第十七届中国青年女科学家奖团队奖
候选团队提名表
候选团队：
团队负责：
托单位：
提名渠道：
中 国 科 学 技 术 协 会 制
基信息
团队名称
学科领域
团队数
托项目
名 称
源
托
单
位
单位名称
部门
单位类
法定
代表
单位址
行政区划
联系
手 机
传 真
电子邮箱
电 话
团
队
负
责
姓 名
性
国 籍
民 族
出生年月
政治面貌
工作单位职务
行政级
高学历
高学位
专业技术职务
证件类型
证件号码
通讯址
邮 编
电 话
手 机
电子邮箱
学科组
□数学物理组 □化学材料组 □生物农林组
□医药卫生组 □球科学组 □计算机电子信息组
团队简介
（300字）
二业绩贡献
请详实准确客观填写基础科学生命科学计算机信息领域领域作出业绩服务国家重需求加快建设科技强国方面作出贡献限1500字
三团队研究规划
请填写未2年团队研究规划介绍研究背景意义研究容研究方法预期成果进度安排等限1500字
四候选团队声明
1团队负责声明
代表团队意提名承诺提名材料中信息真实失实造假行愿承担切责
（签字）
年 月 日
2团队成员签字（15含团队负责）
序号
姓 名
性
出生年月
学历学位
职务职称
学科领域
签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
五提名意见
托
单
位
意
见
候选团队托单位候选团队政治表现廉洁律道德品行等方面出具意见候选团队提名书附件材料真实性准确性涉密情况进行审核限300字
单位盖章：
年 月 日
提
名
单
位
意
见
注：组织提名填写
单位盖章：
年 月 日
提
名
专
家
意
见
注：专家提名填写签字处须提名专家签字
签字：
年 月 日
六评审意见（中国青年女科学家奖评审机构填写）
学
科
评
审
组
意
见
学科评审组组长签字：
年 月 日
评
审
委
员
会
意
见
评审委员会签字：
年 月 日
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第十七届中国青年女科学家奖团队奖
候选团队提名表
候选团队：
团队负责：
托单位：
提名渠道：
中 国 科 学 技 术 协 会 制
基信息
团队名称
学科领域
团队数
托项目
名 称
源
托
单
位
单位名称
部门
单位类
法定
代表
单位址
行政区划
联系
手 机
传 真
电子邮箱
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团
队
负
责
姓 名
性
国 籍
民 族
出生年月
政治面貌
工作单位职务
行政级
高学历
高学位
专业技术职务
证件类型
证件号码
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邮 编
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手 机
电子邮箱
学科组
□数学物理组 □化学材料组 □生物农林组
□医药卫生组 □球科学组 □计算机电子信息组
团队简介
（300字）
二业绩贡献
请详实准确客观填写基础科学生命科学计算机信息领域领域作出业绩服务国家重需求加快建设科技强国方面作出贡献限1500字
三团队研究规划
请填写未2年团队研究规划介绍研究背景意义研究容研究方法预期成果进度安排等限1500字
四候选团队声明
1团队负责声明
代表团队意提名承诺提名材料中信息真实失实造假行愿承担切责
（签字）
年 月 日
2团队成员签字（15含团队负责）
序号
姓 名
性
出生年月
学历学位
职务职称
学科领域
签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
五提名意见
托
单
位
意
见
候选团队托单位候选团队政治表现廉洁律道德品行等方面出具意见候选团队提名书附件材料真实性准确性涉密情况进行审核限300字
单位盖章：
年 月 日
提
名
单
位
意
见
注：组织提名填写
单位盖章：
年 月 日
提
名
专
家
意
见
注：专家提名填写签字处须提名专家签字
签字：
年 月 日
六评审意见（中国青年女科学家奖评审机构填写）
学
科
评
审
组
意
见
学科评审组组长签字：
年 月 日
评
审
委
员
会
意
见
评审委员会签字：
年 月 日
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