医院授权委托书
姓名: 性: 年龄: 住院号:
委托(患者): 性: 年龄:
效证件号码:
住址:
委托: 性: 年龄: 联系电话:
效证件号码:
住址:
患者关系:□配偶 □子女 □父母 □朋友
□亲属 □事 □
年 月 日病住院住院期间关病情告知诊断治疗程中需签署切知情意书郑重委托 作代理代行住院期间知情意权利履行相应签字手续全权代表签字委托签字视签字
受委托签署意书产生果患者承担
患者签名: (手印) 年 月 日 时 分
受托签名: (手印) 年 月 日 时 分
医师签名:
谈话点: 年 月 日 时 分
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