徐州市新型农村合作医疗定点医疗服务合
甲方 新型农村合作医疗理委员会办公室
乙方：___________________________医院
根徐州市民政府徐政发[XX]116号市政府关建立新型农村合作医疗制度实施意见精神甲乙双方参加新型农村合作医疗农民提供优质价廉方便快捷出院时补尝医疗费服务协议双方互惠互利原达成协议：
甲方认定乙方 ______新型农村合作医疗定点医疗机构
二乙方指定辖科室______（电话：______ ）新型农村合作医疗服务职科室负责协调新型农村合作医疗关工作
三乙方尊重执行甲方关新型农村合作医疗相关规定甲方制订调整关规定时应该规定生效前72时通知乙方
四甲方符合转诊条件病转乙方治疗进入康复期病乙方负责动员转回甲方定点医疗机构继续治疗乙方认需外转院时必须出转诊证明甲方办理转诊手续
五乙方应甲方求实行现场时补偿制度（具体执行日期行商定签署协议）
六乙方收治新型农村合作医疗病时原办理
1．甲方乙方转诊病应病开具书面转诊介绍信时通计算机网络乙方
传递信息乙方核实病身份参合病乙方病身份疑问应立电话通知甲方甲方负责四工作日予确认甲方未四工作日予确认乙方新型农村合作医疗病甲方负责该病补偿病身份明显符乙方未履行告知义务甲方负责该病补偿
2．病符合徐州市社会急救医疗理办法限定急诊范围未甲方转诊直接乙方诊住院时病时出示效新型农村合作医疗诊证乙方确认病身份新型农村合作医疗病关规定予治疗负责告知病家属办理转诊手续电话通知甲方甲方负责四工作日予确认网补办转诊手续甲方未四工作日予确认乙方非新型农村合作医疗病予治疗造成纠纷损失甲方负责时出示效新型农村合作医疗诊证出示效新型农村合作医疗诊证次日起前办理
3．乙方收治甲方参合病系（者怀疑）第三者责造成伤害中毒等应病历中实记载伤害中毒等原电话告知甲方甲方负责核查四工作日予确认甲方明确告知乙方病病第三者责乙方停止参合病遇甲方未四工作日予确认乙方新型农村合作医疗病甲方负责该病补偿乙方未履行告知义务甲方负责该病补偿
4．甲乙双方应积极配合实现持转诊手续参合病出院时时结报补偿（节假日延）乙方月底月补偿病逐列表附转诊单出院记录出院清单单病签名（指模）补偿清单送达甲方甲方应收述材料十工作日乙方实际补偿总额(医院支付部分外)拨款传送拨款证逾期者乙方停止参合病出院时结报补偿
七乙方甲方转病治疗时严格履行告知义务病药物中江苏省新型农村合作医疗基药物目录（徐州修订版）品种费必须达60低标准时乙方相差部分造成病补偿损失列医院支付定额补偿补偿病乙方予支付病权追偿条省厅XX年修订药品目录达全市统升级理软件执行前暂XX年订合相应条款办理
八甲方需病住院治疗消费情况查验时乙方应关规定范围积极配合提供方便乙方应配合甲方病出院访工作
九乙方接受甲方介绍辖区定点医疗机构卫生技术员进修时免收进修费
十乙方甲方实际转诊病乙方医疗消费总额5提取卫生支农基金提供甲方新型农村合作医疗理半年结算次逾期结算甲方取消乙方定点医疗机构资格
十甲乙双方条款发生争议时徐州市新型农村合作医疗理委员会办公室协调裁定
十二协议式三份甲乙双方执份报徐州市新型农村合作医疗理委员会办公室份
协议签字日起生效XX年12月31日24时协议终止原合废止
合三页
甲方：_____新型农村合作医疗
理委员会办公室
联系：___________________
电话：_____________________
乙方：_________________医院
联系：___________________
电话：_____________________
_________年______月______日
市区定点医疗机构名称：
徐州市第民医院徐州医学院附属医院徐州市第三民医院徐州市中心医院徐州市中医院徐州市妇幼保健院徐州市童医院徐州市东方民医院徐州市传染病院徐州矿务集团公司总医院徐州矿务集团公司第医院徐州仁慈手外伤专科医院徐州民政南湖医院
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甲方 新型农村合作医疗理委员会办公室
乙方：___________________________医院
根徐州市民政府徐政发[XX]116号市政府关建立新型农村合作医疗制度实施意见精神甲乙双方参加新型农村合作医疗农民提供优质价廉方便快捷出院时补尝医疗费服务协议双方互惠互利原达成协议：
甲方认定乙方 ______新型农村合作医疗定点医疗机构
二乙方指定辖科室______（电话：______ ）新型农村合作医疗服务职科室负责协调新型农村合作医疗关工作
三乙方尊重执行甲方关新型农村合作医疗相关规定甲方制订调整关规定时应该规定生效前72时通知乙方
四甲方符合转诊条件病转乙方治疗进入康复期病乙方负责动员转回甲方定点医疗机构继续治疗乙方认需外转院时必须出转诊证明甲方办理转诊手续
五乙方应甲方求实行现场时补偿制度（具体执行日期行商定签署协议）
六乙方收治新型农村合作医疗病时原办理
1．甲方乙方转诊病应病开具书面转诊介绍信时通计算机网络乙方
传递信息乙方核实病身份参合病乙方病身份疑问应立电话通知甲方甲方负责四工作日予确认甲方未四工作日予确认乙方新型农村合作医疗病甲方负责该病补偿病身份明显符乙方未履行告知义务甲方负责该病补偿
2．病符合徐州市社会急救医疗理办法限定急诊范围未甲方转诊直接乙方诊住院时病时出示效新型农村合作医疗诊证乙方确认病身份新型农村合作医疗病关规定予治疗负责告知病家属办理转诊手续电话通知甲方甲方负责四工作日予确认网补办转诊手续甲方未四工作日予确认乙方非新型农村合作医疗病予治疗造成纠纷损失甲方负责时出示效新型农村合作医疗诊证出示效新型农村合作医疗诊证次日起前办理
3．乙方收治甲方参合病系（者怀疑）第三者责造成伤害中毒等应病历中实记载伤害中毒等原电话告知甲方甲方负责核查四工作日予确认甲方明确告知乙方病病第三者责乙方停止参合病遇甲方未四工作日予确认乙方新型农村合作医疗病甲方负责该病补偿乙方未履行告知义务甲方负责该病补偿
4．甲乙双方应积极配合实现持转诊手续参合病出院时时结报补偿（节假日延）乙方月底月补偿病逐列表附转诊单出院记录出院清单单病签名（指模）补偿清单送达甲方甲方应收述材料十工作日乙方实际补偿总额(医院支付部分外)拨款传送拨款证逾期者乙方停止参合病出院时结报补偿
七乙方甲方转病治疗时严格履行告知义务病药物中江苏省新型农村合作医疗基药物目录（徐州修订版）品种费必须达60低标准时乙方相差部分造成病补偿损失列医院支付定额补偿补偿病乙方予支付病权追偿条省厅XX年修订药品目录达全市统升级理软件执行前暂XX年订合相应条款办理
八甲方需病住院治疗消费情况查验时乙方应关规定范围积极配合提供方便乙方应配合甲方病出院访工作
九乙方接受甲方介绍辖区定点医疗机构卫生技术员进修时免收进修费
十乙方甲方实际转诊病乙方医疗消费总额5提取卫生支农基金提供甲方新型农村合作医疗理半年结算次逾期结算甲方取消乙方定点医疗机构资格
十甲乙双方条款发生争议时徐州市新型农村合作医疗理委员会办公室协调裁定
十二协议式三份甲乙双方执份报徐州市新型农村合作医疗理委员会办公室份
协议签字日起生效XX年12月31日24时协议终止原合废止
合三页
甲方：_____新型农村合作医疗
理委员会办公室
联系：___________________
电话：_____________________
乙方：_________________医院
联系：___________________
电话：_____________________
_________年______月______日
市区定点医疗机构名称：
徐州市第民医院徐州医学院附属医院徐州市第三民医院徐州市中心医院徐州市中医院徐州市妇幼保健院徐州市童医院徐州市东方民医院徐州市传染病院徐州矿务集团公司总医院徐州矿务集团公司第医院徐州仁慈手外伤专科医院徐州民政南湖医院
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