工伤赔偿申请书范文(精选篇)
第篇：工伤赔偿申请书
工伤赔偿申请书
申请：尹卯文男汉族干部1963年1月27日出生五寨县税局三岔税务工作现住五寨县税局家属楼2栋东单元401室
请求事项：
1恳请予受害尹卯文工作生活力帮助方顾
2赔偿受害尹卯文医药费住院期间生活费次性医疗补助金等6613651元
事实理：
2014年9月28日午3时30分左右刘文兵长驾驶晋 hw6699轿车带领尹卯文徐世峰新寨乡新寨村清查漏户途中长时间堵车走殷家湾桥约5时30分左右幸韩文军驾驶拉煤车发生车祸造成刘文兵死亡尹卯文徐世峰受重伤事发生五寨县公安局交警队认定韩文军负事全部责申请尹卯文受伤立送县民医院急诊科抢救治疗次日入住山西省民医院骨科治疗诊断：
1左肩部胸部软组织损伤
2口唇部左手背部皮肤裂伤
3右侧胸腔积液
4脑外伤综合症
年10月14日出院
受伤带莫伤害导致身体心里受严重摧残致直未正常生活工作出院常常伴头晕脑闷精神振记忆力急剧降心烦意乱时常失控现象方医院检查医生嘱托需继续休养治疗直恢复正常止现忻州力资源社会保障局2014年12月8日作出（2014）第0012号wz忻社工认字工伤认定决定书申请受伤系工伤
综述恳请予申请尹卯文工作生活力帮助方顾赔偿尹卯文医药费1536681元陪侍费1800元住院期间生活费营养费2500元交通费2670元次工伤性医疗补助金27800元精神损害抚慰金16000元合计6613651元
致
申请：尹卯文
2014年12月25日
第二篇：工伤赔偿仲裁申请书
x工伤赔偿仲裁申请书
申 请 ：x男汉族初中文化1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张煤矿达乐煤矿
住址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电话：
申请：宣威市格宜镇张煤矿达乐煤
址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表：
电话：
业务员：
仲裁请求：
请求裁决申请申请解事实劳动关系
二请求裁决申请法支付140811元工受伤相关费合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体：
1住院期间生活补助：4480元（35元*2*80天）2住院期间工资：57810元（271030 *80）3住院期间家护理费：3840元（45*80天）4次性医疗补助：5420元（2710元*2月）
5次性伤残业补助：32520元（2710元*12月）6次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）7鉴定费：300元8第二次手续费4800元9煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）
事实理：
2014年8月15日申请x煤矿井砌碹时矸石砸伤左脚送宣威市中医院医治医院初步诊断：1右足背挫裂伤2左第五指骨开放性骨折3左足背异物残留4左第二趾骨撕脱性骨折曲靖市力资源社会保障局2014年12月26日会议讨 1
决定予认定工伤（曲工认字2014第30440号）2014年月日曲靖市劳动力鉴定委员会鉴定九级伤残（曲鉴委字〔2014〕第号）
综述申请工受伤法应享受工伤相关遇请贵委支持申请请求谢
致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉：x
二〇四年 月 日
附件：
1工伤认定通知书复印件份
2曲靖市劳动力等级鉴定通知书份
3劳动力鉴定费发票复印件份
4工伤赔偿仲裁申请书两份
5身份证复印件份
第三篇：工伤赔偿仲裁申请书
矿山井工伤赔偿仲裁申请书
申 请 ：仇明银男汉族初中文化1974年5月
工作单位：十四冶建设集团云南矿业限公司红山铜矿工程项目部 住址：云南新戛洒红山
电话：
申请：云南矿业限公司红山铜矿工程项目部
址：云南新戛洒红山
法定代表：赵云蒙
电话：
业务员：朱碎雄
仲裁请求：
请求裁决申请申请解事实劳动关系
二请求裁决申请法支付79633元工受伤相关费合计元（柒万玖千陆佰叁拾叁元整）具体：
1住院期间生活补助：1000元（50元*1*20天）2住院期间工资：3371元（337130 *1123）3次性医疗补助：10113元（3371元*3月）4次性伤残业补助：43823元（3371元*13月）5次性伤残补助金：16526元 6 第二次手续费4800元
事实理：
2014年11月16日申请十四冶建设集团云南矿业限公司红山铜矿工程项目部员工玉溪广业限公司红山铜矿机械化工区485中段500水4850措施巷锚杆作业 锚杆卸钻机时踩滑梯子钻机起倒钻机砸左前臂造成伤害送玉溪矿业医院新红山分院治疗医院诊断：1左桡骨中段闭合性骨折 2左前臂皮肤软组织损伤新县力资源社会保障局2014年12月27日会议讨决定予认定工伤（玉 1
劳鉴2014第198号）2014年 4月 24日玉溪市劳动力鉴定委员会鉴定九级伤残（玉鉴委字〔2014〕第198 号）
综述申请工受伤法应享受工伤相关遇请贵委支持申请请求谢
致
新县劳动仲裁委员会
申诉：仇明银
二〇四年 八月 四日
附件：
1工伤认定通知书复印件份
2玉溪劳动力等级鉴定通知书份
3工伤赔偿仲裁申请书两份
4身份证复印件份
第四篇：工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 ：×××男汉族×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住址：××××××××××××
电话：××××××××
申请：×××××××××
址：×××××××××
法定代表：×××
电话：××××××××
仲裁请求：
裁决申请支付工伤遇计元工伤鉴定申请×级伤残均工资×元月申请住院×天停工留薪×月×年×月×日入职×年×月×日受伤工伤赔偿具体计算：
1工伤鉴定费：
2次性伤残补助金：×月*×元月×元
3次性业补助金：×月*×元月×元
4次性伤残补助金：×月*×元月×元
5住院伙食补助：×天*×元天×元
6住院护理费：×天*×元天×元
7停工留薪：×月*×元月×元
8交通费：
9住宿费：
10济补偿金：×月*×元月×元
事实理：
×年×月×日×分左右员工×××××工作时慎×××××××××××××天送入××××××医院进行救治×年×月×日办理住院×天出院诊断：×××××××××××××××××××××
×年×月×日长沙市力资源社会保障局认定申请受伤工伤
×年×月×日长沙市劳动力鉴定委员会鉴定申请工伤级玖级伤残
综述申请工受伤法应享受工伤相关遇请贵劳动仲裁委员会支持申请请求
致
长沙市劳动仲裁委员会
申请：
年月日
第五篇：工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿起诉书
源： 作者：
民事起诉
原告：性：年龄：籍贯： 民族： 工作单 位： 联系方式： 址： 委托代理： 告： 法定代表： 址： 联系方式： 案：工伤事损害赔偿纠纷 诉讼请求： 1判令告支付原告2014年6月2014年1月25日停工留薪期工资福利遇计民币
8216元 2判令告支付原告职业病诊断坚持原岗位工作7月期间岗位津贴补偿费计民币7000元 3判令告快予原告配制重度听力损伤相适助听器承担社保报销差价 4判令告支付告原告精神损失费6000元 5判令告承担案全部诉讼费< 事实理： 原告1976年12月进告绍兴起重机总厂工作职业钣金工现事工种油漆工（2014年11月23日原告职业病诊断年2014年1月26日调动）厂长达29年噪声环境接触中十年听力逐渐降伴耳鸣情况2014年7月旬单位申请职业病诊断出意料合理合法求告场否定原告三求意进行申报告法出市疾控中心求工作现场危害评价资料职业健康监护档案次推脱进行申报相关劳动行政部门投诉交涉终意申报（绍疾控检字第l0001号检测报告原告次求进行职业病诊断告进行委托检测前没类工作环境检测报告违反职业病防治法第十九条第（四）（五）项）
原告2014年11月23日诊断职业性重度听力损伤疾控中心处理意见调离噪声作业环境药物治疗时告闻问未疾控中心处理意见履行义务职业病防治法第五十条安排原告进行治疗予岗位津贴诊断职业病长达7月（2014年11月2014年6月）时间里告职工生命健康冷漠原告原工作岗位坚持工作工作时原告始终请求告停工治疗告始终说厂部讨等口推脱目想原告放弃停工留薪期（原告讲：工均程度听力损伤迫告工关系利位敢申请职业病诊断申请拒）原告带病继续噪声环境中工作病情拖拖耳聋耳鸣继续加重工作中根听吊车安全指挥铃声身安全保障病情身心实法忍受情况原告2014年5月次书面口头形式告提出停工留薪求已准备弃工情况告意
2014年6月1日休假工伤治疗告时原告提出果停工留薪治疗需医院休息诊断证明书原告办理相关手续应告求原告分市民医院市中医院病时出具诊断书分八次告总八张2014年1月25日病情稍稳定工伤治疗结束
停工留薪期原告次告提出想协商解决工伤遇问题均拒绝收律师函份原告奈2014年4月6日（30日变更请求）申请劳动仲裁仲裁委中加班费外计算原告工伤前12月均工资130820元实际情况告单位采计件工资制时
职工工资条均规定发放基工资（绍兴市规定低基工资标准月670元）厂部计算方法发奖金加班费告劳动仲裁时提供证意时工资条奖金名目更换成工资名目采偷梁换柱卑劣手段降低原告工伤前均工资基数达增加告济效益目方认告工资单名目谓加班费实奖金部份应该关工资总额组成规定第四条核算直接工伤保险基金交费基数2246412月1872元核算停工留薪期期间利息清凉冷饮费节费属工资范畴方认应该属职工福利范畴应工伤保险条例第三十条明确规定原工资福利遇变进行核算（核算清单见证12）
原告职业病诊断证明书（诊断号：2014016）诊断结已属职业性重度听力损伤医学称神性耳聋现医疗水已法医治时生活中耳朵伴严重耳鸣法正常语言交流晚睡觉会耳鸣长期失眠身心造成极伤害劳动局协议医院诊断认通配戴助听器（市劳动力鉴定委员会确认）降低耳鸣身心感官感受实际治疗中劳动局协议医院开展验配助听器业务知药店配助听器试带耳鸣反增加根适病情协议医院医生认原告药店配助听器达扩音效果适原告伴耳鸣病症医生指点绍兴市惠耳听力技术设备公司验配试带感觉效果较耳鸣明显降低市价原告目前济困难水已力承担方认原告进单位工作三十年告手套工作服外提供劳动防护品原告2014年11月23日诊断职业病告相关法律规定提供劳动防护品应知道已造成严重果藐视法律观放事态发生扩严重侵犯职工生命健康权根职业病防治法第五条第五十二条规定告应承担予原告配制合适助听器责果告法律法规进行安全生产时工作现场危害进行评价发放劳动防护品原告形成现重度听力损伤病症适药店售助听器种困境原告民法院寻求救助 综述方认告生产营活动中达济利益化观完全顾法律规定责义务客观采取拖延职业病病治疗发放劳动防护品超时加班作业等行已明显违反工伤保险条例第三十条中华民国职业病防治法
第五条第十九条第（四）（五）项第二十条第三十二条第五十条中华民国安全生产法第三十七条工厂安全卫生规程第七十七条维护身合法权益特贵院提起诉讼贵院支持诉请感 致 郑州市金水区民法院 起诉： 2014年11月1日
篇：职业病防治法
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第篇：工伤赔偿申请书
工伤赔偿申请书
申请：尹卯文男汉族干部1963年1月27日出生五寨县税局三岔税务工作现住五寨县税局家属楼2栋东单元401室
请求事项：
1恳请予受害尹卯文工作生活力帮助方顾
2赔偿受害尹卯文医药费住院期间生活费次性医疗补助金等6613651元
事实理：
2014年9月28日午3时30分左右刘文兵长驾驶晋 hw6699轿车带领尹卯文徐世峰新寨乡新寨村清查漏户途中长时间堵车走殷家湾桥约5时30分左右幸韩文军驾驶拉煤车发生车祸造成刘文兵死亡尹卯文徐世峰受重伤事发生五寨县公安局交警队认定韩文军负事全部责申请尹卯文受伤立送县民医院急诊科抢救治疗次日入住山西省民医院骨科治疗诊断：
1左肩部胸部软组织损伤
2口唇部左手背部皮肤裂伤
3右侧胸腔积液
4脑外伤综合症
年10月14日出院
受伤带莫伤害导致身体心里受严重摧残致直未正常生活工作出院常常伴头晕脑闷精神振记忆力急剧降心烦意乱时常失控现象方医院检查医生嘱托需继续休养治疗直恢复正常止现忻州力资源社会保障局2014年12月8日作出（2014）第0012号wz忻社工认字工伤认定决定书申请受伤系工伤
综述恳请予申请尹卯文工作生活力帮助方顾赔偿尹卯文医药费1536681元陪侍费1800元住院期间生活费营养费2500元交通费2670元次工伤性医疗补助金27800元精神损害抚慰金16000元合计6613651元
致
申请：尹卯文
2014年12月25日
第二篇：工伤赔偿仲裁申请书
x工伤赔偿仲裁申请书
申 请 ：x男汉族初中文化1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张煤矿达乐煤矿
住址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电话：
申请：宣威市格宜镇张煤矿达乐煤
址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表：
电话：
业务员：
仲裁请求：
请求裁决申请申请解事实劳动关系
二请求裁决申请法支付140811元工受伤相关费合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体：
1住院期间生活补助：4480元（35元*2*80天）2住院期间工资：57810元（271030 *80）3住院期间家护理费：3840元（45*80天）4次性医疗补助：5420元（2710元*2月）
5次性伤残业补助：32520元（2710元*12月）6次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）7鉴定费：300元8第二次手续费4800元9煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）
事实理：
2014年8月15日申请x煤矿井砌碹时矸石砸伤左脚送宣威市中医院医治医院初步诊断：1右足背挫裂伤2左第五指骨开放性骨折3左足背异物残留4左第二趾骨撕脱性骨折曲靖市力资源社会保障局2014年12月26日会议讨 1
决定予认定工伤（曲工认字2014第30440号）2014年月日曲靖市劳动力鉴定委员会鉴定九级伤残（曲鉴委字〔2014〕第号）
综述申请工受伤法应享受工伤相关遇请贵委支持申请请求谢
致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉：x
二〇四年 月 日
附件：
1工伤认定通知书复印件份
2曲靖市劳动力等级鉴定通知书份
3劳动力鉴定费发票复印件份
4工伤赔偿仲裁申请书两份
5身份证复印件份
第三篇：工伤赔偿仲裁申请书
矿山井工伤赔偿仲裁申请书
申 请 ：仇明银男汉族初中文化1974年5月
工作单位：十四冶建设集团云南矿业限公司红山铜矿工程项目部 住址：云南新戛洒红山
电话：
申请：云南矿业限公司红山铜矿工程项目部
址：云南新戛洒红山
法定代表：赵云蒙
电话：
业务员：朱碎雄
仲裁请求：
请求裁决申请申请解事实劳动关系
二请求裁决申请法支付79633元工受伤相关费合计元（柒万玖千陆佰叁拾叁元整）具体：
1住院期间生活补助：1000元（50元*1*20天）2住院期间工资：3371元（337130 *1123）3次性医疗补助：10113元（3371元*3月）4次性伤残业补助：43823元（3371元*13月）5次性伤残补助金：16526元 6 第二次手续费4800元
事实理：
2014年11月16日申请十四冶建设集团云南矿业限公司红山铜矿工程项目部员工玉溪广业限公司红山铜矿机械化工区485中段500水4850措施巷锚杆作业 锚杆卸钻机时踩滑梯子钻机起倒钻机砸左前臂造成伤害送玉溪矿业医院新红山分院治疗医院诊断：1左桡骨中段闭合性骨折 2左前臂皮肤软组织损伤新县力资源社会保障局2014年12月27日会议讨决定予认定工伤（玉 1
劳鉴2014第198号）2014年 4月 24日玉溪市劳动力鉴定委员会鉴定九级伤残（玉鉴委字〔2014〕第198 号）
综述申请工受伤法应享受工伤相关遇请贵委支持申请请求谢
致
新县劳动仲裁委员会
申诉：仇明银
二〇四年 八月 四日
附件：
1工伤认定通知书复印件份
2玉溪劳动力等级鉴定通知书份
3工伤赔偿仲裁申请书两份
4身份证复印件份
第四篇：工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 ：×××男汉族×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住址：××××××××××××
电话：××××××××
申请：×××××××××
址：×××××××××
法定代表：×××
电话：××××××××
仲裁请求：
裁决申请支付工伤遇计元工伤鉴定申请×级伤残均工资×元月申请住院×天停工留薪×月×年×月×日入职×年×月×日受伤工伤赔偿具体计算：
1工伤鉴定费：
2次性伤残补助金：×月*×元月×元
3次性业补助金：×月*×元月×元
4次性伤残补助金：×月*×元月×元
5住院伙食补助：×天*×元天×元
6住院护理费：×天*×元天×元
7停工留薪：×月*×元月×元
8交通费：
9住宿费：
10济补偿金：×月*×元月×元
事实理：
×年×月×日×分左右员工×××××工作时慎×××××××××××××天送入××××××医院进行救治×年×月×日办理住院×天出院诊断：×××××××××××××××××××××
×年×月×日长沙市力资源社会保障局认定申请受伤工伤
×年×月×日长沙市劳动力鉴定委员会鉴定申请工伤级玖级伤残
综述申请工受伤法应享受工伤相关遇请贵劳动仲裁委员会支持申请请求
致
长沙市劳动仲裁委员会
申请：
年月日
第五篇：工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿起诉书
源： 作者：
民事起诉
原告：性：年龄：籍贯： 民族： 工作单 位： 联系方式： 址： 委托代理： 告： 法定代表： 址： 联系方式： 案：工伤事损害赔偿纠纷 诉讼请求： 1判令告支付原告2014年6月2014年1月25日停工留薪期工资福利遇计民币
8216元 2判令告支付原告职业病诊断坚持原岗位工作7月期间岗位津贴补偿费计民币7000元 3判令告快予原告配制重度听力损伤相适助听器承担社保报销差价 4判令告支付告原告精神损失费6000元 5判令告承担案全部诉讼费< 事实理： 原告1976年12月进告绍兴起重机总厂工作职业钣金工现事工种油漆工（2014年11月23日原告职业病诊断年2014年1月26日调动）厂长达29年噪声环境接触中十年听力逐渐降伴耳鸣情况2014年7月旬单位申请职业病诊断出意料合理合法求告场否定原告三求意进行申报告法出市疾控中心求工作现场危害评价资料职业健康监护档案次推脱进行申报相关劳动行政部门投诉交涉终意申报（绍疾控检字第l0001号检测报告原告次求进行职业病诊断告进行委托检测前没类工作环境检测报告违反职业病防治法第十九条第（四）（五）项）
原告2014年11月23日诊断职业性重度听力损伤疾控中心处理意见调离噪声作业环境药物治疗时告闻问未疾控中心处理意见履行义务职业病防治法第五十条安排原告进行治疗予岗位津贴诊断职业病长达7月（2014年11月2014年6月）时间里告职工生命健康冷漠原告原工作岗位坚持工作工作时原告始终请求告停工治疗告始终说厂部讨等口推脱目想原告放弃停工留薪期（原告讲：工均程度听力损伤迫告工关系利位敢申请职业病诊断申请拒）原告带病继续噪声环境中工作病情拖拖耳聋耳鸣继续加重工作中根听吊车安全指挥铃声身安全保障病情身心实法忍受情况原告2014年5月次书面口头形式告提出停工留薪求已准备弃工情况告意
2014年6月1日休假工伤治疗告时原告提出果停工留薪治疗需医院休息诊断证明书原告办理相关手续应告求原告分市民医院市中医院病时出具诊断书分八次告总八张2014年1月25日病情稍稳定工伤治疗结束
停工留薪期原告次告提出想协商解决工伤遇问题均拒绝收律师函份原告奈2014年4月6日（30日变更请求）申请劳动仲裁仲裁委中加班费外计算原告工伤前12月均工资130820元实际情况告单位采计件工资制时
职工工资条均规定发放基工资（绍兴市规定低基工资标准月670元）厂部计算方法发奖金加班费告劳动仲裁时提供证意时工资条奖金名目更换成工资名目采偷梁换柱卑劣手段降低原告工伤前均工资基数达增加告济效益目方认告工资单名目谓加班费实奖金部份应该关工资总额组成规定第四条核算直接工伤保险基金交费基数2246412月1872元核算停工留薪期期间利息清凉冷饮费节费属工资范畴方认应该属职工福利范畴应工伤保险条例第三十条明确规定原工资福利遇变进行核算（核算清单见证12）
原告职业病诊断证明书（诊断号：2014016）诊断结已属职业性重度听力损伤医学称神性耳聋现医疗水已法医治时生活中耳朵伴严重耳鸣法正常语言交流晚睡觉会耳鸣长期失眠身心造成极伤害劳动局协议医院诊断认通配戴助听器（市劳动力鉴定委员会确认）降低耳鸣身心感官感受实际治疗中劳动局协议医院开展验配助听器业务知药店配助听器试带耳鸣反增加根适病情协议医院医生认原告药店配助听器达扩音效果适原告伴耳鸣病症医生指点绍兴市惠耳听力技术设备公司验配试带感觉效果较耳鸣明显降低市价原告目前济困难水已力承担方认原告进单位工作三十年告手套工作服外提供劳动防护品原告2014年11月23日诊断职业病告相关法律规定提供劳动防护品应知道已造成严重果藐视法律观放事态发生扩严重侵犯职工生命健康权根职业病防治法第五条第五十二条规定告应承担予原告配制合适助听器责果告法律法规进行安全生产时工作现场危害进行评价发放劳动防护品原告形成现重度听力损伤病症适药店售助听器种困境原告民法院寻求救助 综述方认告生产营活动中达济利益化观完全顾法律规定责义务客观采取拖延职业病病治疗发放劳动防护品超时加班作业等行已明显违反工伤保险条例第三十条中华民国职业病防治法
第五条第十九条第（四）（五）项第二十条第三十二条第五十条中华民国安全生产法第三十七条工厂安全卫生规程第七十七条维护身合法权益特贵院提起诉讼贵院支持诉请感 致 郑州市金水区民法院 起诉： 2014年11月1日
篇：职业病防治法
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