全膝关节置换术相 工全髋关节置换术需抗凝预防时限更长
施行全髋关节 全膝关节置换髋部周围骨折手术患者 推荐药物预防时间短 10天 延长 11～35天
五 指南点说明
1 采取种预防措施前 应参阅药物医疗器械生产商提供产品说明书
2 静脉血栓栓塞症高危患者应采基预防 物理预防药物预防联合应综合措施高出血风险患者应慎药物预防措施
3 建议单独采阿司匹林预防静脉血栓栓塞症
4 应抗凝药物 应严密观察药物副作出现严重出血倾时应根具体情况采取相应实验室检查 请相关科室会诊 时做出处理
5 药物联合应会增加出血发症性 推荐联合药
述建议 发生深静脉血栓形成肺动脉血栓栓塞症旦发生述情况 应立请关科室会诊 时诊断治疗
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中华医学会骨科学分会
骨科手术静脉血栓栓塞症 ( venous thromboembolism VTE)发生率较高 患者围手术期死亡原 医院非预期死亡重原骨科手术患者施效预防方法 仅降低发生静脉血栓栓塞症风险 减轻患者痛苦 量医药济学研究证实降低医疗费[ 1 ]提高骨科相关静脉血栓栓塞症预防水 规范预防方法 特制订中国骨科手术静脉血栓栓塞症预防指南 指南中 骨科手术 特指工全髋关节置换术 ( total hip replacement THR) 工全膝关节置换术 ( t otal knee replacement TKR)髋部周围骨折手术 ( hip fractures surgery HFS)指南仅学术性指导意见 具体实施时必须患者医疗情况定
概述
（）静脉血栓栓塞症指血液静脉正常凝结 血完全完全阻塞 属静脉回流障碍性疾病包括两种类型深静脉血栓形成 ( deep vein thrombosis DVT)肺动脉血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism PTE) 静脉血栓栓塞症部位阶段两种床表现形式
（二）深静脉血栓形成发生全身部位静脉 肢深静脉 常见骨科手术肢端(腘静脉侧部位 )深静脉血栓形成肺栓塞血栓栓子源 预防深静脉血栓形成降低发生肺动脉血栓栓塞症风险
（三）肺动脉血栓栓塞症指静脉系统右心血栓阻塞肺动脉分支导致肺循环呼吸功障碍疾病 骨科围手术期死亡重原
（四）骨科手术静脉血栓栓塞症流行病学国外骨科手术静脉血栓栓塞症发生率表 1示项亚洲 7国家 19骨科中心 407例工全髋 全膝关节置换髋关节周围骨折手术 DVT发生率调查研究表明 静脉造影证实深静脉血栓形成发生率 432 (120 278)国邱贵兴等项中心研究结果显示 髋关节膝关节置换术深静脉血栓形成发生率未预防组 308 (16 52) 预防组118 (8 68)
余楠生等报告髋关节置换术深静脉血栓形成发生率 206 (83 402) 膝关节置换术 582 (109 187)吕厚山等报告髋关节膝关节置换术深静脉血栓形成发生率 471(24 51)陆芸等报告股骨干骨折术深静脉血栓形成发生率 306 髋部骨折术 157
表 1 中国骨科手术静脉血栓栓塞症发生率 ( )
手术方法 DVT总发生率 肢端DVT发生率 PTE总发生率 致命性PTE发生率
THR 42～57 18～36 09～28 0 0 1～2 0 TKR 41～85 5～22 1 5～10 0 0 1～1 7
HFS 46～60 23～30 3 0～11 0 0 3～7 5
二 静脉血栓栓塞症危险素
引起静脉损伤 静脉血流停滞血液高凝状态原静脉血栓栓塞症危险素中骨科手术静脉血栓栓塞症极高危素常见继发性危险素包括老龄 创伤 静脉血栓栓塞症病史 肥胖 瘫痪 制动 术中应止血带 全身麻醉 恶性肿瘤 中心静脉插 慢性静脉瓣功全等少见原发性危险素抗凝血酶缺乏症等危险素越 发生静脉血栓栓塞症风险越 骨科手术伴危险素时 危险性更骨科手术静脉血栓栓塞症危险分度表 2示
表 2 骨科手术 VTE危险分度
危险度 判断指标
低度危险 手术时间 < 45 min年龄 < 40岁 危险素
中度危险 手术时间 < 45 min年龄 40～60岁 危险素
手术时间 < 45 min危险素
手术时间 > 45 min年龄 < 40岁 危险素
高度危险 手术时间 < 45 min年龄 > 60岁 危险素
手术时间 > 45 min年龄 40～60岁 危险素
极高度危险 手术时间 > 45 min年龄 > 40岁 项危险素
骨科手术 重度创伤 脊髓损伤
注危险素指静脉血栓栓塞症病史 肿瘤 肥胖等
三 预防骨科手术深静脉血栓形成措施
接受骨科手术患者需常规进行静脉血栓预防预防方法包括基预防 物理预防药物预防
（）基预防措施：(1)手术操作量轻柔 精细 避免静脉膜损伤 (2)规范止血带 (3)术抬高患肢 防止深静脉回流障碍 (4)常规进行静脉血栓知识宣教 鼓励患者勤翻身 早期功锻炼 床活动 做深呼吸咳嗽动作 (5)术中术适度补液 饮水 避免脱水 (6)建议患者改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖控制血脂等
（二）物理预防措施足底静脉泵 间歇充气加压装置梯度压力弹力袜等 利机械原理促肢静脉血流加速 减少血液滞留 降低术肢深静脉血栓形成发生率推荐药物预防联合应单独物理预防仅适合凝血异常疾病 高危出血风险患者出血风险降低 建议药物预防联合应患侧肢体法宜采物理预防措施患者 侧肢体实施预防应前宜常规筛查禁忌
列情况禁物理预防措施 (1)充血性心力衰竭 肺水肿肢严重水肿 (2)肢深静脉血栓症 血栓 (性 )静脉炎肺栓塞 (3)间歇充气加压装置梯度压力弹力袜适肢局部情况异常 (皮炎 坏疽 期接受皮肤移植手术 ) 肢血严重动脉硬化缺血性血病肢严重畸形等
（三）药物预防措施出血风险患者应权衡预防肢深静脉血栓形成增加出血风险利弊
1普通肝素
普通肝素降低肢深静脉血栓形成风险 治疗窗窄 时应高度重视问题(1)常规监测活化部分凝血酶原时间 (APTT) 调整剂量 (2)监测血板计数 预防肝素诱发血板减少症引起出血 (3)长期应肝素会导致骨质疏松
2低分子肝素
低分子肝素特点 (1)根体重调整剂量 皮注射 方便 (2)严重出血发症
较少 较安全 (3)般须常规血液学监测
3Xa子抑制剂
治疗窗宽 剂量固定 须常规血液监测 肝素诱发血板减少症
(1)间接 Xa子抑制剂 磺达肝癸钠 皮注射 较诺肝素更降低骨科手术肢深静脉血栓形成发生率 安全性诺肝素相似
(2)直接 Xa子抑制剂 利伐沙班 应方便 口服 1次 日 药物食物相互作少低分子量肝素相 显著减少静脉血栓发生 增加出血风险
4维生素 K拮抗剂
目前床常维生素 K拮抗剂 （华法林） 价格低廉 肢深静脉血栓形成长期预防缺点 ( 1)治疗剂量范围窄 体差异 需常规监测国际标准化值 ( international normalized ratio I NR) 调整剂量控制 I NR 20～25 I NR > 30会增加出血危险 (2)易受药物食物影响
5药物预防注意事项
(1)作机制 分子质量 单位 剂量抗 Xa抗 Ⅱa子活性等存差异 药物预防程中种药物 换种药物说明 注意事项副作
(2)存肾功 肝功损害患者 应注意药物剂量低分子肝素 磺达肝癸钠适严重肾损害患者
(3)椎血肿少见果严重行椎操作 (手术 穿刺等)前 短时间应避免抗凝药物
(4)区域阻滞麻醉镇痛 (腰丛等)者应注意药 停药拔时间神阻滞前 7天停氯吡格雷术前 5天停阿司匹林低分子肝素应末次药 18时拔肝素末次药 8～12时拔拔 2～4时次药华法林建议采硬膜外麻醉必须末次药 48时拔磺达肝癸钠半衰期较长建议硬膜外麻醉镇痛前
6药物预防禁忌证
(1)绝禁忌证期活动性出血凝血障碍骨筋膜间室综合征严重头颅外伤急性脊髓损伤血板低 20 × 109L肝素诱发血板减少症者 禁肝素低分子肝素孕妇禁华法林
(2)相禁忌证颅出血胃肠道出血急性颅损害肿物血板减少 ( 20～100) ×109L 类风湿视网膜病患者
四 预防骨科手术深静脉血栓形成具体方案
（）工全髋关节置换术工全膝关节置换术基预防措施物理预防措施参第三部分相关容药物预防具体方法
1手术前 12时低分子肝素 术 12～24时 (硬膜外腔导拔 2～4时 )皮予常规剂量低分子肝素术 4～6时予常规剂量半 次日恢复常规剂量
2磺达肝癸钠 25mg皮注射术 6～24时 (硬膜外腔导拔 2～4时)开始应
3利伐沙班 10 mg口服术 6～10时 (硬膜外腔导拔 6～10时)开始
4术前术晚开始应维生素 K拮抗剂 (华法林) 监测药剂量维持 I NR
20～25勿超 30
建议单独应低剂量普通肝素 阿司匹林右旋糖酐建议常规预防性置入腔静脉滤器预防肺栓塞
高出血风险全髋全膝关节置换患者建议采取足底静脉泵间歇充气加压装置进行物理预防高出血风险降时采药物联合预防
(二)髋部周围骨折手术基预防措施物理预防措施参第三部分相关容药物预防具体方法
1伤12时开始手术者
(1)术 12～24时 (硬膜外腔导拔 2～4时 )皮予常规剂量低分子肝素术 4～6时予常规剂量半 次日恢复常规剂量
（2）磺达肝癸钠 25 mg术 6～24时皮注射
(3)术前术晚开始应维生素 K拮抗剂 (华法林 ) 监测药剂量 维持 I NR 20～25勿超 30
2延迟手术
入院日开始综合预防术前 12时停低分子肝素磺达肝癸钠半衰期长 建议术前术前已药物抗凝 手术应量避免硬膜外麻醉术预防药伤 12时开始手术者
3利伐沙班暂适应证
4高出血风险髋部周围骨折患者 推荐单独采取足底静脉泵间歇充气加压装置物理预防 高出血风险降时采药物联合预防
(三)预防深静脉血栓形成开始时间时限
骨科手术围手术期深静脉血栓形成高发期术 24时 预防应早进行术越早进行药物预防 发生出血风险越高 确定深静脉血栓形成药物预防开始时间应慎重权衡风险收益
骨科手术凝血程持续激活达 4周 术深静脉血栓形成危险性持续 3月工全膝关节置换术相 工全髋关节置换术需抗凝预防时限更长
施行全髋关节 全膝关节置换髋部周围骨折手术患者 推荐药物预防时间短 10天 延长 11～35天
五 指南点说明
1 采取种预防措施前 应参阅药物医疗器械生产商提供产品说明书
2 静脉血栓栓塞症高危患者应采基预防 物理预防药物预防联合应综合措施高出血风险患者应慎药物预防措施
3 建议单独采阿司匹林预防静脉血栓栓塞症
4 应抗凝药物 应严密观察药物副作出现严重出血倾时应根具体情况采取相应实验室检查 请相关科室会诊 时做出处理
5 药物联合应会增加出血发症性 推荐联合药
述建议 发生深静脉血栓形成肺动脉血栓栓塞症旦发生述情况 应立请关科室会诊 时诊断治疗
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