胸部（心肺）听诊体会技巧
作者： 陨石
直1816年Laennec医师发明听诊器开创著名间接听诊法抛弃耳朵直接贴患者胸部直接听诊法听诊进入辉煌时代然代高科技迅速发展特超声心动图广泛应听诊器逐渐冷落听诊技术逐渐荒废甚成挂医师颈征性装饰物会问：听诊器否前途？胸部听诊培训调查发现医学生年轻医师听诊水令担忧学者甚呼吁捍卫听诊器足奇老代医师处历史年代缺少现代诊断检查技术方法加时严格床边训练掌握易听诊技巧验趁键时候想年轻医师交流关胸部（心肺）听诊法体会技巧
实践中感受
高精尖诊断检查技术高度发展天认真准确听诊时会心肺疾病诊断带非常价值信息线索样例子非仅笔者历病例中举例：
（1）例心尖区闻Ⅲ6级高调全收缩期腋传导杂音患者第次超声心动图检查未发现异常检查超声心动图时发现二尖瓣前叶部分腱索断裂束狭窄反流信号左房侧壁闪现患者确诊
（2）例扩张型心肌病患者两次门诊均听明确第1心音增强通常情况扩张型心肌病第1心音减弱该患者增强似显反常心电图未发现PR缩短难解释复查超声心动图发现患者明显二尖瓣瓣环钙化仅解释第1心音增强原时发现合心脏病变
（3）例活动气短年轻女性患者北京市某医院心脏科诊未发现心脏异常（包括超声心动图检查）院门诊胸骨左缘第二肋间听Ⅱ6级收缩期喷射性杂音P2亢进S2固定性分裂呈典型先天性心脏病心房间隔缺损听诊见食超声心动图检查证实诊断行心房间隔缺损修补术痊愈果重视听诊检查院外漏诊
（4）门诊15岁女性患者超声心动图检查仅描述动脉跨瓣压差10．2 mmHg前血流较快未提出诊断性意见听诊时发现胸骨左缘第三肋间典型喷射音Ⅲ
6级收缩期喷射性杂音杂音高峰时间位收缩早期颈部传导右侧著听诊见符合轻度动脉瓣狭窄诊断
（5）例中年男性慢性风湿性瓣膜病患者行二尖瓣动脉瓣置换术术次复查发现心前区双期杂音疑动脉瓣周漏动脉瓣反流笔者检查时听连续性杂音疑动脉窦瘤破裂入右室超声心动图检查证实次手术修补成功痊愈出院
（6）例29岁女性患者肺癌行左全肺切术术2年逐渐出现呼吸困难重度肺动脉高压（肺动脉收缩压＞70mmHg）通常情况年轻患者行侧肺切肺动脉压应保持正常范围仅轻微升高该患者重度肺动脉高压推测原查体时三尖瓣区闻Ⅲ6级全收缩期杂音外右侧第二肋间锁骨中线附听响亮粗糙收缩期血杂音疑右肺动脉狭窄增强电子束CT检查证实右肺动脉干外压性狭窄行支架置入术肺动脉压降杂音强度减弱症状缓解出院显然该患者正确诊断右侧第二肋间杂音识提供重信息
（7）例年轻男性慢性风湿性瓣膜病患者江西省京拟行机械瓣置换术查体时肺部听诊两肺呈重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）体征（特点见）估计已适宜做开胸心脏手术肺功检侧证实肺部听诊见该患者江西省认真做肺部听诊疑COPD做肺功检查明确肺部疾病诊断避免返徒劳
（8）某医院检查例劳力性胸闷气短拟行冠状动脉造影排冠心病患者肺部听诊发现较明显COPD体征推测症状似肺部疾病引起冠心病关冠状动脉造影证实冠状动脉正常肺功检测明显改变例子说明床工作中熟练胸部听诊常会起现代仪器检查相辅相成作
二 听诊器价值
（）述准确听诊现代仪器检查疾病诊治会起相辅相成作拟行心脏手术瓣膜置换术冠状动脉旁路移植术等患者合COPD时术前诊断评估听诊必少否仅围手术期会遇困难手术成功术生存质量会明显改善
（二）国发展中国家9亿口居住农村目前农村缺医少药状况尚未根改变许心肺疾病诊断疗效评价程度赖听诊器城市里医院甚心肺专科医院首诊医师初步印象诊断进行针性进步仪器检查决定病史物理检查中包括心肺听诊见
（三）门诊病房病时进行详细问诊予安慰外做认真全面体检特胸部听诊常会予患者家属带良医师形象亲切感易密切医患关系问句话远达心理效果
（四）济价格效果果够较掌握听诊知识技术运中取信息会指导针性实验室检查避免必昂贵仪器检查带济负担浪费特基层医疗单位尚未脱贫患者尤重节省钱必须治疗前减少病致贫合理应医疗资源具重意义
三 胸部听诊点
熟悉掌握胸部听诊实施听诊前仔细全面询问病史进行方面物理检查解关实验室检查结果便指导听诊听诊见做出正确评估合理解释仅关点做简讨
（）心脏听诊 体表获取声频范围源心脏机械性振动规律时限较短振动心音较长规律振动杂音前者时者诊断帮助更
1．心音听生理性心音四：第1心音（S1）第2心音（S2）第3心音（S3）第4心音（S4）听取S1S2时应注意强弱分裂等情况S2应注意A2（动脉瓣关闭音）P2（肺动脉瓣关闭音）两成分关系分裂逆分裂等心音变化尤应引起重视：
（1）第3心音（S3）：位成年原发心脏瓣膜病明显高心排血量状态时通常提示两心室功低受累心脏充盈压增加源左心室S3常表明左心室射血分数＜50数30原发性心脏瓣膜病患者二尖瓣量反流外S3常提示心室功全心脏扩
（2）听第4心音（S4）：然40岁健康听S4听S4常表示心房收缩力心室应性降（僵硬度增加）提示心室舒张功障碍然超声普勒技术诊断心室舒张功全已取某成功心室前负荷房室间压差影响心室僵硬度关舒张充盈类型S4提供价值舒张功障碍线索
（3）心包扣击音：类似S3发生时间略早心包缩窄引起振动结合心前区搏动减弱颈静脉充盈搏动常力支持心包缩窄粘连诊断影学检查显示心包增厚钙化提供心室充盈障碍直接证做心导检查难鉴舒张功障碍心包缩窄限制型心肌病引起舒张早期出现心包扣击音二者鉴价值
（4）喷射音喀喇音：通常前者表示半月瓣开启受限者表示房室瓣开放障碍例位似健康发现喷射音时常反映异常半月瓣达充分开启前突然活动中止需做超声心动图等进步检查确定半月瓣畸形二瓣叶瓣膜置换术患者喀喇音（开瓣音）通常提示机械瓣功良开瓣音消失警示瓣膜功发生障碍已失灵术患者系统心脏听诊予重瓣膜功辅助性评价必时做适影学检查食超声心动图等进步明确诊断收缩中期晚期喀喇音原二尖瓣三尖瓣脱垂时超声心动图异常发现特单纯收缩期喀喇音伴二尖瓣收缩期反流性杂音轻度脱垂患者方面超声心动图诊断出脱垂听诊异常发现
2．心脏杂音血液湍流引起心脏结构较长时间听振动杂音强度决定种素包括血液粘稠度血流速率湍流振动源听诊器间距离振动波接触听诊器角度振源听诊器间组织特性等杂音通常分三类：收缩期舒张期连续性杂音舒张期杂音连续性杂音般病理性意义收缩期杂音然收缩期杂音异常心脏结构正常心脏结构血流量增加前者常见病变：动脉瓣狭窄肥厚型心肌病二尖瓣反流二尖瓣脱垂心室间隔缺损肺动脉瓣狭窄三尖瓣反流心房间隔缺损异常腱索等者：贫血甲状腺功亢进脓毒症容量负荷增加肾功衰竭等收缩期杂音描述应包括强度发生时间性质传导持续时限杂音高峰时间等
收缩期杂音强度分级迄直1933年Levine提出6级系统杂音发生时间收缩早期中期晚期全收缩期解某收缩期杂音源意义重根杂音特性进行分类喷射性抑反流性杂音喷射性杂音心室流出道血振动反流性杂音房室瓣关闭全二尖瓣前两瓣叶前瓣瓣位前侧瓣瓣位外侧两瓣叶间连合前外侧连合侧连合分腋前线脊柱非风湿性瓣膜病前瓣前外侧连合关闭全时杂音呈全收缩期反流性吹风样反流束指左心房侧壁杂音腋背（包括右侧）项部头部传导瓣侧连合反流时杂音呈全收缩期似喷射性心底部传导易动脉瓣狭窄杂音相混淆慢性风湿性心脏病患者二尖瓣前连合已粘连血液瓣叶间反流杂音性质传导方已典型三尖瓣反流性杂音强度决定室房间压差轻度三尖瓣关闭全杂音较柔甚仅吸气程听重症患者室房间压差明显增加杂音变十分粗糙呈喷射性三尖瓣收缩期杂音听诊特点吸气程增强血流进入动脉左室流出道产生喷射性杂音传导方心尖区颈部（右颈部尤明显）时心底部杂音轻微心前区颈部听十分清楚心尖区听收缩期杂音呈喷射性应轻易诊断二尖瓣关闭全（非二尖瓣叶反流）特伴喷射音喷射性杂音者确定动脉瓣狭窄判断杂音源机制时识杂音性质杂音部位更重肺动脉瓣圆锥部狭窄（
pulmonic stenosis）血流增引起喷射性杂音时两肺野传导肺动脉狭窄(pulmonary stenosis)血性杂音发生肺野局部叶段肺血致呈收缩期连续性杂音吸气程中止呼吸时容易听肺部听诊应仅注意正常异常呼吸音变化注意肺血杂音特疑肺血病患者须指出彩色超声普勒技术广泛应常发现跨房室瓣轻度反流产生听杂音类反流般血流动力学果床意义相反普勒检查确定听杂音血流喷射进入血产生递增递减型杂音（菱形杂音）常提示病理意义显示出听诊优越性
（二）肺部听诊
般认肺部听诊心脏听诊容易掌握心脏听诊医疗实践增加听诊水断提高肺部听诊初步肺听诊罗音哮鸣音等医学生住院医师较易掌握高水肺部听诊难达旦领悟掌握床工作帮助甚肺听诊学掌握建立熟悉肺解剖学生理学病理生理学病理学影学（包括普通X线胸片CT等）肺功治疗反应观擦中断体验领悟中实现然心动周期足秒钟需识心血事件5～6种似较难掌握呼吸周期达3秒识呼吸事件象较容易掌握实然短短数秒钟听取呼吸事件呼吸音清晰度强弱呼气时限呼气吸气时间呼气间歇停顿种罗音响度（强度）音调（频率）出现呼吸程时期：吸气呼气程早期中期晚期全期罗音附肺呼吸音特征等应聚精会神长时间部位反复听取识评价意义决形式义听吸气相听罗音满足快速移动听诊器会遗漏许关重信息
1．呼吸音气流通支气达胸壁声音（振动）正常呼吸音三种：肺泡呼吸音支气呼吸音支气肺泡呼吸音分细支气气支气两者混合正常肺泡呼吸音呈微风吹拂树枝样响声柔吸气相较长较响呼气相较短较安静声音正常肺泡呼吸音年龄增加肺应性降呼吸音略显增强变粗通常情况听诊感觉较柔清爽特吸气末呼气初阶段听诊清晰正常呼吸音听诊受种素影响呼吸否力深浅胸壁厚薄等均增强减弱疾病时呼吸音发生异常变化COPD气道粘膜炎症充血水肿增厚分泌物增气道收缩等素气道特气道变狭窄呼出气流受限早期轻度气道阻塞时肺泡通气量相较通较狭窄气道时产生湍流较听诊反感呼吸音变粗变长相支气肺泡呼吸音气道狭窄进步加重甚部分发生陷闭加肺气肿进展效肺泡通气量明显减少肺泡呼吸音转弱程度气道狭窄肺气肿程度成例观察发现肺泡呼吸音改变中期流速降力肺活量减少关种改变明显例子长期量吸烟
COPD患者根呼吸音变化估测肺功损害程度吸烟年限相反呼吸动力障碍肺应性降肺间质病胸膜胸壁疾病等非气支气部位听支气（状）呼吸音特征吸气相较短较安静呼气相较长较响声音属异常支气呼吸音
2．呼气时限呼气时间吸气时间值正常呼吸周期吸气呼气间歇三阶段周复始程正常肺泡呼吸音吸气呼气时间值约3∶1力呼气时时间通常5秒值提示弥漫性气道阻塞病理研究发现着FEV1
降气道病变进行性加重说明呼气时间延长较反映气道病变功状态评估呼气时间延长方法两种：
（1）呼气时间绝延长5秒病理意义
（2）呼气吸气时间值增加正常约1∶3值者呼气延长根笔者观察呼气时间等吸气时间表示呼气时间轻度延长呼气时间吸气时间中度延长呼气时间吸气时间2倍者重度延长分反映气道阻塞轻中重程度重度COPD肺心病患者常出现呼气早期停顿现然缓慢呼出肺气体限制性通气功障碍患者呼气时限明显缩短仔细估测较呼气吸气时间值听诊部位少听诊两呼吸周期研究发现呼气时间FVCFEV1FEV1FVCMMFMEF50关
3．获性（adventitious）呼吸音肺疾病时常听种获性异常呼吸音湿罗音干罗音哮鸣音帛裂音（velcro音）吱嘎音鸭鸣音等肺罗音产生机制反映肺病理生理改变相罗音特湿罗音描述应量周全部位呼吸时相时相中阶段（早期中期晚期）性质音调（频率）响度周围肺组织呼吸音咳嗽体位关系等
（1）湿罗音：COPD患者特中重症肺泡通气量明显减少痰液粘稠（炎性渗出物）存积较支气罗音特征音调低钝（低频）响度偏弱分布匀出现吸气早中期持续时间较短般出现呼气程罗音附肺呼吸音程度减弱呼气时限延长数肺间质病患者方面肺间质增生肺组织应性降时间肺活量增加呼气时限变短呼吸音呈状方面叶肺泡间隔增生变厚影响淋巴液回流渗入肺泡气道湿罗音发生吸气中晚期（时出现呼气早期）非连续性时限较短（＜20ms＝频率较高（音调高脆）响亮闭合气道突然爆破开开通气道突然闭合发出振动具特征性谓帛裂音（velcro音）类型肺间质疾病肺功伴阻塞性成分听诊见典型者急性肺损伤成呼吸窘迫综合征（ARDS）时出现类似肺间质疾病听诊见支气呼吸音肺纤维化时强度稍弱罗音音色稍低响度略吸气中晚期出现呼气相听左心充血性心力衰竭包括单纯舒张功障碍引发肺水肿患者液体受重力影响罗音发生两肺基底部罗音肺垂直水位反映疾病严重程度音色介肺间质纤维化COPD间罗音般较粗较响较出现吸气中晚期COPD罗音迥然根病情（急性期慢性期恢复期）罗音性质变化病情转水肿吸收程液体进入气道时出现干罗音鉴COPD患者否合左心衰竭具重意义目前单纯支气扩张症已较少见典型听诊见固定性较响亮湿罗音重症支气扩张症合肺疾病明显支气扩张患者呼吸音粗糙呼气时限肺间质增生气道阻塞程度正常变短延长罗音发生炎性液体关罗音偏偏响呼气相吸气相早中晚期均出现时合干罗音吱嘎音鸭鸣音等反映支气受压屈曲狭窄外湿罗音见肺炎肺实变身免疫性疾病敏性肺泡炎透明膜病脊柱侧突等
（2）干罗音哮鸣音：干罗音特征连续性持续时间＞20ms低调 ( 频率＜200 Hz ＝产生机制气道部分阻塞腔变通气流引起气道振动发生音响干罗音呈现单音调出现种音调局部发生局限胸部定部位弥散全肺叶听吸气程出现分泌物移动咳嗽等常干罗音性质发生改变消失现哮鸣音连续性时间＞20ms 呈乐性高调（频率＞400 Hz）发生机制干罗音相似音调高低原气道径关哮鸣音发生决定气道质量（mass）气道弹性气流速率气道径变化哮鸣音分均匀单性音调音调局部出现全肺听见呼气相出现吸气相呼气吸气相值注意：①严重气道阻塞哮鸣音哮鸣音减少②呼气吸气相均出现哮鸣音者提示阻塞程度加重③哮鸣音音调降低强度增加表明支气痉挛转④正常肺呼气末引起哮鸣音⑤气道阻塞出现哮鸣音通气道气流量太足引起气道振动⑥听取哮鸣音部位气处肺野更容易听⑦着咳嗽改变特征异常声音通常分泌物引起干罗音哮鸣音常发生清况：①支气痉挛：哮喘
COPD肺栓塞物理化学刺激（包括误吸）囊性肺纤维化类癌肿综合征②气道水肿：支气哮喘COPD感染等引起细支气炎肺水肿物理化学刺激囊性肺纤维化③动力性挤压：肺气肿支气扩张囊性肺纤维化气道畸形④气外新生物吸入异物⑤肺分泌物：支气炎（急性慢性）肺炎哮喘支气扩张
（3）病理性支气音（状呼吸音）：相正常气支气处听声音气道喘流引起周边肺野听系肺泡实变区域性肺萎陷喘流传导肺表面声音般局部听肺叶肺段出现侧肺常伴较捻发音帛裂音常发生肺炎肺张ARDS肺纤维化透明膜病等情况
（4）胸膜摩擦音：非乐性类似指甲刮皮革吱嘎声声音粗糙低调吸气呼气相均听常胸膜炎早期胸膜间皮瘤时出现胸腔积液增两层胸膜分开摩檫音消失
心脏肺部听诊掌握提高赖理实践结合特学关病理生理学知识反复**需断体验领悟升华掌握运重价值床边听诊功夫
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作者： 陨石
直1816年Laennec医师发明听诊器开创著名间接听诊法抛弃耳朵直接贴患者胸部直接听诊法听诊进入辉煌时代然代高科技迅速发展特超声心动图广泛应听诊器逐渐冷落听诊技术逐渐荒废甚成挂医师颈征性装饰物会问：听诊器否前途？胸部听诊培训调查发现医学生年轻医师听诊水令担忧学者甚呼吁捍卫听诊器足奇老代医师处历史年代缺少现代诊断检查技术方法加时严格床边训练掌握易听诊技巧验趁键时候想年轻医师交流关胸部（心肺）听诊法体会技巧
实践中感受
高精尖诊断检查技术高度发展天认真准确听诊时会心肺疾病诊断带非常价值信息线索样例子非仅笔者历病例中举例：
（1）例心尖区闻Ⅲ6级高调全收缩期腋传导杂音患者第次超声心动图检查未发现异常检查超声心动图时发现二尖瓣前叶部分腱索断裂束狭窄反流信号左房侧壁闪现患者确诊
（2）例扩张型心肌病患者两次门诊均听明确第1心音增强通常情况扩张型心肌病第1心音减弱该患者增强似显反常心电图未发现PR缩短难解释复查超声心动图发现患者明显二尖瓣瓣环钙化仅解释第1心音增强原时发现合心脏病变
（3）例活动气短年轻女性患者北京市某医院心脏科诊未发现心脏异常（包括超声心动图检查）院门诊胸骨左缘第二肋间听Ⅱ6级收缩期喷射性杂音P2亢进S2固定性分裂呈典型先天性心脏病心房间隔缺损听诊见食超声心动图检查证实诊断行心房间隔缺损修补术痊愈果重视听诊检查院外漏诊
（4）门诊15岁女性患者超声心动图检查仅描述动脉跨瓣压差10．2 mmHg前血流较快未提出诊断性意见听诊时发现胸骨左缘第三肋间典型喷射音Ⅲ
6级收缩期喷射性杂音杂音高峰时间位收缩早期颈部传导右侧著听诊见符合轻度动脉瓣狭窄诊断
（5）例中年男性慢性风湿性瓣膜病患者行二尖瓣动脉瓣置换术术次复查发现心前区双期杂音疑动脉瓣周漏动脉瓣反流笔者检查时听连续性杂音疑动脉窦瘤破裂入右室超声心动图检查证实次手术修补成功痊愈出院
（6）例29岁女性患者肺癌行左全肺切术术2年逐渐出现呼吸困难重度肺动脉高压（肺动脉收缩压＞70mmHg）通常情况年轻患者行侧肺切肺动脉压应保持正常范围仅轻微升高该患者重度肺动脉高压推测原查体时三尖瓣区闻Ⅲ6级全收缩期杂音外右侧第二肋间锁骨中线附听响亮粗糙收缩期血杂音疑右肺动脉狭窄增强电子束CT检查证实右肺动脉干外压性狭窄行支架置入术肺动脉压降杂音强度减弱症状缓解出院显然该患者正确诊断右侧第二肋间杂音识提供重信息
（7）例年轻男性慢性风湿性瓣膜病患者江西省京拟行机械瓣置换术查体时肺部听诊两肺呈重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）体征（特点见）估计已适宜做开胸心脏手术肺功检侧证实肺部听诊见该患者江西省认真做肺部听诊疑COPD做肺功检查明确肺部疾病诊断避免返徒劳
（8）某医院检查例劳力性胸闷气短拟行冠状动脉造影排冠心病患者肺部听诊发现较明显COPD体征推测症状似肺部疾病引起冠心病关冠状动脉造影证实冠状动脉正常肺功检测明显改变例子说明床工作中熟练胸部听诊常会起现代仪器检查相辅相成作
二 听诊器价值
（）述准确听诊现代仪器检查疾病诊治会起相辅相成作拟行心脏手术瓣膜置换术冠状动脉旁路移植术等患者合COPD时术前诊断评估听诊必少否仅围手术期会遇困难手术成功术生存质量会明显改善
（二）国发展中国家9亿口居住农村目前农村缺医少药状况尚未根改变许心肺疾病诊断疗效评价程度赖听诊器城市里医院甚心肺专科医院首诊医师初步印象诊断进行针性进步仪器检查决定病史物理检查中包括心肺听诊见
（三）门诊病房病时进行详细问诊予安慰外做认真全面体检特胸部听诊常会予患者家属带良医师形象亲切感易密切医患关系问句话远达心理效果
（四）济价格效果果够较掌握听诊知识技术运中取信息会指导针性实验室检查避免必昂贵仪器检查带济负担浪费特基层医疗单位尚未脱贫患者尤重节省钱必须治疗前减少病致贫合理应医疗资源具重意义
三 胸部听诊点
熟悉掌握胸部听诊实施听诊前仔细全面询问病史进行方面物理检查解关实验室检查结果便指导听诊听诊见做出正确评估合理解释仅关点做简讨
（）心脏听诊 体表获取声频范围源心脏机械性振动规律时限较短振动心音较长规律振动杂音前者时者诊断帮助更
1．心音听生理性心音四：第1心音（S1）第2心音（S2）第3心音（S3）第4心音（S4）听取S1S2时应注意强弱分裂等情况S2应注意A2（动脉瓣关闭音）P2（肺动脉瓣关闭音）两成分关系分裂逆分裂等心音变化尤应引起重视：
（1）第3心音（S3）：位成年原发心脏瓣膜病明显高心排血量状态时通常提示两心室功低受累心脏充盈压增加源左心室S3常表明左心室射血分数＜50数30原发性心脏瓣膜病患者二尖瓣量反流外S3常提示心室功全心脏扩
（2）听第4心音（S4）：然40岁健康听S4听S4常表示心房收缩力心室应性降（僵硬度增加）提示心室舒张功障碍然超声普勒技术诊断心室舒张功全已取某成功心室前负荷房室间压差影响心室僵硬度关舒张充盈类型S4提供价值舒张功障碍线索
（3）心包扣击音：类似S3发生时间略早心包缩窄引起振动结合心前区搏动减弱颈静脉充盈搏动常力支持心包缩窄粘连诊断影学检查显示心包增厚钙化提供心室充盈障碍直接证做心导检查难鉴舒张功障碍心包缩窄限制型心肌病引起舒张早期出现心包扣击音二者鉴价值
（4）喷射音喀喇音：通常前者表示半月瓣开启受限者表示房室瓣开放障碍例位似健康发现喷射音时常反映异常半月瓣达充分开启前突然活动中止需做超声心动图等进步检查确定半月瓣畸形二瓣叶瓣膜置换术患者喀喇音（开瓣音）通常提示机械瓣功良开瓣音消失警示瓣膜功发生障碍已失灵术患者系统心脏听诊予重瓣膜功辅助性评价必时做适影学检查食超声心动图等进步明确诊断收缩中期晚期喀喇音原二尖瓣三尖瓣脱垂时超声心动图异常发现特单纯收缩期喀喇音伴二尖瓣收缩期反流性杂音轻度脱垂患者方面超声心动图诊断出脱垂听诊异常发现
2．心脏杂音血液湍流引起心脏结构较长时间听振动杂音强度决定种素包括血液粘稠度血流速率湍流振动源听诊器间距离振动波接触听诊器角度振源听诊器间组织特性等杂音通常分三类：收缩期舒张期连续性杂音舒张期杂音连续性杂音般病理性意义收缩期杂音然收缩期杂音异常心脏结构正常心脏结构血流量增加前者常见病变：动脉瓣狭窄肥厚型心肌病二尖瓣反流二尖瓣脱垂心室间隔缺损肺动脉瓣狭窄三尖瓣反流心房间隔缺损异常腱索等者：贫血甲状腺功亢进脓毒症容量负荷增加肾功衰竭等收缩期杂音描述应包括强度发生时间性质传导持续时限杂音高峰时间等
收缩期杂音强度分级迄直1933年Levine提出6级系统杂音发生时间收缩早期中期晚期全收缩期解某收缩期杂音源意义重根杂音特性进行分类喷射性抑反流性杂音喷射性杂音心室流出道血振动反流性杂音房室瓣关闭全二尖瓣前两瓣叶前瓣瓣位前侧瓣瓣位外侧两瓣叶间连合前外侧连合侧连合分腋前线脊柱非风湿性瓣膜病前瓣前外侧连合关闭全时杂音呈全收缩期反流性吹风样反流束指左心房侧壁杂音腋背（包括右侧）项部头部传导瓣侧连合反流时杂音呈全收缩期似喷射性心底部传导易动脉瓣狭窄杂音相混淆慢性风湿性心脏病患者二尖瓣前连合已粘连血液瓣叶间反流杂音性质传导方已典型三尖瓣反流性杂音强度决定室房间压差轻度三尖瓣关闭全杂音较柔甚仅吸气程听重症患者室房间压差明显增加杂音变十分粗糙呈喷射性三尖瓣收缩期杂音听诊特点吸气程增强血流进入动脉左室流出道产生喷射性杂音传导方心尖区颈部（右颈部尤明显）时心底部杂音轻微心前区颈部听十分清楚心尖区听收缩期杂音呈喷射性应轻易诊断二尖瓣关闭全（非二尖瓣叶反流）特伴喷射音喷射性杂音者确定动脉瓣狭窄判断杂音源机制时识杂音性质杂音部位更重肺动脉瓣圆锥部狭窄（
pulmonic stenosis）血流增引起喷射性杂音时两肺野传导肺动脉狭窄(pulmonary stenosis)血性杂音发生肺野局部叶段肺血致呈收缩期连续性杂音吸气程中止呼吸时容易听肺部听诊应仅注意正常异常呼吸音变化注意肺血杂音特疑肺血病患者须指出彩色超声普勒技术广泛应常发现跨房室瓣轻度反流产生听杂音类反流般血流动力学果床意义相反普勒检查确定听杂音血流喷射进入血产生递增递减型杂音（菱形杂音）常提示病理意义显示出听诊优越性
（二）肺部听诊
般认肺部听诊心脏听诊容易掌握心脏听诊医疗实践增加听诊水断提高肺部听诊初步肺听诊罗音哮鸣音等医学生住院医师较易掌握高水肺部听诊难达旦领悟掌握床工作帮助甚肺听诊学掌握建立熟悉肺解剖学生理学病理生理学病理学影学（包括普通X线胸片CT等）肺功治疗反应观擦中断体验领悟中实现然心动周期足秒钟需识心血事件5～6种似较难掌握呼吸周期达3秒识呼吸事件象较容易掌握实然短短数秒钟听取呼吸事件呼吸音清晰度强弱呼气时限呼气吸气时间呼气间歇停顿种罗音响度（强度）音调（频率）出现呼吸程时期：吸气呼气程早期中期晚期全期罗音附肺呼吸音特征等应聚精会神长时间部位反复听取识评价意义决形式义听吸气相听罗音满足快速移动听诊器会遗漏许关重信息
1．呼吸音气流通支气达胸壁声音（振动）正常呼吸音三种：肺泡呼吸音支气呼吸音支气肺泡呼吸音分细支气气支气两者混合正常肺泡呼吸音呈微风吹拂树枝样响声柔吸气相较长较响呼气相较短较安静声音正常肺泡呼吸音年龄增加肺应性降呼吸音略显增强变粗通常情况听诊感觉较柔清爽特吸气末呼气初阶段听诊清晰正常呼吸音听诊受种素影响呼吸否力深浅胸壁厚薄等均增强减弱疾病时呼吸音发生异常变化COPD气道粘膜炎症充血水肿增厚分泌物增气道收缩等素气道特气道变狭窄呼出气流受限早期轻度气道阻塞时肺泡通气量相较通较狭窄气道时产生湍流较听诊反感呼吸音变粗变长相支气肺泡呼吸音气道狭窄进步加重甚部分发生陷闭加肺气肿进展效肺泡通气量明显减少肺泡呼吸音转弱程度气道狭窄肺气肿程度成例观察发现肺泡呼吸音改变中期流速降力肺活量减少关种改变明显例子长期量吸烟
COPD患者根呼吸音变化估测肺功损害程度吸烟年限相反呼吸动力障碍肺应性降肺间质病胸膜胸壁疾病等非气支气部位听支气（状）呼吸音特征吸气相较短较安静呼气相较长较响声音属异常支气呼吸音
2．呼气时限呼气时间吸气时间值正常呼吸周期吸气呼气间歇三阶段周复始程正常肺泡呼吸音吸气呼气时间值约3∶1力呼气时时间通常5秒值提示弥漫性气道阻塞病理研究发现着FEV1
降气道病变进行性加重说明呼气时间延长较反映气道病变功状态评估呼气时间延长方法两种：
（1）呼气时间绝延长5秒病理意义
（2）呼气吸气时间值增加正常约1∶3值者呼气延长根笔者观察呼气时间等吸气时间表示呼气时间轻度延长呼气时间吸气时间中度延长呼气时间吸气时间2倍者重度延长分反映气道阻塞轻中重程度重度COPD肺心病患者常出现呼气早期停顿现然缓慢呼出肺气体限制性通气功障碍患者呼气时限明显缩短仔细估测较呼气吸气时间值听诊部位少听诊两呼吸周期研究发现呼气时间FVCFEV1FEV1FVCMMFMEF50关
3．获性（adventitious）呼吸音肺疾病时常听种获性异常呼吸音湿罗音干罗音哮鸣音帛裂音（velcro音）吱嘎音鸭鸣音等肺罗音产生机制反映肺病理生理改变相罗音特湿罗音描述应量周全部位呼吸时相时相中阶段（早期中期晚期）性质音调（频率）响度周围肺组织呼吸音咳嗽体位关系等
（1）湿罗音：COPD患者特中重症肺泡通气量明显减少痰液粘稠（炎性渗出物）存积较支气罗音特征音调低钝（低频）响度偏弱分布匀出现吸气早中期持续时间较短般出现呼气程罗音附肺呼吸音程度减弱呼气时限延长数肺间质病患者方面肺间质增生肺组织应性降时间肺活量增加呼气时限变短呼吸音呈状方面叶肺泡间隔增生变厚影响淋巴液回流渗入肺泡气道湿罗音发生吸气中晚期（时出现呼气早期）非连续性时限较短（＜20ms＝频率较高（音调高脆）响亮闭合气道突然爆破开开通气道突然闭合发出振动具特征性谓帛裂音（velcro音）类型肺间质疾病肺功伴阻塞性成分听诊见典型者急性肺损伤成呼吸窘迫综合征（ARDS）时出现类似肺间质疾病听诊见支气呼吸音肺纤维化时强度稍弱罗音音色稍低响度略吸气中晚期出现呼气相听左心充血性心力衰竭包括单纯舒张功障碍引发肺水肿患者液体受重力影响罗音发生两肺基底部罗音肺垂直水位反映疾病严重程度音色介肺间质纤维化COPD间罗音般较粗较响较出现吸气中晚期COPD罗音迥然根病情（急性期慢性期恢复期）罗音性质变化病情转水肿吸收程液体进入气道时出现干罗音鉴COPD患者否合左心衰竭具重意义目前单纯支气扩张症已较少见典型听诊见固定性较响亮湿罗音重症支气扩张症合肺疾病明显支气扩张患者呼吸音粗糙呼气时限肺间质增生气道阻塞程度正常变短延长罗音发生炎性液体关罗音偏偏响呼气相吸气相早中晚期均出现时合干罗音吱嘎音鸭鸣音等反映支气受压屈曲狭窄外湿罗音见肺炎肺实变身免疫性疾病敏性肺泡炎透明膜病脊柱侧突等
（2）干罗音哮鸣音：干罗音特征连续性持续时间＞20ms低调 ( 频率＜200 Hz ＝产生机制气道部分阻塞腔变通气流引起气道振动发生音响干罗音呈现单音调出现种音调局部发生局限胸部定部位弥散全肺叶听吸气程出现分泌物移动咳嗽等常干罗音性质发生改变消失现哮鸣音连续性时间＞20ms 呈乐性高调（频率＞400 Hz）发生机制干罗音相似音调高低原气道径关哮鸣音发生决定气道质量（mass）气道弹性气流速率气道径变化哮鸣音分均匀单性音调音调局部出现全肺听见呼气相出现吸气相呼气吸气相值注意：①严重气道阻塞哮鸣音哮鸣音减少②呼气吸气相均出现哮鸣音者提示阻塞程度加重③哮鸣音音调降低强度增加表明支气痉挛转④正常肺呼气末引起哮鸣音⑤气道阻塞出现哮鸣音通气道气流量太足引起气道振动⑥听取哮鸣音部位气处肺野更容易听⑦着咳嗽改变特征异常声音通常分泌物引起干罗音哮鸣音常发生清况：①支气痉挛：哮喘
COPD肺栓塞物理化学刺激（包括误吸）囊性肺纤维化类癌肿综合征②气道水肿：支气哮喘COPD感染等引起细支气炎肺水肿物理化学刺激囊性肺纤维化③动力性挤压：肺气肿支气扩张囊性肺纤维化气道畸形④气外新生物吸入异物⑤肺分泌物：支气炎（急性慢性）肺炎哮喘支气扩张
（3）病理性支气音（状呼吸音）：相正常气支气处听声音气道喘流引起周边肺野听系肺泡实变区域性肺萎陷喘流传导肺表面声音般局部听肺叶肺段出现侧肺常伴较捻发音帛裂音常发生肺炎肺张ARDS肺纤维化透明膜病等情况
（4）胸膜摩擦音：非乐性类似指甲刮皮革吱嘎声声音粗糙低调吸气呼气相均听常胸膜炎早期胸膜间皮瘤时出现胸腔积液增两层胸膜分开摩檫音消失
心脏肺部听诊掌握提高赖理实践结合特学关病理生理学知识反复**需断体验领悟升华掌握运重价值床边听诊功夫
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