XX县医疗保障领域协作联动工作机制
加强医疗保障卫生健康市场监财政发改公安等部门医疗保障领域监督理中协调配合建立统部署联合检查案情通报线索移交联合惩戒联动工作机制做医疗保障基金监督理工作严厉整治击医疗保障领域违规违法行确保医疗保障基金安全结合县实际制定工作意见
工作目标
建立全县医疗保障领域监督理协作联动工作机制加强信息互通联合检查案情通报案件移交联合惩戒充分发挥医疗保障卫生健康市场监财政发改公安监督职构建全领域全流程基金安全防范机制严厉击欺诈骗保行促进县医疗保障事业持续健康发展
二工作职责
（）医疗保障部门
建立健全医疗保障基金安全防控机制监督理纳入医保支付范围医疗服务行医疗费规范医保办业务法查处医疗保障领域违规违法行加强慢性病病医疗服务情况监控加强全县医疗机构服务协议执行情况监督制订全县药品医耗材价格医疗服务项目医疗服务设施收费建立价格信息监测制度建立健全医疗保障领域欺诈骗保案件协作查处情报沟通信息享机制畅通案件通报渠道严厉击欺诈骗保行保障医疗保障基金安全
（二）卫生健康部门
推广应医疗服务智监信息系统实现医疗卫生机构医疗服务实时监负责信息监测现场检查加强医疗卫生机构重点部门重点专业重岗位关键环节高风险员监负责医疗机构医师门诊处方住院医嘱合理药合理诊疗合理收费监着力解决医疗服务检查处方乱收费等突出问题负责医疗卫生机构医务员资质医疗技术服务力超范围开展诊疗活动夸病情虚假诊治监负责建立完善床药超常预警制度辅助药高值医耗材等踪监控制度开展型医设备监督评估法纠正查处违法违规行负责建立行业行规范医疗机构医师护士行进行规范约束
（三）市场监督理部门
负责监督理医药机构药品医耗材质量安全负责监督理医药机构放射性药品麻醉药品毒性药品精神药品负责查处药品流通方面假劣药购销存规范行负责查处高低值耗材购销存规范违法违规行负责执业药师监查处执业药师违法违规行
（四）财政部门
做医疗保障基金监费保障审核汇总全县职工居民医疗保障基金预决算加强医疗保障资金财政专户中医疗保障基金监确保专款专
（五）发改部门
加强信信息集享全面集医疗保障领域公信信息相关部门享信息建立医疗保障领域定点医药机构参保员信信息记录托信XX享台重点推进定点医药机构服务协议行政处罚信息时社会公开加强诚信宣传教育医保诚信题宣传纳入全县总体信宣传活动引导全社会牢固树立诚信意识弘扬诚信道德风尚开展医疗保障领域失信惩戒医疗保障部门认定严重失信体协调相关职部门法规予限制禁止
（六）公安部门
办理医疗保障领域发生法公安机关辖刑事案件会相关部门加强医疗保障领域行政执法刑事司法衔接
三工作机制
县医疗保障卫生健康市场监财政发改公安等部门强化协作配合建立健全联动长效工作机制结合实际建立相应机制明确工作职责落实击医疗保障领域违法犯罪职责务确保医疗保障基金安全监工作深入开展
（）信息互通机制
医疗保障部门接举报投诉工作中发现两定医药机构涉嫌欺诈骗保行线索信息应时通报卫生健康部门市场监督理公安部门卫生健康部门市场监督理部门日常监督检查中发现医疗保障领域违法违规线索应时通报医疗保障部门医疗保障领域案件性质时难界定应时通报协作部门提前介入组织调查处理协作部门间资源享形成监合力
（二）联合检查机制
充分发挥协作部门合力作协作联动监执法中发挥职优势开展联合调查追查提升执法成效根需开展联合执法行动牵头部门进行组织协作部门积极配合应集中时间集中力针医疗保障领域重点环节重点行业快严击整治协作联动部门行行政执法职权中发现认定违法事项需提供技术等支持应3工作日书面告知该部门该部门应定限期提出书面意见结作实施行政处罚
（三）线索移交机制
医疗保障部门行政执法程中发现两定医药机构涉嫌医保基金欺诈骗保应时通报协作部门卫生健康部门检查医疗机构程中发现医疗行业违法违规行时通报医疗保障部门市场监督部门药品检查收费检查程中发现违法违规行时通报医疗保障部门协作部门间相互通报违法违规线索时移交证材料便协作联动部门间掌握信息时处理
（四）联合惩戒机制
医疗保障卫生健康市场监发改财政公安部门协作联动中职责开展联合惩戒工作
医疗保障部门：失信医疗机构医保基金支付方面采取惩罚性核减时加日常检查专项检查力度强度建立定期报告制度暂停直取消医保定点资格信理惩戒措施履行情况纳入医保协议理时拒履行信理惩戒措施信体实行降级处理失信医保服务业员实施暂停取消医保业资格等惩戒措施实行定点零售药店监日常检查频次相挂钩药品生产流通企业监容缺受理挂网资格等相挂钩失信参保采取改变医保结算方式限制医范围定点医报备等惩戒措施取消医保定点资格服务机构三年重新申请欺诈骗取医保基金实行司法判决列入永久性黑名单
卫生健康部门：失信定点医疗机构评级评优评先表彰奖励绩效考核等相挂钩医保业员服务资质晋升晋级职称评审岗位聘评先评优专家申报绩效分配等相挂钩
市场监部门：定点医疗机构药品医耗材质量安全问题执业药师违法违规行进行查处
财政部门：加强医疗保障基金绩效监督考核确保医疗保障基金安全
发改部门：托信XX享台时定点医药机构协议理行政处罚信息红黑榜名单等信息社会公开造成医保基金重损失危害身安全情节特严重社会影响特恶劣严重失信体医保部门认定协调关部门法规实施惩戒措施
公安部门：法查处击类欺诈骗保违法犯罪行提前介入击欺诈骗保专项检查时移送涉嫌欺诈骗保案件线索时立案侦查处理医保领域违法犯罪案件医疗保障部门核查涉嫌欺诈骗保案件提供专业力量支持时医疗保障部门提供户籍注销核查信息
（五）联席会议机制
建立联席会议制度原季度召开次联席会议会议容通报总结协作联动工作研究解决日常工作中遇问题会商联合查处案件措施意见研究联合开展击欺诈骗保专项治理行动等重事项遇重紧急事项时召开联席会议会议研究议题通事项应形成会议纪
（六）举报奖励机制
医疗保障部门应根XX市医疗保障局XX市财政局关印发欺诈骗保保障基金行举报奖励暂行办法实施细（试行）（X医保〔2019〕X号）精神财政部门举报线索查实金额5予奖励足200元予精神奖励鼓励公民法组织时举报医疗保障领域违法违规线索公示协作联动部门投诉举报电话认真受理查处群众投诉举报严格落实举报奖励费
四保障措施
（）加强领导形成合力
加强协作联动工作机制组织领导保障协作联动机制运转效成立县医疗保障协作联动工作领导组
县医疗保障协作联动工作领导组办公室职责：负责召集组成员单位召开联席会议收集汇总研判分析全县医疗保障基金风险防控情况拟定击欺诈骗保行防范医疗保障基金安全工作建议措施协调案件线索移交协作联动执法工作等
医疗保障卫生健康市场监财政发改公安部门高度重视协作联动机制建设加强组织领导分领导亲抓破部门监条块分割壁垒束缚出部门联合监组合拳开展案查案报强化部门联动形成监合力
（二）强化监督确保实效
医疗保障卫生健康市场监财政发改公安部门协作联动中进步明确职守土责压实责监督位健全工作机制细化务明确责定期召开联席工作会时解决协作联动中困难问题务求取实实成效
（三）积极探索断完善
部门协作联动成员单位协作联动实际操作工作衔接日常运行中断完善关机制深入推动部门协作联动工作开展断探索创新协作联动方式方法保障医保基金项风险防控措施扎实位推动协作联动机制保持连续性增强震慑效果切实保障民群众救命钱安全确保医保基金持续健康运行
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加强医疗保障卫生健康市场监财政发改公安等部门医疗保障领域监督理中协调配合建立统部署联合检查案情通报线索移交联合惩戒联动工作机制做医疗保障基金监督理工作严厉整治击医疗保障领域违规违法行确保医疗保障基金安全结合县实际制定工作意见
工作目标
建立全县医疗保障领域监督理协作联动工作机制加强信息互通联合检查案情通报案件移交联合惩戒充分发挥医疗保障卫生健康市场监财政发改公安监督职构建全领域全流程基金安全防范机制严厉击欺诈骗保行促进县医疗保障事业持续健康发展
二工作职责
（）医疗保障部门
建立健全医疗保障基金安全防控机制监督理纳入医保支付范围医疗服务行医疗费规范医保办业务法查处医疗保障领域违规违法行加强慢性病病医疗服务情况监控加强全县医疗机构服务协议执行情况监督制订全县药品医耗材价格医疗服务项目医疗服务设施收费建立价格信息监测制度建立健全医疗保障领域欺诈骗保案件协作查处情报沟通信息享机制畅通案件通报渠道严厉击欺诈骗保行保障医疗保障基金安全
（二）卫生健康部门
推广应医疗服务智监信息系统实现医疗卫生机构医疗服务实时监负责信息监测现场检查加强医疗卫生机构重点部门重点专业重岗位关键环节高风险员监负责医疗机构医师门诊处方住院医嘱合理药合理诊疗合理收费监着力解决医疗服务检查处方乱收费等突出问题负责医疗卫生机构医务员资质医疗技术服务力超范围开展诊疗活动夸病情虚假诊治监负责建立完善床药超常预警制度辅助药高值医耗材等踪监控制度开展型医设备监督评估法纠正查处违法违规行负责建立行业行规范医疗机构医师护士行进行规范约束
（三）市场监督理部门
负责监督理医药机构药品医耗材质量安全负责监督理医药机构放射性药品麻醉药品毒性药品精神药品负责查处药品流通方面假劣药购销存规范行负责查处高低值耗材购销存规范违法违规行负责执业药师监查处执业药师违法违规行
（四）财政部门
做医疗保障基金监费保障审核汇总全县职工居民医疗保障基金预决算加强医疗保障资金财政专户中医疗保障基金监确保专款专
（五）发改部门
加强信信息集享全面集医疗保障领域公信信息相关部门享信息建立医疗保障领域定点医药机构参保员信信息记录托信XX享台重点推进定点医药机构服务协议行政处罚信息时社会公开加强诚信宣传教育医保诚信题宣传纳入全县总体信宣传活动引导全社会牢固树立诚信意识弘扬诚信道德风尚开展医疗保障领域失信惩戒医疗保障部门认定严重失信体协调相关职部门法规予限制禁止
（六）公安部门
办理医疗保障领域发生法公安机关辖刑事案件会相关部门加强医疗保障领域行政执法刑事司法衔接
三工作机制
县医疗保障卫生健康市场监财政发改公安等部门强化协作配合建立健全联动长效工作机制结合实际建立相应机制明确工作职责落实击医疗保障领域违法犯罪职责务确保医疗保障基金安全监工作深入开展
（）信息互通机制
医疗保障部门接举报投诉工作中发现两定医药机构涉嫌欺诈骗保行线索信息应时通报卫生健康部门市场监督理公安部门卫生健康部门市场监督理部门日常监督检查中发现医疗保障领域违法违规线索应时通报医疗保障部门医疗保障领域案件性质时难界定应时通报协作部门提前介入组织调查处理协作部门间资源享形成监合力
（二）联合检查机制
充分发挥协作部门合力作协作联动监执法中发挥职优势开展联合调查追查提升执法成效根需开展联合执法行动牵头部门进行组织协作部门积极配合应集中时间集中力针医疗保障领域重点环节重点行业快严击整治协作联动部门行行政执法职权中发现认定违法事项需提供技术等支持应3工作日书面告知该部门该部门应定限期提出书面意见结作实施行政处罚
（三）线索移交机制
医疗保障部门行政执法程中发现两定医药机构涉嫌医保基金欺诈骗保应时通报协作部门卫生健康部门检查医疗机构程中发现医疗行业违法违规行时通报医疗保障部门市场监督部门药品检查收费检查程中发现违法违规行时通报医疗保障部门协作部门间相互通报违法违规线索时移交证材料便协作联动部门间掌握信息时处理
（四）联合惩戒机制
医疗保障卫生健康市场监发改财政公安部门协作联动中职责开展联合惩戒工作
医疗保障部门：失信医疗机构医保基金支付方面采取惩罚性核减时加日常检查专项检查力度强度建立定期报告制度暂停直取消医保定点资格信理惩戒措施履行情况纳入医保协议理时拒履行信理惩戒措施信体实行降级处理失信医保服务业员实施暂停取消医保业资格等惩戒措施实行定点零售药店监日常检查频次相挂钩药品生产流通企业监容缺受理挂网资格等相挂钩失信参保采取改变医保结算方式限制医范围定点医报备等惩戒措施取消医保定点资格服务机构三年重新申请欺诈骗取医保基金实行司法判决列入永久性黑名单
卫生健康部门：失信定点医疗机构评级评优评先表彰奖励绩效考核等相挂钩医保业员服务资质晋升晋级职称评审岗位聘评先评优专家申报绩效分配等相挂钩
市场监部门：定点医疗机构药品医耗材质量安全问题执业药师违法违规行进行查处
财政部门：加强医疗保障基金绩效监督考核确保医疗保障基金安全
发改部门：托信XX享台时定点医药机构协议理行政处罚信息红黑榜名单等信息社会公开造成医保基金重损失危害身安全情节特严重社会影响特恶劣严重失信体医保部门认定协调关部门法规实施惩戒措施
公安部门：法查处击类欺诈骗保违法犯罪行提前介入击欺诈骗保专项检查时移送涉嫌欺诈骗保案件线索时立案侦查处理医保领域违法犯罪案件医疗保障部门核查涉嫌欺诈骗保案件提供专业力量支持时医疗保障部门提供户籍注销核查信息
（五）联席会议机制
建立联席会议制度原季度召开次联席会议会议容通报总结协作联动工作研究解决日常工作中遇问题会商联合查处案件措施意见研究联合开展击欺诈骗保专项治理行动等重事项遇重紧急事项时召开联席会议会议研究议题通事项应形成会议纪
（六）举报奖励机制
医疗保障部门应根XX市医疗保障局XX市财政局关印发欺诈骗保保障基金行举报奖励暂行办法实施细（试行）（X医保〔2019〕X号）精神财政部门举报线索查实金额5予奖励足200元予精神奖励鼓励公民法组织时举报医疗保障领域违法违规线索公示协作联动部门投诉举报电话认真受理查处群众投诉举报严格落实举报奖励费
四保障措施
（）加强领导形成合力
加强协作联动工作机制组织领导保障协作联动机制运转效成立县医疗保障协作联动工作领导组
县医疗保障协作联动工作领导组办公室职责：负责召集组成员单位召开联席会议收集汇总研判分析全县医疗保障基金风险防控情况拟定击欺诈骗保行防范医疗保障基金安全工作建议措施协调案件线索移交协作联动执法工作等
医疗保障卫生健康市场监财政发改公安部门高度重视协作联动机制建设加强组织领导分领导亲抓破部门监条块分割壁垒束缚出部门联合监组合拳开展案查案报强化部门联动形成监合力
（二）强化监督确保实效
医疗保障卫生健康市场监财政发改公安部门协作联动中进步明确职守土责压实责监督位健全工作机制细化务明确责定期召开联席工作会时解决协作联动中困难问题务求取实实成效
（三）积极探索断完善
部门协作联动成员单位协作联动实际操作工作衔接日常运行中断完善关机制深入推动部门协作联动工作开展断探索创新协作联动方式方法保障医保基金项风险防控措施扎实位推动协作联动机制保持连续性增强震慑效果切实保障民群众救命钱安全确保医保基金持续健康运行
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