年度 2021
煤炭青年科技奖推荐表
推荐单位（）
申请姓名
工作单位
填表日期 年 月 日
中国煤炭学会制表
填 表 说 明
推荐表须计算机填写没字数限制栏目附页标题外容均宋体4号字A4版式印
二推荐单位指中国煤炭学会分支机构省（区市）级煤炭学会团体会员单位理事单位推荐指具正高级技术职称中国煤炭学会常务理事分支机构省（区市）煤炭学会秘书长专家（位专家推荐1）根奖项回避原中国煤炭学会秘书处员具备推荐资格
三单位推荐员填写申报表单位推荐表推荐员填写申请表专家推荐表
四推荐材料证明材料复印件包括：
1高学历学位证书
2专业技术职称证书
3参技术成果鉴定证书（完成排名）
4获奖参工程技术项目获奖证明（获奖排名）
5发表文（第作者）著首页（封面）页
6参获专利知识产权（著作权商标权）
7参技术成果推广取济社会效益证明
五中国煤炭学会联系方式
电话：0108426277884262776
址：北京市阳区青年沟路5号（100013）
煤炭青年科技奖申报表
姓 名
性
民族
籍贯
出生日期
学历
派
职称
工作单位职务
身份证号
学会会员号
硕士导师
博士导师
学术团体职情况
社会职务
事技术专业领域
国外学
进修时间
通讯址
邮编
联系电话
手机
（必填）
微信号（必填）
电子邮箱
简
历
注：篇幅够附页
获效知识产权情况（含专利著作权商标权等）
产权证号
产权名称
产权类型
排名
发表文出版专著情况（含题目期刊名称发表时间排名等）
注：篇幅够附页
获专业奖励情况（含获奖时间奖项名称授奖部门获奖排名等）
注：科技成果奖励必须国家科学技术奖励工作办公室批准授奖单位颁发奖项（余请方面奖励情况填写）篇幅够附页
获方面奖励情况
注：篇幅够附页
声明
容全部附件材料进行核查客观性真实性负责意中国煤炭学会评审授奖
申请签名
年 月 日
单位组织事部门意见
组织（事）盖章
年 月 日
中国煤炭学会评审委员会意见
评审委员会盖章（签字）
年 月 日
审批意见
单位盖章
年 月 日
煤炭青年科技奖推荐单位意见
推荐单位：（公章）
推荐单位名称
机构类
□学会分支机构 □省级学会 □理事单位 □单位会员
通信址
负责姓名
联系电话
联系姓名
联系电话
联系邮箱
传 真
推荐科技领域取成贡献评价
推荐学术道德评价
综合推荐意见
单位中国煤炭学会关开展2021年度煤炭青年科技奖评选工作通知求推荐表容全部附件材料进行审核确认符合推荐资格条件意推荐
负责签字：
年 月 日
注：负责签字处学会分支机构请分支机构签字余单位请单位负责签字
煤炭青年科技奖推荐专家意见
推荐信息
姓名
工作单位
电话
身份证号
推荐专家信息
姓名
工作单位
电话
职 务
职称
专业方
推荐专家类
□中国煤炭学会常务理事
□学会分支机构秘书长专家 职务：
□省级学会秘书长专家 职务：
推荐科技领域取成贡献评价
推荐学术道德评价
综合推荐意见
中国煤炭学会关开展2021年度煤炭青年科技奖评选工作通知求推荐表容全部附件材料进行审核确认符合推荐资格条件意推荐
推荐签名
年 月 日
注：请推荐专家注明届学会理事会（含专业委员会省级学会）担职务根奖项回避原中国煤炭学会秘书处领导专家具备推荐资格
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