( )字第 号
申请:姓名(单位名称) 性
址 职务(岗位)
法定代表 职务
委托代理
申请:姓名 性
址 职务(岗位)
法定代表 职务
委托代理
(事)
列双方××××引起争议申请×××年×月×日调解委员会提出请求会持调解双方协商愿达成协议:
(协议容)
1 ×××××××××
2 ×××××××××
3 ×××××××××
双方事(签名)
调解委员会(签名)
劳动争议委员会(公章)
年 月 日
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