申请调解方:名称(姓名)______: 性:______
职务(岗位):______
法定代表:______
委托代理:______
申请调解方:名称(姓名):______ 性:______
职务(岗位):______
法定代表:______ 委托代理:______
列双方______引起争议申请____年____月____日调解委员会提出调解请求会持调解双方协商愿达成协议:
1________________
2________________
3________________
申请调解方:(签名盖章)
申请调解方:(签名盖章)
调解委员会负责:(签名盖章)
劳动争议调解委员会:(公章)
____年____月____日
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