关单位调解意见__________________
民族______
性______
姓名______
出生日期__年__月__日____年__月__日
离婚原______________________
工作单位________
双方申请签字盖章指印:
文化程度________
职业________
居民身份证编号_____________
婚姻登记机关婚姻登记员签字___年___月___日
离婚证字号____字第____号
子女安排______________________
财产处理______________________
现住址________
协议______________________
审查处理结果
俩愿离婚遵中华民国婚姻法关双方愿离婚规定关问题已作出妥善处理请准予登记发离婚证
审查处理结果____________________
登记日期___年___月___日
籍贯______
离婚证字号日期___字第___号__年__月__日
领证签字盖章指印___年___月___日
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