关限公司工业气体中毒事通报
2009年6月10日XX岱街道XXX限公司发生起工业气体中毒事造成死亡（死者XXX男46岁残疾**）急性工业中毒（中毒者XXX男42岁**）现已脱离危险事发生引起部门高度重视市安监局市总工会市公安局街道办市危化品专家组等参加事调查调查取证分析初步形成结果危化品专家组建议死者进行医学解剖确定具体中毒物质
公司基情况
XXXX限公司生产硝酸钾硝酸钠亚硝酸钠等机盐类危化品生产企业**安监中队重点安全监象月26号街道中队邀请市危化品专家**六家化工行业安全生产理员该公司开展联合互相检查活动排查出六点事隐患现整改落实中
受金融危机等诸方面影响公司业绩方面出现滑开局面推出研发新产品丁二酮肟（镍剂）技术员月时间实验室工艺路线做熟5月底6月初天未关部门提交危化品试生产申请许擅江边原胶水车间原生产设备进行改装6月5日开始具备安全条件试生产丁二酮肟造成6月10日中毒事发生事发生生产丁二酮肟亚硝酸甲酯工段该工段工艺致程：常温条件酯化反应釜加入水亚硝酸钠溶解加入甲醇然慢慢滴加稀硫酸发生酯化反应生成亚硝酸甲酯气体三吸收塔丁酮循环吸收尾气放空排出亚硝酸甲酯气体吸入体会引起血压降低心跳加速会眩晕状况该产品受热光易发生分解产生氮氧化物氮氧化物剧毒品
二事致
事发生情况根事调查笔录准现街道办未掌握安监局调查组调查笔录根办事处现解事发生致情况：
2009年6月10日死者付某中毒者李某哑巴徐某班值技术员季某等四零点接班操作生产丁二酮肟第工段亚硝酸甲酯工段采工控制操作工根否出红棕色气体确定稀硫酸加入速度（红棕色气体二氧化氮）反应釜未配备温度计控制温度致手触摸酯化釜确定釜反应温度时空气较闷热敞开生产场未起效流动稀释作致毒气体沉积三点左右季某感觉身体舒服请假回寝室休息
5：30左右李某感身体适身体麻木行走电话事求救说话出现障碍电话直6：00事意识事发生事迅速组织抢救付某送医院抢救治身亡
事交代哑巴徐某三点五点钟没坚守岗位
三事原分析
1直接原：事原事调查组进步确认根事调查组员现场勘查初步认导致事中毒物质亚硝酸甲酯氮氧化物
2间接原：
（1）未通危险化学品试生产安全条件证安全设施设计审查生产设备场达试生产安全生产条件电器系统仪表装置检测动控制系统联锁报警系统该公司没组织制定危化品试生产方案未建立试生产安全操作规程未完善试生产工艺规程未建立试生产安全事应急预案未分析试生产存危险素操作员进行新工艺针性安全教育培训
（2）操作工存违反公司劳动纪律班时间擅离职守
（3）未操作工配备效防毒面罩应佩戴吸滤式防毒面罩
分析初步认定该事起生产安全责事
四防范整改措施
事发生XX市安监局**联**工限公司采取暂时停产停业强制措施封存试生产原材料生产设备安全生产软硬件进行次全面安全检查
步安监中队加危化试生产程监力度宣传关安全生产法律理知识督促化工企业严格关规定关部门申请危险化学品试生产安全条件审查程序加强危化品试生产安全生产工作安监中队全街道范围开展次危化品生产企业安全生产专项执法检查防止类似事次发生
二00九年六月十五日
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2009年6月10日XX岱街道XXX限公司发生起工业气体中毒事造成死亡（死者XXX男46岁残疾**）急性工业中毒（中毒者XXX男42岁**）现已脱离危险事发生引起部门高度重视市安监局市总工会市公安局街道办市危化品专家组等参加事调查调查取证分析初步形成结果危化品专家组建议死者进行医学解剖确定具体中毒物质
公司基情况
XXXX限公司生产硝酸钾硝酸钠亚硝酸钠等机盐类危化品生产企业**安监中队重点安全监象月26号街道中队邀请市危化品专家**六家化工行业安全生产理员该公司开展联合互相检查活动排查出六点事隐患现整改落实中
受金融危机等诸方面影响公司业绩方面出现滑开局面推出研发新产品丁二酮肟（镍剂）技术员月时间实验室工艺路线做熟5月底6月初天未关部门提交危化品试生产申请许擅江边原胶水车间原生产设备进行改装6月5日开始具备安全条件试生产丁二酮肟造成6月10日中毒事发生事发生生产丁二酮肟亚硝酸甲酯工段该工段工艺致程：常温条件酯化反应釜加入水亚硝酸钠溶解加入甲醇然慢慢滴加稀硫酸发生酯化反应生成亚硝酸甲酯气体三吸收塔丁酮循环吸收尾气放空排出亚硝酸甲酯气体吸入体会引起血压降低心跳加速会眩晕状况该产品受热光易发生分解产生氮氧化物氮氧化物剧毒品
二事致
事发生情况根事调查笔录准现街道办未掌握安监局调查组调查笔录根办事处现解事发生致情况：
2009年6月10日死者付某中毒者李某哑巴徐某班值技术员季某等四零点接班操作生产丁二酮肟第工段亚硝酸甲酯工段采工控制操作工根否出红棕色气体确定稀硫酸加入速度（红棕色气体二氧化氮）反应釜未配备温度计控制温度致手触摸酯化釜确定釜反应温度时空气较闷热敞开生产场未起效流动稀释作致毒气体沉积三点左右季某感觉身体舒服请假回寝室休息
5：30左右李某感身体适身体麻木行走电话事求救说话出现障碍电话直6：00事意识事发生事迅速组织抢救付某送医院抢救治身亡
事交代哑巴徐某三点五点钟没坚守岗位
三事原分析
1直接原：事原事调查组进步确认根事调查组员现场勘查初步认导致事中毒物质亚硝酸甲酯氮氧化物
2间接原：
（1）未通危险化学品试生产安全条件证安全设施设计审查生产设备场达试生产安全生产条件电器系统仪表装置检测动控制系统联锁报警系统该公司没组织制定危化品试生产方案未建立试生产安全操作规程未完善试生产工艺规程未建立试生产安全事应急预案未分析试生产存危险素操作员进行新工艺针性安全教育培训
（2）操作工存违反公司劳动纪律班时间擅离职守
（3）未操作工配备效防毒面罩应佩戴吸滤式防毒面罩
分析初步认定该事起生产安全责事
四防范整改措施
事发生XX市安监局**联**工限公司采取暂时停产停业强制措施封存试生产原材料生产设备安全生产软硬件进行次全面安全检查
步安监中队加危化试生产程监力度宣传关安全生产法律理知识督促化工企业严格关规定关部门申请危险化学品试生产安全条件审查程序加强危化品试生产安全生产工作安监中队全街道范围开展次危化品生产企业安全生产专项执法检查防止类似事次发生
二00九年六月十五日
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