医院药品邮购协议
甲方：_________________________________
乙方：_________________________________
甲方乙方口述病历电传检验资料确定准确告诉乙方服药品名称价格疗程服药须知
二甲方保证收乙方汇款（汇款票）24时药品快件方式寄出_____日电话落实乙方否受药品
三甲方寄药品发生丢失必须负责追讨价赔偿
四甲方寄药品造成乙方药物中毒影响乙方生命安全者承担全部医疗责（乙方违反服药禁忌甲方规定服药者外）
五乙方接受甲方治疗时必须准确回答甲方接诊医生提出询问容
六乙方必须甲方提供期_________化验单_________化验单（条件应提供dna检测单）
七乙方决定购药必须准确告诉详细址电话邮编
八乙方购药品：壹号（_________）贰号（_________）_________汇款_________________元（写）
九甲方药品价格均含邮费
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
负责（签字）：_______ 负责（签字）：_______
银行帐号：_____________ 银行帐号：_____________
址：_________________ 址：_________________
邮编：_________________ 邮编：_________________
电话：_________________ 电话：_________________
传真：_________________ 传真：_________________
_________年____月____日 _________年____月____日
附件
1．乙方接诊医生指定药品合第八条序号划ο注明
2．收费采取预付款方式乙方甲方指定帐户款汇出应时电话告诉汇款单电传甲方
3．药品价格：________________________________________________
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甲方：_________________________________
乙方：_________________________________
甲方乙方口述病历电传检验资料确定准确告诉乙方服药品名称价格疗程服药须知
二甲方保证收乙方汇款（汇款票）24时药品快件方式寄出_____日电话落实乙方否受药品
三甲方寄药品发生丢失必须负责追讨价赔偿
四甲方寄药品造成乙方药物中毒影响乙方生命安全者承担全部医疗责（乙方违反服药禁忌甲方规定服药者外）
五乙方接受甲方治疗时必须准确回答甲方接诊医生提出询问容
六乙方必须甲方提供期_________化验单_________化验单（条件应提供dna检测单）
七乙方决定购药必须准确告诉详细址电话邮编
八乙方购药品：壹号（_________）贰号（_________）_________汇款_________________元（写）
九甲方药品价格均含邮费
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
负责（签字）：_______ 负责（签字）：_______
银行帐号：_____________ 银行帐号：_____________
址：_________________ 址：_________________
邮编：_________________ 邮编：_________________
电话：_________________ 电话：_________________
传真：_________________ 传真：_________________
_________年____月____日 _________年____月____日
附件
1．乙方接诊医生指定药品合第八条序号划ο注明
2．收费采取预付款方式乙方甲方指定帐户款汇出应时电话告诉汇款单电传甲方
3．药品价格：________________________________________________
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