核象济状况申报表
申请（户）姓名：
户籍：
申报专项救助类型：
弋阳县民政局印制
年 月 日
编码 类 新增
委托授权法律责声明书
委 托 ： 身份证号码：
委托： 身份证号码：
（特殊原）委托 外特委托 （关系） （姓名）代签署**省社会救助家庭济状况核委托书办理相关事宜
授权范围：代表签署**省社会救助家庭济状况核委托书全权代理办理家庭申请获社会救助期间授权相关救助部门居民家庭济状况核机构民政公安工商税务然资源教育公积金社司法编办财政交通残联工会等部门银行证券保险等金融机构征信机构查询核委托基信息家庭济状况信息相关事宜
委托承诺：已解相关救助核政策保证提交核委托基信息家庭济状况信息授权委托书等文件材料容真实准确全面委托办理述事宜中签署关文件均予认愿意委托提交签署文件承担切法律责
委托承诺：受委托委托代理救助部门核机构授权虚报隐瞒伪造材料引发侵权等相关法律纠纷愿意承担切法律责
委托签字： 委托签字：
委托指模： 委托指模：
委托日期： 年 月 日
**省民政厅 版权
编码 类 新增
**省社会救助家庭济状况核授权书
家庭全体成员授权社会救助部门居民家庭济状况核机构家庭申请获救助期间通民政公安工商税务然资源教育公积金社司法编办财政交通残联工会等部门银行证券保险等金融机构征信机构查询核基信息家庭济状况信息 全体家庭成员意涉家庭成员基信息济状况信息部门（机构）相关信息提供社会救助部门核机构
承诺签名指模均签名亲笔签名指纹签名身份证号码均真实效签名户关系真实虚报隐瞒伪造材料引发侵权等纠纷愿意承担法律责
申请象家庭成员签名：
序号
签名指纹
身份证号码
户关系
签名日期
1
户
2
3
4
5
6
法定赡养抚养扶养义务签名：
序号
签名指纹
身份证号码
户关系
签名日期
1
2
3
4
5
6
受理授权书工作员签名：
年 月 日
注：1民事行力限制民事行力监护代签2县级救助部门需授权书原件报县级核部门存档
**省民政厅 版权
家庭成员基情况申报表
填报时间： 年 月 日
申请
情
况
姓名
性
户籍类型
身份证号码
社保卡通号
户籍详细址
居住址
文化程度
健康状况
劳动力
婚姻状况
业情况
工作单位
家庭成员总数
生活家庭数
致贫原
联系电话
家庭成员情况
生活
姓名
业情况
工作单位
1
2
3
4
5
6
非生活
7
8
9
10
11
12
家庭成员济状况申报表
收入财产计算单位：元
家
庭
收
入
生
活
家庭成员
姓 名
工资性收入
营性收入
财产性收入
转移性收入
总收入
0
1
2
3
4
5
6
非
生
活
家庭成员
7
8
9
10
11
12
家庭财产
生
活
家庭成员
姓 名
货币
财产
房产
车辆
固定财产
房产性质
面积（㎡）
品牌型号
购价
名称
数量
价值
0
1
2
3
4
5
6
非
生
活
家庭成员
7
需说明情况
8
9
10
11
12
说明
固定财产填报生活家庭固定财产包括冰箱彩电空调电脑摩托车电动车等农村需填报农车山林水田旱亩数
填表说明
家庭成员基情况申报表
1家庭成员指申请申请具法定赡（抚扶）养关系配偶父母子女（含养子女）兄弟姐妹生活祖父母外祖父母子女配偶孙子女外孙子女等
2户籍类型：非农业户口农业户口居民户口3文化程度：文盲学初中高中（中专）专科等4健康状况：健康般重病重残（12级残疾）5劳动力：劳动力劳动力部分丧失劳动力全部丧失劳动力 6婚姻状况：已婚未婚离异丧偶 7业情况：三职离退休登记失业未登记失业灵活业学生8致贫原：突发事件意外伤害重疾病重度残疾年老体衰孤失业特殊困难（注明）
二家庭成员济状况申报表
1该表家庭单位填写家庭成员济状况民事行力家庭成员法定监护代填写签名
2填项收入年收入
3申请日前连续6月存出售赠支取较价值财产情况机动车辆发生变化需提供合理说明效证
4工资性收入：包括事劳动合关系工作工资事劳动合关系固定单位时性工作工资事固定单位时性工作工资
5营性净收入：包括事未工商登记营活动净收入事工商登记营活动净收入事民非企业理部门登记服务活动净收入事未民非企业理部门登记服务活动净收入
6财产性收入：包括土车辆房屋等出租收入银行存款利息收入股息红利收入保险收益基金收益财产性收入
7转移性收入：包括失业保险金离退休金社会养老金赡（抚扶）养费捐赠（赠送）收入转移性收入
8货币财产：民币计算包括银行存款股票总市值资金账户余额基金市值债券总额价证券
9房产性质：单位福利房商品房济适房私房
套表式二份乡（镇街道）专项救助受理部门县级居民家庭济状况核机构存档份乡（镇街道）社会救助受理部门受理申请申报表录入相关信息数通县级专项救助部门报县级核机构
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核象济状况申报表
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弋阳县民政局印制
年 月 日
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委 托 ： 身份证号码：
委托： 身份证号码：
（特殊原）委托 外特委托 （关系） （姓名）代签署**省社会救助家庭济状况核委托书办理相关事宜
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委托承诺：已解相关救助核政策保证提交核委托基信息家庭济状况信息授权委托书等文件材料容真实准确全面委托办理述事宜中签署关文件均予认愿意委托提交签署文件承担切法律责
委托承诺：受委托委托代理救助部门核机构授权虚报隐瞒伪造材料引发侵权等相关法律纠纷愿意承担切法律责
委托签字： 委托签字：
委托指模： 委托指模：
委托日期： 年 月 日
**省民政厅 版权
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**省社会救助家庭济状况核授权书
家庭全体成员授权社会救助部门居民家庭济状况核机构家庭申请获救助期间通民政公安工商税务然资源教育公积金社司法编办财政交通残联工会等部门银行证券保险等金融机构征信机构查询核基信息家庭济状况信息 全体家庭成员意涉家庭成员基信息济状况信息部门（机构）相关信息提供社会救助部门核机构
承诺签名指模均签名亲笔签名指纹签名身份证号码均真实效签名户关系真实虚报隐瞒伪造材料引发侵权等纠纷愿意承担法律责
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序号
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身份证号码
户关系
签名日期
1
户
2
3
4
5
6
法定赡养抚养扶养义务签名：
序号
签名指纹
身份证号码
户关系
签名日期
1
2
3
4
5
6
受理授权书工作员签名：
年 月 日
注：1民事行力限制民事行力监护代签2县级救助部门需授权书原件报县级核部门存档
**省民政厅 版权
家庭成员基情况申报表
填报时间： 年 月 日
申请
情
况
姓名
性
户籍类型
身份证号码
社保卡通号
户籍详细址
居住址
文化程度
健康状况
劳动力
婚姻状况
业情况
工作单位
家庭成员总数
生活家庭数
致贫原
联系电话
家庭成员情况
生活
姓名
业情况
工作单位
1
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3
4
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6
非生活
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9
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11
12
家庭成员济状况申报表
收入财产计算单位：元
家
庭
收
入
生
活
家庭成员
姓 名
工资性收入
营性收入
财产性收入
转移性收入
总收入
0
1
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6
非
生
活
家庭成员
7
8
9
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11
12
家庭财产
生
活
家庭成员
姓 名
货币
财产
房产
车辆
固定财产
房产性质
面积（㎡）
品牌型号
购价
名称
数量
价值
0
1
2
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5
6
非
生
活
家庭成员
7
需说明情况
8
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11
12
说明
固定财产填报生活家庭固定财产包括冰箱彩电空调电脑摩托车电动车等农村需填报农车山林水田旱亩数
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家庭成员基情况申报表
1家庭成员指申请申请具法定赡（抚扶）养关系配偶父母子女（含养子女）兄弟姐妹生活祖父母外祖父母子女配偶孙子女外孙子女等
2户籍类型：非农业户口农业户口居民户口3文化程度：文盲学初中高中（中专）专科等4健康状况：健康般重病重残（12级残疾）5劳动力：劳动力劳动力部分丧失劳动力全部丧失劳动力 6婚姻状况：已婚未婚离异丧偶 7业情况：三职离退休登记失业未登记失业灵活业学生8致贫原：突发事件意外伤害重疾病重度残疾年老体衰孤失业特殊困难（注明）
二家庭成员济状况申报表
1该表家庭单位填写家庭成员济状况民事行力家庭成员法定监护代填写签名
2填项收入年收入
3申请日前连续6月存出售赠支取较价值财产情况机动车辆发生变化需提供合理说明效证
4工资性收入：包括事劳动合关系工作工资事劳动合关系固定单位时性工作工资事固定单位时性工作工资
5营性净收入：包括事未工商登记营活动净收入事工商登记营活动净收入事民非企业理部门登记服务活动净收入事未民非企业理部门登记服务活动净收入
6财产性收入：包括土车辆房屋等出租收入银行存款利息收入股息红利收入保险收益基金收益财产性收入
7转移性收入：包括失业保险金离退休金社会养老金赡（抚扶）养费捐赠（赠送）收入转移性收入
8货币财产：民币计算包括银行存款股票总市值资金账户余额基金市值债券总额价证券
9房产性质：单位福利房商品房济适房私房
套表式二份乡（镇街道）专项救助受理部门县级居民家庭济状况核机构存档份乡（镇街道）社会救助受理部门受理申请申报表录入相关信息数通县级专项救助部门报县级核机构
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