心肺复苏后管理策略PPT

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1. 心肺复苏后管理策略
2. 定义心肺复苏技术是治疗心脏骤停的有效方法。按程序可归纳为三阶段，即基础生命支持、高级生命支持和复苏后管理。复苏后管理是指自主循环恢复后采取的进一步治疗措施。心肺复苏后的并发症较多，80%以上患者在自主循环恢复后最初几小时或几天内发生死亡，因此复苏后的管理极为重要。
3. 休克、急性左心衰竭、心律失常呼吸功能不全缺血缺氧性脑病应激性溃疡出血急性肾功能障碍、水电解质紊乱凝血功能障碍 DIC、ARDS、 MODS 复苏后损伤
4. 复苏后管理脑复苏体温管理脱水治疗癫痫治疗镇静治疗神经保护治疗体位管理呼吸支持循环支持胃肠支持肾脏支持其他支持
5. 复苏后血流动力学改变一过性心肌功能障碍血流动力学改变缺血再灌注损害反复电除颤血压降低心输出量减少心律失常促炎因子增多血流动力学监测
6. 循环支持血流动力学紊乱：液体疗法、血管活性药物、机械支持（IABP、ECMO）急性心肌梗死：内科或介入治疗血压控制：适当提高血压水平，收缩压维持在90mmHg以上，平均动脉压不低于65mmHg 2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2018. doi: 10.1161/CIR.0000000000000613.颅内压(ICP) =平均动脉压(MAP)-脑灌注压（CPP） ICP：80-180mmH2O CPP：60-80mmHg。 CPP≥130mmHg应采取积极降压措施。
7. 心律失常的治疗措施：维持正常电解质浓度 ROSC 后抗心律失常药物可能是提高 ROSC 成功率和改善短期预后的重要因素。目前抗心律失常药物仍以胺碘酮、利多卡因、镁剂和 β-受体阻滞剂等传统药物为主，但使用方案和推荐级别尚不明确。 2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2018. doi: 10.1161/CIR.0000000000000613.循环支持
8. 呼吸支持指南推荐在自主循环恢复后即刻滴定吸入氧浓度，维持SPO2在92-97%（大约是氧分压为70-100mmHg）。研究发现二氧化碳分压在45-55mmHg之间可改善大脑氧合，但对结局的影响尚不完全明确。动脉血低碳酸血症与不良神经结局有相关性，应注意避免。对于发生ARDS者应行小潮气量通气（</=6ml/kg预测体重），无ARDS的患者可能会受益于小潮气量通气，但也需要更多研究验证。高PEEP在复苏后ARDS人群的作用尚未清楚。 2018 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support use of antiarrhythmic drugs during and immediately after cardiac arrest: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2018. doi: 10.1161/CIR.0000000000000613.建议心脏骤停后立即维持正常的动脉氧分压和略高的二氧化碳分压，为大多数患者提供6-8ml/kg的潮气量，而对继发ARDS的患者给予</=6ml/kg的潮气量，并仔细评估肺部感染。。自主呼吸功能完善：面罩或鼻导管吸氧脑功能障碍：气管插管、机械通气
9. 心脏复跳，恢复脑血流灌注后，由于全身性缺血与再灌注的影响，可形成缺血缺氧性脑病，会导致脑组织在自主循环恢复后几个小时至几天的时间里发生脑组织变性、退化乃至坏死。脑复苏：脑组织受缺血缺氧损害后，所采取的一系列减轻中枢神经系统功能障碍的措施。脑复苏
10. 脑组织的特点脑组织内基本没有氧和营养底物储备，是对缺氧缺血最敏感的器官。脑血流一旦停止: 10s内可利用氧储备 15s氧储备耗竭昏迷 2-4min无氧代谢停止，不再有ATP产生 4-5minATP耗尽，所有需能反应停止 4-6min脑组织不可逆性损伤
11. 再灌注期脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性脑水肿
12. 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少颅内出血缺血性脑损伤
13. 临床表现头疼、呕吐、视乳头水肿、意识水平下降、双眼外展不到位、血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深慢。影像学表现脑沟脑回肿胀、中线移位、基底池消失等。心肺复苏后脑CT颅内压监测无创监测：主要是TCD、眼部超声等。有创监测：脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜外监测。颅内压升高
14. 昏迷惊厥阵挛认知障碍脑皮质卒中和脊髓卒中持续性植物状态与脑死亡脑损伤临床表现
15. 脑复苏策略镇静治疗癫痫治疗体位管理神经保护治疗脱水治疗低温保护脑复苏策略
16. 1.初始心律：心室颤动（VF）/无脉性室性心动过速（pVT）　 TH 治疗（核心体温 32℃～34℃，维持 24 h，复温速度0.25~0.5 ℃/h,再维持<37.5℃ 至复苏后至少72 h ），可改善 VF/pVT 患者神经功能预后和生存率，应积极进行 TH 治疗（A 级建议）。对于初始心律为 VF 复苏后昏迷患者，尚缺乏足够证据判断 32℃ TH 和 34℃ TH 孰优孰劣（U 级建议）。对于初始心律 VF/pVT 或 PEA 复苏后昏迷患者，TTM（核心体温 32 ℃ ~36℃ 维持 24 h，经 8 h 复温至 37℃ 维持 24 h，再维持<37.5℃ 至复苏后 72 h）可能在改善神经系统预后和生存率方面与 TH 相当，因此 TTM 可作为 TH 的替代方法（B 级建议)。亚低温治疗（TH）/目标体温管理（ TTM ）Report of the Guideline Development， Dissemination，and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology， 2017，May 30，88（22）：2141-2149.
17. 2. 初始心律：无脉性电活动（PEA）/心脏停博　相比于非 TH 治疗，TH 可改善初始心律为 PEA/心脏停搏复苏后昏迷成人患者出院时神经功能预后和生存率（C 级建议）。研究显示对于 PEA/心脏停搏患者来说，TH 组和 TTM 组死亡率相当，均为 84%［HR=1.08，95%CI（0.79，1.48）］，TTM 治疗同样适用于此类患者。亚低温治疗（TH）/目标体温管理（ TTM ）Report of the Guideline Development， Dissemination，and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology，2017，May 30，88（22）：2141-2149.
18. 体表降温（如冰毯、冰帽、冰袋、冷水浸浴等）侵入性降温（如血管内降温和腹腔降温等）缺乏高质量研究证据支持，目前尚不足以肯定或否定侵入性降温可取代体表降温，需开展高质量临床研究验证。不同降温方法的选择　Report of the Guideline Development， Dissemination，and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology，2017，May 30，88（22）：2141-2149.
19. 院前降温与院内降温：对于心脏骤停后昏迷的患者，院前降温（静脉滴注冰盐水和鼻咽部降温设备）桥接院内降温很可能无法进一步改善神经功能预后（A级推荐）。对于复苏后昏迷的成人患者，复苏中或复苏后不推荐使用院前降温治疗（A 级建议）。对院外心脏骤停复苏后昏迷患者可考虑在 TH 治疗同时联合使用辅酶 Q10 以帮助改善生存率（C 级建议）。复苏后尽快开始降温治疗可明显减轻神经系统损伤。但复苏成功后开始TH 的最佳时间窗尚未确定，ROSC后是否立即启动TH仍有争议。降温治疗启动时机Report of the Guideline Development， Dissemination，and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology，2017，May 30，88（22）：2141-2149.
20. 寒战：皮肤保暖、镇静剂等低代谢率：调整机械通气参数低估血气PH值:在实际体温下分析血样高血糖：监测及强化胰岛素治疗冷利尿：监测出入量，维持液体平衡凝血障碍：监测对症降低药物清除率及药效：血管活性药物、镇静药等增加感染：合理使用抗生素 TTM的常见不良反应及处理措施　Report of the Guideline Development， Dissemination，and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology，2017，May 30，88（22）：2141-2149.
21. 脱水治疗-渗透性甘露醇15分钟起效，30-60分钟达高峰。以1g/kg单次快速静脉给药。据需要以0.25-0.5g/kg重复给药，每4-8小时1次。不良反应：容量不足、高钠血症、急性肾损伤、反跳现象等.肾功能不全慎用。甘油果糖0.59±0.39小时起效，2小时左右达高峰。250ml/次，1-2次/日适用心肾功能不全者。高渗盐研究表明高渗盐水比甘露醇的降颅压效果更佳，但没有系统性的检验临床结局。幻灯片 21肾功能不全慎用。
22. (本页无文本内容)
23. 呋塞米与甘露醇联用，可增强其疗效。与甘油果糖联用，可用于肾功能不全者。并发症：加重脱水、低钾血症。糖皮质激素研究表明可能仅对脑肿瘤或中枢神经感染所致的颅内高压有一定作用。白蛋白与其他脱水药联合使用。更适合合并低蛋白血症者。苯巴比妥类减少脑代谢和脑血流量，从而降低颅内压并发挥神经保护作用。副作用较多、不影响临床结局，难以控制的高颅压。非渗透性脱水
24. 脑复苏其他处理头高15°-30° 镇静：推荐丙泊酚（短效、降颅压、神经保护等优势）抗癫痫：安定、丙戊酸钠、鲁米那、苯妥英钠等。神经保护治疗：高压氧。
25. 肾脏支持增加肾脏血液灌流减少肾损药物纠正电解质紊乱利尿 CRRT血流动力学不稳定、休克、肾血管痉挛导致急性肾功障碍
26. 组织血液灌注不良，缺血、缺氧、营养不良和其它应激因素均会造成胃肠道功能障碍。胃肠道支持胃肠功能障碍肠源性感染腹胀应激性溃疡麻痹性肠梗阻
27. 胃肠道支持血管活性药物改善胃肠道血液灌注早期肠内营养保护胃肠粘膜促进胃粘膜细胞再生大黄MODS时可对胃肠粘膜屏障进行保护微生态制剂恢复肠道微生态平衡氧自由基清除剂减轻胃肠道缺血-再灌注损伤
28. 血糖控制：应激性高血糖血糖监测血糖控制8-10mmol/L 血糖控制的要点：静脉小剂量短效胰岛素使用
29. 其他方面凝血功能障碍：密切监测，补充凝血因子警惕SIRS、ARDS、MODS等风险
30. 预后-脑复苏转归1级：脑和机体情况良好 2级：轻度脑和机体残疾 3级：中度脑和机体残疾 4级：持续性植物状态 5级：脑死亡
31. 植物状态诊断标准如下：认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠－醒觉周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运动；丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为植物状态。
32. 先决条件：（1）昏迷原因明确；（2）排除各种原因的可逆性昏迷。临床判定：（1）深昏迷；（2）脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）以上3项必须全部具备。确认试验：（1）脑电图呈电静息；（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；（3）体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。脑死亡观察时间首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。脑死亡
33. 谢谢！

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