2017年医疗救助政策培训ppt
- 1. 2017年 医疗救助、综合帮扶 政策培训主讲人：孙浏华2017年8月9日
- 2. 目录 Contents一、医疗救助的概念二、本市医疗救助政策沿革三、本市目前医疗救助政策内容四、相关事项医疗救助
- 3. 一、医疗救助的概念1、定义 医疗救助是指政府通过提供财政、政策和技术上的支持以及通过各种社会慈善行为，对患病后无经济能力进行治疗的贫困人群，或者因支付数额庞大的医疗费用而陷入困难的人群，实施的专项帮助和经济支持，使他们获得必要的卫生服务，继而改善目标人群健康状况的一种医疗保障制度。
- 4. 2、目标 有效缓解“因病致贫、因病返贫”问题，提高困难群众卫生服务可及性，减轻医疗负担，从而最终提高居民的健康水平，促进社会和谐发展。
- 5. 3、性质 医疗救助政策具有医疗保障和社会救助的双重特性。 4、需要明确： 医疗救助不是传统意义上的“报销”； 医疗救助目标就是“广覆盖、低标准”。
- 6. 二、本市医疗救助政策沿革1、发展阶段初始阶段颁布实施补助办法； 针对民政部门传统救济对象； （ 1990年）过渡阶段专项用于特困家庭的医疗补助； 一次性发放转为季度性发放； （2000年） 转折阶段社会化医疗保障制度； 多层次医疗保障体系； （2005年）完善阶段扩大对象； 增加内容； 提高标准； 取消病种； （2013年） 现阶段提高救助标准； 促进公共服务均等化； 优化服务流程。 （2015年）
- 7. 医疗救助政策沿革一览表
- 8. 2、本市医疗保障体系的基本架构
- 9. 3、目前本市医疗救助政策主要依据 《关于调整和完善本市医疗救助制度加强住院医疗救助工作的通知 》沪民救发〔2015〕43号 《关于在本市开展城乡门急诊医疗救助的通知 》沪民救发〔2013〕65号 《关于本市城乡低保家庭参加本市城乡居民基本医疗保险个人缴费及门急诊（住院）起付线补助有关事项的通知》沪民救发〔2016〕61号 《关于在本市开展城乡医疗救助“一站式”服务工作的指导意见》沪民救发〔2015〕21号 《上海市民政局关于本市医疗救助申请家庭经济状况核对工作有关事项的通知 》沪民救发〔2014〕53号 ……
- 10. 三、本市目前医疗救助政策内容
- 11. （一）门急诊医疗救助重残无业 三胞胎 司法老残 散居归侨 宽释人员 因公致残青年 纠错人员 港台回归人员 历史老案纠错平反人员（落政） 起义投诚人员 特使特派人员
- 12. (本页无文本内容)
- 13. 3、申请门急诊医疗救助的基本条件 （1）定点救助医疗机构就诊制度。 （2）梯度就医、定向转诊制度。 （3）费用凭证必须是在享受本市城乡低保待遇期间发生的费用。 （4）费用凭证是定点机构打印单据，一般是本自然年度内发生的基本医疗费用。 （5）个人实际自负部分需扣除其可享受的门急诊起付线减免部分费用。 （6）申请受理标准，一般应累计到600元以上。
- 14. 4、门急诊起付线的减免标准和补助办法标准补助办法结算 低保人员门急诊起付线费用在300元（含）以内的部分，给予按实补助。 费用超过300元的，最高补助300元。 门急诊起付线费用，先由个人垫付，在次年第一季度前按实补助。 由区救助中心根据医保部门信息反馈统一结算。如有遗漏，可申请门急诊起付线零星补助。
- 15. 申请门急诊起付线零星补助的对象需提供相关证明材料，并填写申请表； 街镇社会救助部门进行审核盖章，并上交汇总表（盖章）。
- 16. （二）住院医疗救助 1、申请住院医疗救助的对象范围 注意： 对象不包括原五保户和原社会孤老幼，该类对象属于特困供养对象。
- 17. 2、申请住院医疗救助的基本条件 （1）对象必须具有本区户籍的城乡居民；或与本区户籍城乡低保、低收入家庭共同生活的非本市户籍的家属（配偶和子女）中具备下列条件之一的人员：患大病重病的；丧失劳动能力的；配偶年龄男60周岁、女50周岁及以上的；子女未满16周岁或虽年满16周岁仍在普通中等学校就读的。 （2）费用凭证必须是在享受本市低保或符合本市城乡低收入家庭条件期间所发生的医疗费单据。
- 18. （3）医疗救助对象住院治疗、急诊观察室留院观察治疗、门诊大病治疗和家庭病床治疗的基本医疗费用。 （4）定点机构打印单据，一般是本年度内发生的基本医疗费用。 （5）申请受理标准一般应累计到1000元以上。 （6）年底前，个人实际自付医疗费用仍未达到受理标准的，按实救助。
- 19. 3、医疗救助病种范围 低保、低收入家庭成员患病住院无病种限制； 门急诊费用（除癌症、尿毒症、精神病外）不属于住院医疗救助范围。
- 20. 4、申请医疗救助需提供的证明材料 证明材料 部门帮助 的证明材料家庭成员收 入情况证明 （低保除外）医疗费用收 据，必要的 病史材料 医疗费用 减负的证明基金支付 证明医保综合减 负清单及 个人历史账 户信息查询表
- 21. 基本医疗保险费补助费用补充医疗保障核销资金商业保险机构赔付的医疗保险金医保综合减负的费用医疗机构的减免费用5、医疗救助申请中个人实际自负医疗费用的核算 审核申请人实际自负医疗费用时应剔除各项报销或补助费用。 包括：
- 22. 6、住院医疗救助的标准享受定期定量补助及特殊救济对象个人自负医疗费用的100%低保家庭患病对象低收入家庭患病对象个人自负医疗费用的70%，全年最高限额8万元个人自负医疗费用的80%，全年最高限额8万元
- 23. 7、申请医疗救助的基本流程
- 24. 街道（镇）社会救助事务所接到医疗救助申请及相关证明的材料起，至街道办事处（镇人民政府）审批，审批时限一般不超过30天。 医疗救助审批时限
- 25. 8、住院起付线的减免标准和补助办法 参加城乡居民医保的城乡低保人员住院起付线费用，由个人先行垫付后，与住院医疗费用合并申请医疗救助，救助标准与本市现行的医疗救助标准一致。
- 26. 9、不属于医疗救助范围的情况 （1）工伤、交通、打架、斗殴、酗酒和赌博等引发的事故致伤发生的医疗费用； （2）享受民政部门定期定量救济的人员擅自到非指定医疗机构就医的，以及未经批准而转院治疗发生的医疗费用； （3）非本市医保定点医院发生的医疗费用； （4）凡不属于本市基本医疗保险支付范围的药物、药械和治疗、检查费用。
- 27. （三）城乡低保人员医保投保补助
- 28. 2、补助办法 A类人员B类\C类人员 个人参保费用由个人自行缴纳，再到街镇社会救助部门领取缴费补助 个人在每年城乡居保登记缴费期内向街镇社会救助部门申领缴费补助证明，及时办理参保登记手续在集中办理时间后参保的以上三类人员城乡低保人员，以及集中办理时间内没有办理退费的，可办理个人缴费零星补助。
- 29. 申请对象提交当年度个人缴费收据，并填写申请表； 街镇救助工作人员在申请表上填写意见盖章，同时上报汇总表（盖章）。
- 30. 本市低保、低收入、重残无业等人员医疗保障一览表对象资助参保居保起付线减免总工会互助保障计划市民社区医疗互助帮困计划少儿住院互助基金劳动部门失业人员补助住院医疗救助社区综合帮扶计划居保少儿住院互助基金低保人员城镇除18-59岁人员个人付120元外，其余都给予减免全额补助门急诊起付线最高减免300元，住院起付线按现有医疗救助政策给予减免城镇职工医保中参加互助保障计划人员：补助标准50-70%,年最高给付额4万元参加计划人员：门诊补助150元，起付线500元以上补助75-85%；住院补助50-60%(有门槛）。参加互助基金人员：补助标准50%，每学年最高支付10万元补助70%自负医疗费按80%年最高救助额8万元在实施政府救助后仍有困难或政策未覆盖的人员，因疾病、灾害引起生活困难的，以个案的方式给予一定的临时补助农村民政特殊救济人员城镇全额减免 自负医疗费用按100%救助，不设封顶线农村 重残无业人员城镇个人不缴费低保家庭的全额补助全额减免 自负医疗费用按100%救助，不设封顶线农村 低收入人员城镇 同上自负医疗费按70%年最高救助额8万元农村 资金渠道财政专项资金，市、区1:1分担医疗救助资金，市、区1:1分担低保和民政特殊救济人员的门急诊起付线由财政专项资金，住院由医疗救助资金；重残人员全部由残保金负担互助保障基金市民互助帮困资金少儿住院互助基金劳动失保金医疗救助资金，市、区1:1分担各级政府财政和社会募集资金结算方式实时实时 实时
- 31. （四）贫困精神病人住院救助 政策依据： 《上海市民政局、上海市财政局、上海市劳动局、上海市人事局、上海市卫生局关于印发<上海市精神病患者住院经费负担办法>的通知》（沪民福〔94〕第7号）、 《关于本市开展肇事肇祸等严重精神障碍患者排查和救治救助专项行动的通知》（沪综治办〔2015〕24号）
- 32. 申请条件1、对本区常住户口中的无业精神病患者，因精神病发作，必须住精神病专科医院期间发生的经费困难，按相关规定予以救助。2、对无直系亲属依靠、无任何生活来源、无生产劳动能力的社会救济对象中的精神病患者，如必须住院治疗，由病人户口所在地的街道办事处（镇人民政府）提出入院申请，报新区民政部门批准。救助标准住院期间的住院费、病室治疗费、药品费以及衣食等生活费用，由新区财政承担。
- 33. 2、目的 医疗救助“一站式”是通过简化医疗救助程序，推动本区医疗救助由“事后救助”变为“事中救助”，使困难群众得到便捷的医疗服务。
- 34. 3、对象范围与标准与本市医疗救助政策规定的对象一致。 与上海市医疗救助政策规定的各类对象救助标准相同。 参加医疗救助“一站式”救助的对象，须参加如下相关基本医疗保险：上海市城镇职工基本医疗保险、上海市城镇居民基本医疗保险、上海市小城镇基本医疗保险、上海市新型农村合作医疗。
- 35. （2）可进行“一站式”实时结算的医疗机构 医疗救助“一站式”服务采取定点医疗机构提供服务的形式。包括： 各街道、镇社区卫生服务中心（分中心及社区卫生服务站、村卫生室）； 区属医保定点二级医疗机构； 区属精神卫生中心、浦东新区传染病医院等二级专科医院。 目前全部共有63家医院开通了“一站式”实时结算。
- 36. 6、终止医疗救助实时结算资格的情形（1）冒用、伪造、变造、出借就医凭证（供实时结算试用）的，终止医疗救助实时结算资格； （2）按上海市城镇职工基本医疗保险综合减负、各种医疗互助保障等相关规定办理了减负、报销或医疗补助，而拒绝返还相应金额的，终止医疗救助实时结算资格； （3）违反社会救助或其他相关法律、法规的，终止医疗救助实时结算资格。
- 37. 四、相关事项1、一户多籍 一户多籍家庭成员申请医疗救助时，按照上海市民政局《关于做好本市城乡人户分离家庭申请社会救助有关事项的通知》（沪民救发〔2009〕57号）的有关规定办理。即“空靠实”、“少靠多”、“小靠大”、“男靠女”，且按序选用。家庭成员实际居住地有户籍的，该地街道、乡镇社会救助机构确定为医疗救助申请受理所在地。空靠实家庭成员中多数户籍在同一地区的，该地街道、乡镇社会救助机构确定为医疗救助申请受理所在地。少靠多家庭成员中子女（未成年子女）户籍和父母（或监护人）户籍不在同一地点的，该家庭父母（或监护人）户籍所在地街道、乡镇社会救助机构确定为医疗救助申请受理所在地。小靠大家庭夫妻户籍不在同一地区的，该家庭女方（妻）户籍所在地街道、乡镇社会救助机构确定为医疗救助申请受理所在地。男靠女
- 38. 2、关于医疗费用单据问题 （1）对于收据原件因报销、保险理赔等原因被其它单位或部门收存的，可以使用复印件，但复印件必须与原件一致且内容清晰可辨、不可随意涂改，同时由原件收存单位盖章并出具相关证明材料。 （2）申请人提交的医疗费用单据上有涉及已报销、减免、救助的单位或部门盖章的，申请人须提供与其相对应的证明材料。
- 39. （3）票据救助基数的认定 目前本市公立医院的票据一般是《上海市门（急）诊收费票据》或者《上海市住院收费票据》，但是也有一些民营医院的票据是本市增值税普通发票，在认定救助基数时，主要是看自负金额。
- 40. 普通票据（样式）：
- 41. 商业发票（样式）：
- 42. “一站式”已救助票据（样式）：
- 43. 关于大病保险 1、哪些人群适用于居民大病保险？ 居民大病保险适用于参加上海市城镇居民基本医疗保险的全体参保人员。参保居民个人无需另行缴费，所发生的符合居民大病保险支付范围内的自负费用，可通过报销形式在定点的保险公司享受居民大病保险待遇。
- 44. 关于大病保险2、哪些疾病属于居民大病保险的报销范围？ 居民大病保险包括重症尿毒症透析治疗、肾移植排异治疗、恶性肿瘤治疗、精神病治疗（包括精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）
- 45. 关于大病保险3、居民大病保险的保障待遇怎样？ 参保居民患上述大病，在上海市基本医疗保险定点机构门急诊和住院所发生的符合上海市基本医疗保险规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，由居民大病保险资金报销55%（2017年开始）。
- 46. 关于大病保险4、居民大病保险与政府医疗救助如何衔接？ 符合大病保险报销条件的对象，需先在定点保险公司进行医疗费用的大病保险报销，再向政府相关救助部分提出医疗救助申请，相关救助部门在剔除对象保险公司已报销的金额之后再按相关规定予以救助。
- 47. 关于基本医疗保险综合减负1、什么是基本医疗保险综合减负？ 参加本市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员，年自负医疗费累计超过其年收入一定比例的部分，实行医保综合减负 。 符合医保综合减负条件的参保人员，年自负医疗费累计超过文件规定比例的，超过部分的自负医疗费减负90%。 文件依据：关于印发《上海市职工基本医疗保险综合减负实施办法》的通知（《沪人社医发〔2016〕46号》）
- 48. 关于基本医疗保险综合减负2、医疗救助和医保综合减负制度如何衔接？ 文件依据：《上海市民政局、上海市财政局、上海市医疗保险局关于进一步加强医疗救助工作的通知》沪民救发〔2005〕64号 采取“分类分段”的方法。对于个人年收入在本市上年度职工最低工资标准以下的人员对于个人年收入在本市上年度职工最低工资标准以上的人员医疗费小于年收入30%的部分医疗费大于年收入30%的部分受理办理医保综合减负受理医疗费小于年收入40%的部分医疗费大于年收入40%的部分办理医保综合减负受理受理
- 49. 综合减负结算单（样式）：
- 50. 案例1答：低保家庭对象医疗救助标准为自负金额的80%。由于陈某参加了商业保险，应扣除商业理赔金额。即（2000-900）*80%=880元。问：陈某，本市低保家庭，镇保养老人员，月收入1000元。因尿毒症住院治疗，发生自负医疗费用2000元。陈某参加商业保险，提供保险理赔结算单，显示理赔900元，其向民政部门提出救助申请，应给予救助的金额是多少?
- 51. 案例2问:王某，低保家庭，2015年12月发生门急诊自负医药费用200元。2016年1至3月，累计发生门急诊自负医药费用600元（已扣除起付线）。2016年3月底向民政部门提出医疗救助申请，王某可以享受的救助金额是多少？2016年4至10月累计发生门急诊自负医药费500元，再次向民政部门提出救助申请，应给予王某的救助金额是多少？
- 52. 答：低保对象门急诊救助比例为自负金额的50%，全年最高600元。前一年四季度的发票可以在次年一季度前救助，但救助额度计入次年。 因此，2016年3月底可以救助：（200+600）*50%=400元。2016年10月发票：500*50%=250 250+400=650超过最高限额，应救助600-400=200元。
- 53. 五、审计中发现的问题1、财务方面：未按要求设置专帐、未按要求配套资金、项目资金混淆使用 2、业务操作方面：表格填写不规范、不完整
- 54. 谢谢聆听！
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