臺灣醫院產業市場結構與發展趨勢分析
盧瑞芬
長庚學醫務理研究
與
謝啟瑞
中央研究院經濟研究
2002年12月2日
JEL分類代號：I11 L11
致謝：研究順利完成作者感謝行政院國家科學委員會專題研究計劃(NSC892415H182001JB)經費補助作者對長庚醫碩士職專班學莊逸洲副教授對文初稿提出諸寶貴意見位醫院專業經理提供寶貴資訊特謹申謝忱時更感謝台經濟論文叢刊執行編輯劉錦添教授台北學徐美教授兩位匿名審委指正與寶貴意見研究論文內容更為嚴謹論文寫作過程感謝張敏麗子豪林佩頻牛慕慈王怡方顏佑銘資料搜尋文稿修訂盡心協助外作者衷感謝中央健保局數據中心徐熙台洪淇姐提供寶貴資訊文內容疏漏謬誤屬作者責進步通訊請洽通訊作者盧瑞芬博士長庚學醫長桃園縣龜山鄉文化路259號
論文已經濟論文叢刊接受第三十輯第期107153將出版
中文摘
醫院產業產值1998年約為2804億元佔國內生產毛額314時全民健保年3000億醫療支出中醫院部門超過三分二知醫院產業醫療服務市場重性文目應產業組織領域分析架構從市場結構市場行為與市場表現三個面探討臺灣醫院產業發展趨勢總結文分析顯示支付制度對醫院市場競爭質密切影響目前醫院產業與產業相差異醫院間競爭型態非價格為基礎未來研究醫院市場重點將評估項支付制度變革對醫院產業影響為
關鍵字：醫院產業市場結構市場行為市場表現市場競爭
JEL分類代號：I11 L11
An Analysis on the Market Structure and Development of Taiwan’s Hospital Industry
JuiFen Rachel Lu
Graduate Institute of Health Care Management
Chang Gung University
and
CheeRuey Hsieh
Institute of Economics Academia Sinica
Abstract
The output value for the hospital industry in 1998 is about 2804 billion 314 of GDP and twothirds of total medical expenditures paid out by NHI which states the significance of the hospital industry in the health care market This paper mainly aims to investigate the development of Taiwan’s hospital industry adopting the approaches from industrial organization analytical framework market structure market conduct and market performance The research found that payment system is closely related with the nature of competition existing in the hospital market place Compared to other industry the most distinct feature in the current hospital industry is that competition among hospitals mainly takes place on a nonprice basis As a result assessing the impact resulted from various payment reforms will lead the future research on hospital market
Keyword hospital industry market structure market conduct market performance market competition
JEL classification I11 L11
1 前言
醫療服務市場與般貨品市場差異性過論文獻政策辯論個經常討論議題學者指出醫療服務市場「獨特」處於「時擁」市場諸特性(Phelps 1997 Folland et al 1997)謂市場特性則涵蓋：(1)確定性(2)健康保險介入(3)資訊對稱(4)外部性(5)政府干預(6)非營利性廠商扮演重角色隨著科技進步醫療服務市場涵蓋領域日漸擴廣泛醫療服務市場涵蓋種醫療相關產業包括傳統醫院產業製藥產業新興生技產業等根據研究指出國1998年醫療保健總費(視為醫療服務產業總產值)為5267億元佔GDP 602中服務單位為醫院2804億元佔醫療保健總費5323(盧瑞芬與蕭慶倫 2001)知醫院產業醫療服務市場重性
國雖歷史悠久傳統中醫療法西方醫學19世紀末期引入國後經日治時代日政府強力推廣逐漸成為醫療服務流(江東亮 1999 李騰嶽等 1972 謝振榮 1989)日治時代奠立基礎導致國醫療服務體系發展與日極為相似於歐美國家歸納國醫院服務體系特色發現四點：(1)臺灣醫院服務體系為封閉式(closed system)醫院服務醫師與醫院存約雇關係般言醫院服務醫師外兼業容許雙重執業(dual practice)情形方面行開業診醫師無醫院住院特許權（admitting privilege）無法醫院設備來治療病患（2）民眾醫選擇權（freedom of choice）臺灣消費者選擇醫療提供者病患選擇診醫院醫受限制特性加前述封閉式醫院體系臺灣缺乏完善轉診制度病患並無誘透過診醫師轉診醫院醫病患通常選擇轉診直接醫院醫(3)臺灣醫院為重產品廠商(multiproduct firm)服務內容涵蓋門診住院急診項檢驗服務值注意封閉式醫院體系臺灣醫院提供住院服務外時經營型門診部門作為收治住院病道與方診形成水競爭(horizontal competition)1998年資料顯示醫院提供約27全國門診次高佔全國門診費48(盧瑞芬與蕭慶倫 2001)全民健保支出中門住診費例約為68：32(中央健康保險局 2001)(4)臺灣於1995年實施全民健保並採取單支付制度(single payer system)於採行單支付制度全民健保執行機關中央健保局醫院服務市場成為獨買者(monopsony)角色具相當市場力量(market power)方面強制性單社會保險制度中央健保局為健康保險市場獨賣者(monopoly)
儘臺灣醫院產業許異於歐美國家特殊處醫院產業整體經濟中佔相當重國內經濟學界關醫院產業研究則相較稀少文目應產業組織領域發展結構(structure)—行為(conduct)—表現(performance)分析模式(簡稱SCP)深入探討臺灣醫院產業發展趨勢並指出未來研究重方SCP方法許產業分析已廣泛應將直接應醫院產業面臨兩個限制(Santerre and Neun 1996)首先傳統個體經濟理論立基於追求利潤假設醫院市場非營利醫院佔重重經營目標並非僅追求利潤次醫院產業提供項門住診服務對消費者言品質考慮勝過價格考慮這兩項限制後顯然會降低價格與利潤醫療資源配置扮演角色儘這限制相關文獻認為SCP方法分析醫療市場個力工具(Santerre and Neun 1996)為非營利機構普遍存市場中廠商行為程度會受市場結構影響考量文將謹慎應SCP分析架構並納入醫院服務市場特性從市場結構市場行為與市場表現三個角度分析臺灣醫院產業變遷趨勢
節分析中們將藉著文獻回顧方式說明醫院產業特性醫院產業領域重實證發現第三節第五節內容則序探討臺灣醫院產業市場結構市場行為與市場表現後節分析中彙總文研究發現外將提出未來繼續探討臺灣醫院產業重研究課題
2 文獻回顧
21 產業特性理論分析
根據行政院計處公佈「行業標準分類系統」醫院產業行業分類編號8231屬於中分類產業社會服務業個細分類產業（計處1992）儘醫院產業行業分類僅598個細分類產業於醫院產業具許異於產業特性成為產業研究中廣為探討熱門產業綜合過三十年來文獻顯示研究醫院產業常強調醫院產業特性四項：（1）醫院服務產品特性（2）醫院服務市場完全資訊（3）政府對醫院產業制措施（4）醫院產業非營利性廠商公立醫院（Gaynor and Vogt 2000）
211醫院服務產品特性
首先分析醫院產業提供「產品」性質發現醫院提供服務對消費者言皆差異種產品異質性涵蓋層面相當廣包括醫院權（公立私立）理位置提供科別服務與技術水準病房品質醫護員配置率等外醫院服務具產品轉售（nonretradable）特性這為醫院提供服務皆必須病患直接參與服務內容
（診斷治療）皆針對特定病患需無法轉售給時病患偏具異質性消費者對醫院服務屬性會偏病患觀點言醫院間並完全代為消費者醫時會選擇獲效醫院消費者轉移醫院醫則效會降低綜合醫院服務異質性轉售特性與消費者偏異質性等三項特性呈現出影響讓醫院擁市場力量特性般經濟學文獻皆異質寡占市場來分析醫院行為（McGuire 2000 Gaynor and Vogt 2000）
產品與偏異質性產品轉售特性來醫院產業特性與生產異質性產品產業相並無醫院產業與產業處於健康保險制度介入醫院產業展現市場力量方式與產業相當差異般異質寡占市場中廠商展現市場力量價格決定為醫院產業健康保險造成第三方付費方式價格控權轉移政府保險廠商手中個別醫院通常具價格導力醫院產業展現市場力量方式取決於保險設定支付制度方式傳統成為基礎（costbased）論量計酬制度醫院間競爭非價格型態為年國家保險嘗試開始價格作為選擇特約醫院基礎則促醫院間競爭行為價格競爭發展（Dranove et al 1993）
212醫院服務市場完全資訊
文獻強調第二項醫院產業特性則集中資訊完全衍生問題Gaynor and Vogt (2000)分析指出二種資訊對稱現象會對醫院服務市場產生深遠影響第種資訊對稱現象存保險與消費者間健康保險市場為保險缺乏足夠資訊驗證消費者罹患疾病性質與適當治療方式形成消費者道德危害（moral hazard）過度醫療服務外道德危害醫院市場展現種方式消費者缺乏搜尋市場低服務價格經濟誘於健康保險制度設計消費者僅須負擔醫院服務貨幣價格部分（通常低於10）導致消費者搜尋低價格獲報酬於搜尋成缺乏搜尋低價格誘醫院間競爭則傾非價格形式展現為解決述道德危害問題美國許新興理式健康保險組織藉組織力量幫助病患搜尋市場低價格時限制病患「醫」權利醫院服務市場病患否具醫權利會影響醫院產業競爭型態
種資訊對稱現象則存病患與醫療服務提供者間般言病患對種治療方式潛效益與風險掌握資訊通常醫療服務提供者少於醫療服務供給者具雙重角色
：方面病患代理提供項診斷資訊與治療建議給病患方面實際醫療服務提供者醫療服務提供者與病患間存資訊對稱現象醫療服務提供者雙重角色易面臨病患利益與身利益衝突情況醫療服務提供者運享資訊優勢誘發病患需求滿足身利益現象文獻稱為供給者誘發需求（supplierinduced demand）產生直接影響醫療支出增加為解決誘發需求現象帶來醫療支出漲壓力國常見應對策兩種方式：從支付制度改革著手藉著改變醫療服務提供者財務誘減緩誘發需求問題種方式則制方式直接限制項醫療服務資源供給量（例限制醫院興建醫療儀器購置）根消誘發需求潛來源資訊對稱現象導致誘發需求問題對國醫院產業影響程度需視國採取應對策定
213政府對醫院產業制措施
第三項醫院產業特性醫院市場存許制措施具體制內容包括價格制與資支出制後者涵蓋項目則包含新醫院加入與舊醫院擴建制新增醫療儀器設備制政府對醫院產業採行直接制理前文已提控制醫療支出成長外文獻強調個素制達課稅消費者交互補貼目（Salkever 2000）例政府核准新醫院興建舊醫院擴建時會透過正式附加條件非正式協商求醫院時提供具公益性質服務例開辦偏遠區門診服務派遣醫師偏遠山區與離島區支援等政府對新醫院加入與舊醫院投資採行制直接影響形成醫院市場加入障礙進強化市場廠商壟斷力量政府對醫院產業價格制措施則會影響醫院市場競爭型態醫院間競爭更非價格方發展
214醫院產業非營利性廠商公立醫院
後項醫院產業特性醫院市場許非營利性廠商與政府直接經營公立醫院醫院產業廠商權結構與產業相例：加98醫院皆公立醫院私立醫院僅2於美國28醫院為公營非營利醫院佔60營利醫院佔12德國述三種權型態醫院則約佔三分（Sloan 2000）
儘國醫院權結構非營利醫院公立醫院為文獻對於種現象解釋並沒致法首先針對非營利醫院普遍存理數文獻皆認為資訊對稱與第三方付費特性營利性組織形式無法醫院產業交易成（transaction cost）極化（Sloan
2000）例Arrow（1963）分析指出醫療市場存治療效果確定性種確定性產生治療風險並沒對應保險市場存讓消費者藉著購買保險來消治療效果確定性（保證治癒）非營利醫院並非純粹利潤追求者會充分運享市場力量剝削正遭受健康衝擊病患較符合病患需求非營利醫院普遍存於醫院產業現象視為對風險市場完全種制度反應從Arrow早期論述知非營利醫院普遍存理為種權型態契約成較低種對立觀點則從利益團體理論出發認為非營利醫院普遍存理為醫院權成達低為醫師集體財務利益達（Bays 1983）Bays認為非營利性組織形式讓醫師對醫院發揮較影響力藉著對醫院項決策掌控醫師藉增加
於解釋許國家普遍量公立醫院存理文獻呈現樣觀點Hart et al（1997）認為評估某項特定服務究竟應政府直接提供外包（contract out）給民營廠商時較經營方式對「成」與「品質」影響著手般言民營企業政府更強經濟誘從事節省成投資為政府部門受雇員工通常無法完全享受節省成益處方面為外包契約完全民營企業過度重視降低成努力忽略降低成過程對無法契約規範品質（noncontractible quality）造成利影響導致提供服務品質偏低降低成對服務品質會產生良影響程度愈則愈適合政府提供Hart等強調醫院產業節省成創新獲致潛效益相當過度節省成對醫療品質傷害於消費者評估醫院服務品質方面力相當限消費者並無法分辨醫院否為節省成降低醫療品質消費者回應低品質醫院服務力薄弱特性顯示透過結合私產權與競爭達降低成方式未必效適於醫院產業強化政府直接提供醫院服務價值
種解釋公立醫院普遍存於醫院產業現象則從政府公立醫療體系確保醫院服務普性出發（Gertler 1998）許低收入國家於缺乏完整健康保險體系政府直接提供醫院服務並儘量壓低收費標準成為保障低民眾醫機會種方式換言缺乏全民健康保險體系國家政府常興建公立醫院模式達全民醫機會等政策目標
廠商權形式元化醫院產業重影響於權形式與廠商行為關聯根據Frech（1976）提出財產權理論推論出非營利醫院受盈餘分配限制失財產權失追求效率關鍵素生產效率會營利醫院Pauly and Redisch（1973）描述非營利醫院模型指出非營利醫院視為醫師掌控合作社醫師經營醫院方式追求均醫師淨收入情況醫師樣提高生產效率誘營利醫院並無效率優勢述理論預測分歧顯示權型態醫院經營效率否差別問題僅實證研究驗證回答
經營效率差異外文獻應組織行為理論認為權醫院對財務誘變化反應程度相例：Duggan（2000）研究指出非營利醫院與公立醫院受盈餘分配限制追求利潤動機沒營利醫院強面對財務誘改變反應程度會營利醫院低理相對於營利醫院非營利醫院決策者較具利動機公立醫院營利醫院經營者更強社會命感非營利醫院與公立醫院經營者較願意提供醫療服務給低收入民眾（Cutler 2000 Duggan 2000）外種理論則從預算限制觀點強調公立醫院與私立醫院經營行為為公立醫院通常固定預算來源當醫院收入增加時相關政府機構對公立醫院補助常隨對應減少環境公立醫院對財務誘改變反應程度會般私醫院低
22 實證研究發現
綜合對醫院產業特性理論分析顯示醫院經濟體系中個非常獨特產業經濟學文獻中對醫院產業實證研究集中探討述產業特性造成影響從過三十年來文獻觀察經濟學界對醫院產業實證研究分為四類：（1）醫院權屬別（ownership form）對醫院成效率與行為影響（2）醫院市場競爭行為質產生影響（3）健康保險支付制度改革對醫院行為影響（4）政府制政策對醫院市場影響分析進步彙總相關實證研究述四項題發現
221醫院權屬別
較權醫院行為差異時許文獻應研究方法與資料來源結果極少數例外部分文獻皆發現營利醫院與非營利醫院效率品質與醫療技術引進方面並無明顯差異（Sloan 2000）例：Becker and Sloan（1985）利美國全國性樣較權屬別醫院經營效率差別結果發現控制素影響後組織型態醫院間均住院次費並無明顯差異時醫院權屬別對醫院獲利力差異並無顯著解釋力Keeler et al（1992）建立系列醫療過程指標衡量醫療品質結果發現營利醫院與非營利醫院提供相似品質水準Shortell and Hughes（1988）則死亡率衡量品質發現權屬別醫院死亡率並沒顯著差別
外尚文獻則從外經營環境變化對醫院衝擊較權屬別醫院行為差異Hoerger（1991）提出列兩項實證命題：（1）非營利醫院追求利潤為經營目標經營僅受維持財務收支衡預算限制影響非營利醫院會計利潤水準變動程度會較營利醫院低（2）非營利醫院利潤水準較會受外財務環境變動影響運全美五十州醫院縱橫剖面資料Hoerger實證結果支持述兩個命題外Lynk（1995）分析美國加州醫院資料實證結果發現權屬別醫院進行醫院合併（merger）後會訂價行為：非營利醫院合併後會降低價格將合併後獲致效率改善效益回饋給社區居民營利醫院合併後則會運市場壟斷力量來提高價格Duggan（2000）應加州醫院資料研究發現營利醫院與非營利醫院面對政府鼓勵醫院治療低收入病患財務誘時反應程度遠公立醫院熱烈當進步檢視醫院運政府財務補助時Duggan發現營利醫院與非營利醫院將新增收入於金融資產投資非於低收入民眾醫療品質改善這證據並支持非營利醫院經營者較利傾觀點顯示非營利醫院與營利醫院樣面對財務誘改變時皆會積極反應反倒公立醫院與私立醫院間行為差異較顯著
Sloan（2000）回顧醫院權屬別文獻結論指出實證研究證據顯示營利醫院與非營利醫院行為相似處遠過相異處造成權醫院行為差異日趨縮個原市場競爭力量興起（Sloan 2000Cutler and Horwitz 2000）趨勢Sloan認為市場競爭力量對醫院經營績效影響遠較權型態差異更為重
222醫院市場競爭行為
關醫院市場競爭行為討論針對二方面：醫院市場競爭性衡量二醫院產業競爭型態討論
醫院市場競爭性衡量
相關文獻衡量醫院市場競爭程度時會面臨兩個常引起爭辯問題：（1）醫院理市場定義（2）醫院產品市場定義純理論角度言醫院理市場定義指個理區域內區域內醫院提供醫療服務給區域外（出口）居民例區域內居民區域外醫療機構醫（進口）例皆（Gaynor and Vogt 2000）換言個理想醫院理市場定義必須該區域內醫院服務進出口皆佔例民眾越區醫（border crossing）現象並明顯實務謂「」並沒明確定義致形成衡量方法爭議傳統文獻常見醫院理市場定義方法三種：（1）固定半徑方式例Robinson and Luft（1985）醫院15英哩半徑範圍定義醫院理市場（2）變動半徑方式將固定半徑醫院市場加加權均權數則根據病患居住郵遞區號計算市場佔率（Melnick et al 1992）（3）直接行政區域口統計會區來定義市場範圍（Noether 1988 Lynk 1995）儘文獻第三種方法者種方法較並無定論（Gaynor and Vogt 2000）
於醫院產品市場定義文獻衡量方法包括醫院總收入住院收入病床數住院天數與出院次於定義對衡量醫院市場競爭程度結果並無顯著差異文獻對醫院產品市場定義爭論相對較（Gaynor and Vogt 2000）目前文獻廣為採方法「出院次」衡量醫院市場產品（Dranove et al 1993 Keeler et al 1999）
Kessler and McClellan（2000）研究指出傳統文獻於衡量醫院理市場與產品市場方法內生（endogenous）問題實證估計競爭影響效果產生偏誤Kessler and McClellan發展出二階段方法將醫院選擇建構外生素然後病患對醫院選擇為基礎進步建構競爭指數方法確保指定給病患醫院市場結構衡量方式皆與個別病患個別醫院醫院理市場無法觀察異質性無關時二階段方法定義理市場固定距離界定醫院屬理市場包含潛競爭醫院考量程度（權數）僅限於醫院對特定理區域預期服務量目前二階段方法文獻衡量醫院市場競爭性新科技（stateoftheart）需倚賴非常詳盡病患出院資料方進行估計尚見
醫院產業競爭型態
醫院產業競爭型態實證研究方面Dranove等美國支付制度變革為例清楚刻劃醫院產業競爭型態與支付制度關係（Dranove et al 1993）1980年代初期美國對醫院服務支付制度採取成為基礎論量計酬制支付制度加病患選擇醫點醫療環境促成醫院間競爭型態「非價格競爭」為Dranove將時期美國醫院產業競爭型態稱為病患導競爭（patientdriven competition）這為當病患選擇醫點時醫院間競爭透過保險資訊足病患(基層)醫師代理來驅動為基層醫師作為病患代理會影響病患對醫院選擇於醫院直接付費給轉介病患住院醫師並符合醫學專業倫理時許保險(例美國Medicare)皆明文禁止規定醫院吸引醫師方式傾於提供提高醫師生產力項設備(Dranove and Satterthwaite 2000)例：醫院競相投入量資擴建醫院軟硬體設備購買先進高科技醫療器材醫院提供設備增加成成為基礎支付制度則轉嫁給保險負擔文獻將述競爭行為形容為醫武競賽(medical arms race)並視為種非價格競爭行為(Robinson and Luft 1985 Dranove and Satterthwaite 2000)
許學者研究已明確指出醫武競賽會造成醫院成升形成無效率品質競爭(Allen 1992 Robinson and Luft 1985 Noether 1988)時許研究指出醫院提供「服務量」與「服務品質」間正相關存「熟生巧」學習效果情形醫武競賽導致高科技醫療服務擴散後造成醫療品質降低例住院死亡率升等現象(Dranove and Satterthwaite 2000)
為應醫院間從事醫武競賽造成成漲問題美國理式健康保險計劃（managed care plan）開始採行選擇性特約(selective contracting)方式保險(payer)與特定醫院簽約獲取優惠折扣價格保險則鼓勵屬保險選擇簽約特惠醫院作為回報美國加州州政府首先於1982年通過法案准許保險選擇性特約醫療提供者開啟醫院間從事價格競爭(price competition)時代Dranove將種市場競爭質稱為付費者導競爭(payerdriven competition)競爭環境保險藉掌握「特約權」與市場醫院協商支付標準(價格)折扣位於高競爭性區醫院競爭壓力較會願意接受較低價格
十年來許探討醫院市場競爭行為文獻已經證實選擇性特約法案通過後美國醫院間競爭行為已價格競爭發展例：Dranove et al（1993）美國加州醫院進行研究發現1983年資料中衡量市場集中度賀氏指數對醫院價差率（（價格–均成）／價格）並沒顯著影響1988年資料中賀氏指數對醫院價差率已產生顯著正影響顯示競爭程度愈高市場醫院價差率愈期間估計結果正反映出加州選擇性特約法案實施前後醫院間競爭方式改變Melnick et al（1992）研究則藍十字保險公司1987年特約190家醫院為樣發現市場競爭度愈高保險與醫院間協商支付價格愈低Keeler et al（1999）研究加州醫院為分析樣涵蓋時間則包括198619891992與1994年等4年研究結果發現賀氏指數對醫院價格顯著正影響影響程度隨時間增加增加顯示價格競爭醫院市場競爭行為中扮演愈來愈重角色
綜合美國醫院市場1980年代來發展經驗顯示保險對醫院服務採取支付制度對醫院市場競爭質會決定性影響醫院市場競爭質競爭行為導致結果相病患導競爭環境醫院間競爭行為非價格競爭競爭結果反會造成醫院成升與般經濟學理論正相反時醫院競爭反種社會浪費(Allen 1992)付費者導競爭環境競爭行為則價格競爭為競爭結果則導致價格降低符合般經濟學理論預測Kessler and McClellan (2000)研究更進步指出美國醫院市場1990年代付費者導競爭環境醫院間競爭僅會降低罹患急性心肌梗塞病患均住院支出時改善病患治療療效(health outcome)結果推翻早期文獻認為醫院間競爭種社會浪費觀點證實醫院間競爭將提高社會福利
223健康保險支付制度改革影響
早期部分國家健康保險支付制度皆成為基礎論量計酬制度制度特性醫療服務提供者缺乏節省成經濟誘致許國家醫療支出呈現快速漲現象（Cutler and Zeckhauser 2000）為改善現象美國老醫療保險（Medicare）率先1983年進行革命性支付制度改革推出診斷關聯群（diagnosis related groups DRG）作為支付基準前瞻性支付制度（prospective payment system PPS）PPS據個診斷關聯群事先設定固定支付標準PPS支付標準取決於醫療服務細項投入醫療服務提供者具追求成極化誘然支付制度變革對研究者言形個絕佳「然試驗」機會吸引許學者藉探討支付制度改革對醫院行為影響現文獻對支付制度影響研究重點四方面：（1）住院次（2）均住院天數治療投入（3）醫院收入與利潤（4）醫院服務品質
首先關住院次研究Cutler and Zeckhauser（2000）彙總十餘篇實證文獻顯示PPS實施後醫院住院次降例：Hodgkin and McGuire（1994）研究發現相較於PPS實施前美國老保險住院次1983年1990年間均降11於住院天數治療投入相關研究文獻實證研究結果幾致性顯示PPS實施後醫院均住院天數明顯降降幅頗約2025間（Cutler and Zeckhauser 2000）時為PPS醫院提供服務邊際收入為0醫院會減少提供邊際效益於邊際成服務治療投入會相形減少則進步證明支付制度改變確實會影響醫療服務提供者治療決策關醫院收入與利潤方面雖然PPS實施造成住院天數降助於降低醫院成醫院收入PPS實施後幅降醫院利潤率反降低於品質影響方面現文獻結果並致無法出明確推論Pauly（2000）認為PPS對品質影響研究結果並確定為實證衡量病患健康指標尚夠明確
224政府制政策
後項醫院產業實證分析重點探討制政策影響於美國採取聯邦制度國家州採取制政策內容與實施時間並完全致形成個似生命科學實驗室研究環境讓研究者藉著較試驗組與控制組方法分析制政策影響效果現探討醫院制政策實證文獻幾皆美國資料根據Salkever（2000）做文獻回顧美國紐約州於1960年代末期率先開始對醫院產業採取兩種制措施：（1）藉著核發需證明（certificateofneed）控制醫院投資支出（2）對醫院收費標準進行費率制美國州則於1970年代陸續進紛紛對醫院產業採取類似制措施美國州政府實施述制目希藉控制醫院成升相關實證文獻分析重點評估制政策對控制醫院成成效
現實證文獻證據顯示美國採取醫院產業制政策對成影響隨時間異運1970年代初期資料研究結果部分發現制政策對抑制費成長效果非常限1970年代末期與1980年代初期資料為樣研究則發現制政策對抑制成升效果非常顯著（Sloan and Steinwald 1980 Dranove and Cone 1985）造成種差異原方面政策學習效果造成制政策初期效果彰後期則漸入佳境效果逐漸浮現方面源於州醫療體制環境變化致（Salkever 2000）於諸探討投資制文獻實證發現則並完全致現文獻並無法提供強力證據支持投資制政策成效（Salkever and Bice 1976Sloan 1981）與前文分析項實證研究文獻相較關制政策實證研究特色「研究結果相當分歧」Salkever（2000）認為這研究者選擇試驗組與控制組間異質性造成換言美國州政府採取制政策身異質性時考量控制組中州醫療環境快速變化導致研究者無法控制子變造成文獻對醫院產業制政策影響效果尚缺乏致識
23國內研究現況評估
相較於國外（美國為）豐碩研究成果醫院產業國內經濟學界尚屬於低度發展研究領域現國內經濟期刊中研究醫院產業論文僅三篇中二篇關醫院生產效率研究外篇則分析醫院非價格競爭行為（羅紀
琼等 1996李文福與王媛慧 1998蔡偉德與李鑫 2002）這三篇論文特色皆衛生署定期蒐集「醫療院現況服務量調查」進行實證研究羅紀琼等（1996）研究僅採1993年單年份資料取中100床醫院進行分析結果發現公立醫院生產效率皆顯著私立醫院低李文福與王媛慧（1998）則利1993年與1994兩年資料將分析對象限定56家醫學中心與區域醫院結果樣顯示公立醫院技術效率水準較私立醫院低外該項研究發現1993年1994年間公私立醫院生產力皆成長公立醫院成長率較私立醫院快於蔡偉德與李鑫（2002）研究則合併1993年1999年7年資料醫院購置高科技醫療設備數量來衡量非價格競爭行為結果發現市場競爭程度愈高區醫院購置高科技醫療設備數量愈
國內經濟學界對醫院產業低度研究原二項：（1）資料缺乏（2）制度障礙從前述國外文獻分析知經濟學領域實證分析醫院產業時重兩個變數成與價格這兩項資料國內皆付闕目前國內研究醫院產業資料二：(1)衛生署「醫療院現況服務量調查」資料僅包含醫院投入（醫師數護士數與病床總數等）與產出（門診次住院次住院日數與手術次數等）資料時屬調查資料醫療機構直屬衛生機關通報變項正確性查核(2)國家衛生研究院「全民健康保險研究資料庫」為全民健保完整保險給付資料涵蓋全民健保保醫紀錄醫場門住診費診斷碼手術處置碼等醫場歸戶取醫院門住診服務量次費缺點為目前提供醫令檔(詳細處置藥品項單價數量)時無未投保者醫療資料缺乏社經資料述二項資料庫皆未包括價格與成資料未來研究醫院產業將賴醫院稽核制度(hospital auditing)建立衛生署對通報資料設置檢核機制目前研究題僅避開資料限制選擇少數需成與價格資料研究進行外前文分析已強調醫院產業許異於產業特殊性特殊性國內缺乏積極跨學門合作研究環境常成為經濟學者研究醫院產業入門障礙缺乏對國內醫院產業特性瞭解經濟學者無法從醫院產業快速變遷環境中挖掘出具開創性研究題材
文研究動機希藉對臺灣醫院產業結構與制度完整分析消國內經濟學者研究醫院產業制度障礙進吸引更經濟學者投注臺灣醫院產業分析前述文獻回顧已顯示國外已量醫院產業研究誠Sloan（2000）彙整醫院產業權研究時強調現研究部分皆美國醫院為研究對象研究美國外國家醫院行為極度需分析中們將分別從市場結構行為與表現等三個面深入分析臺灣醫院產業基特性與發展趨勢並與節做文獻回顧相對藉瞭解臺灣醫院產業全球醫院產業發展趨勢土性與通性根據國內外對分析結果們將文章後提出未來研究臺灣醫院產業重議題
3 市場結構
般文獻討論市場結構特性時包含項目消費者與生產者數種類與規模分佈進入市場障礙銷售產品類型買賣雙方否存資訊對稱現象根據述般市場結構特性為基礎加醫療市場特殊性節討論醫院市場結構包含列項：(1)醫院家數與規模變化(2)醫院市場競爭程度衡量(3)進入市場障礙(4)集團化與策略聯盟(5)資金來源與流
31 醫院家數與規模
根據醫療法第條與第十條定義：醫療機構係指供醫師執行醫療業務機構醫療機構設病房收治病者為醫院僅應門診者為診外醫療法將醫療機構分成三種：私立醫療機構公立醫療機構與財團法醫療機構並規定私立醫療機構僅醫師設立關法律規定公益法事業單位設立(醫療法第二十四第二十五條)果醫院醫師獨資合夥設立時醫院盈餘成為出資醫師個醫師設立私立醫院性質視前節文獻分析營利醫院於財團法醫療機構受盈餘分配限制權型態視為非營利廠商從述分類顯示臺灣醫院產業權型態與數國家樣時包含公立營利與非營利三種中值特別強調營利醫院僅醫師擁與德國法令規定類似（Sloan 2000）
根據醫療法對醫院分類表1分析臺灣1980年與2000年類型醫院家數與病床數註：文採醫院病床數係指衛生署公佈醫院通報資料中「般病床」言包括急性病床慢性病床急性病床與慢性病床床數設置受醫療法規制通報資料與醫院實際營運床數實際急慢性病床例會差異差異影響個別醫院營運相關推論受限於實際資料取性文中僅「病床數」探討醫院實體規模變化作推論
變化趨勢表1顯示：1980年臺灣835家醫院68382張病床均家醫院病床數約為82床2000年醫院家數減少為669家病床數則增加為114179床家醫院均病床數增加將171床20年期間內臺灣醫院均規模擴增倍顯示醫院型化發展趨勢
醫院型化趨勢類型醫院市場率過20年時間已明顯變化觀察醫院權屬別分布公立醫院過直臺灣醫院市場發展流
1980年公立醫院家數雖僅佔醫院市場10病床數卻佔半率45562000年時公立醫院病床數市場佔率已降35相對於公立醫院降趨勢財團法法附設醫院重性論醫院家數病床數言皆逐年增加表1分析顯示類法醫院家數已從1980年53家增加為2000年80家病床數市場佔率則期間從1876增加為3335外類法屬醫院均規模2000年為476床較時間公立醫院均規模(418床)型法屬醫院斷擴張趨勢個別醫師擁私立醫院則日趨萎縮表1顯示1980年2000年私立醫院家數減少204家減少幅度高達1980年私立醫院家數三成現象顯示臺灣醫院正相當快速度進行市場淘汰與調整工作
綜合表1分析們歸納出臺灣醫院產業正廠商規模型化與產權私化發展趨勢促成廠商規模型化原法醫院快速成長（新建擴建）與型私立醫院逐漸退出市場表1分析顯示1980年2000年間公立醫院成長論家數病床數言皆遠低於法醫院法醫院成長驅動臺灣醫院型化個重力量法醫院成長例來舊法醫院興建分院方式進行擴張謝琇蓮與江東亮（1994）研究則指出：1982年1989年期間臺灣114家醫院歇業中938屬於規模50張病床型醫院時956歇業醫院私立醫院劉容華與江東亮（2001）觀察臺灣醫院市場1987年1997年間變化類似結果時這項研究發現醫療區內型醫院愈市場競爭程度愈則型醫院（100張病床）歇業性愈從劉容華與江東亮研究顯示型私立醫院退出市場與型醫院發展密切關係
於促成醫院產業私化發展原則與政府政策健康保險制度發展密切關係Gertler（1998）分析指出亞洲國家二次戰後發展出醫療體制致歸納為三種：（1）政府般稅收進行醫療財務籌資（health care financing）時透過政府直接經營公立醫療機構來提供醫療服務（例越南與開放改革前中國）（2）政府實施社會保險方式進行醫療財務籌資醫療服務購買則仰賴私部門提供（例臺灣與南韓）（3）介於述兩種體制混合模式從述分類知沒實施社會保險國家政府直接經營公立醫院成為確保中低收入民眾獲醫療服務重道正當前世界部分低國家（孟加拉與尼泊爾）採取模式臺灣早期健保制度發展尚未成熟時期採取模式事實臺灣1950年開始實施勞工保險時保險口僅佔當時總口21公立醫院病床市場佔率則高達90（江東亮1999）隨著勞保制度擴張後來公保與農保制度實施保險口佔總口率則逐年升1980年時增加1661989年農保正式開辦時則增加445時間公立醫院病床市場佔率則呈反方變動1961年時降為711971年降611980年時降46左右（江東亮1999）
從前述保險口例與公立醫院病床市場佔率反方發展時間趨勢顯示政府發展社會保險來代公立醫院投資臺灣醫療體制逐漸從前述「政府籌資政府提供」模式轉「政府籌資私提供」模式健保申報金額來衡量醫院服務產出則從表1分析顯示2000年公立醫院市場佔率31左右私部門醫院市場佔率則高達69印證臺灣現行醫療服務仰賴「私提供」模式Gertler（1998）分析指出採取「政府籌資私提供」模式效益藉著雇分擔部份社會保險薪資稅模式將經濟發展成果導入醫療服務提供時減輕政府財政負擔根據盧瑞芬與蕭慶倫（2001）研究政府部門資金來源佔1998年臺灣醫療保健總費88保險部門率為52納入年度健保收入中來政府負擔補助率（2833）則政府財源佔醫療保健總費例僅佔2457遠低於時間英國（737）加（687）等國家政府財源率（盧瑞芬與蕭慶倫2001）從述分析顯示臺灣醫院產業私化發展過程確實幅度減輕政府財政負擔
32醫院市場競爭程度
醫院產業型化發展直接影響會對醫院市場競爭程度產生明顯衝擊節中們亟欲探討臺灣醫院市場競爭程度與發展趨勢
第二節文獻探討們知目前衡量醫院市場競爭性新進方式為Kessler and McClellan（2000）提出二階段方法然缺乏出院病患個資料文無法運文獻新科技僅傳統文獻方法於節重點衡量臺灣醫院市場競爭程度與變化趨勢傳統文獻廣為採方法失為個工具國內現研究醫院產業文獻皆傳統文獻方法衛生署劃分醫療區域來定義醫院理市場（例李文福與王文媛 1998 蔡偉德與李鑫 2002）衛生署劃分醫療區法源為醫療法第六十三條：「中央衛生機關為促進醫療資源均衡發展統籌規劃現公私立醫療機構力合理分布應劃分醫療區域建立分級醫療制度訂定醫療網實施計畫」根據規定衛生署將臺灣劃分為17個醫療區域63個次醫療區域時相關政策醫療區域劃分方式規劃例醫院新建擴建許制度資料行性政策相關性考量文衛生署劃分醫療區域來定義醫院理市場於醫院產品市場定義則數文獻採方法出院次來衡量
表2利衛生署「醫療院現況服務量調查」原始資料出院次建構全民健保實施前後16個醫療區域(包含金馬澎離島區)賀氏指數(Herfindahl – Hirschman Index HHID)藉觀察醫院服務市場競爭程度差異變動趨勢賀氏指數計算方法加總理市場醫院個別市場佔率(出院次衡量取百分)方賀氏指數理論分佈範圍值為10000（獨占市場）值為10000n中n為廠商家數賀氏指數美國已成為司法部判斷產業獨占程度重指標根據美國司法部發布判斷準則：特定產業賀氏指數於1000則該產業競爭情況良賀氏指數於1800則認為市場集中度頗高(競爭程度較低)會引起美國相關機構關注(Gaynor and Vogt 2000)表2根據述簡單判斷準則將臺灣醫院市場競爭程度分成三個等級：高度競爭(HHID＜1000)中度競爭(1000≦HHID＜1800)與低度競爭(HHID≧1800)
表2分析顯示臺灣醫療區域間市場競爭程度差異1994年數值來競爭程度高醫療區域臺北競爭程度低醫療區域則基隆兩者賀氏指數差距將六倍與基隆屬競爭度低醫療區域尚臺東花蓮與宜蘭三個醫療區高度競爭醫療區臺北外尚包括高雄屏東臺中桃園與臺南等五個醫療區六個醫療區域則屬競爭程度中等市場2000年資料與1994年資料差距來衡量全民健保實施前後市場競爭程度變化則從表2兩個趣發現第臺南外全民健保實施對醫療區域競爭等級並無顯著影響原低度競爭市場全民健保實施後還屬於低度競爭市場原高度競爭市場實施全民健保後還維持高度競爭市場列第二賀氏指數絕對值來全民健保實施後16個醫療區域中11個競爭程度降低（市場集中度提高）5個競爭度提高（市場集中度降低）這5個競爭度提高醫療區域中3個屬於高度競爭醫療市場（臺北臺中與桃園）綜合表2分析結果顯示臺灣醫院市場競爭程度兩個明顯發展趨勢：（1）部分（約70）醫療區域市場競爭程度降低現象正對應前節指出醫院型化發展趨勢（2）醫療區域間競爭程度差異呈現兩極化走勢市場競爭程度差異更形擴方面們觀察競爭程度降低醫療區部分屬於中低競爭程度等級市場形成競爭程度高市場變愈競爭現象方面部分競爭程度提高醫療區域原屬於高度競爭市場形成高度競爭市場變更為競爭現象
33 政府制與進入市場障礙
市場競爭性政府制政策介入程度與進入市場障礙來觀察目前政府醫院產業制政策基三個方
：(1) 醫療機構設立資格與設置標準規範(2) 推動醫療網計畫(3) 進行醫院評鑑工作(Hsiao et al 1990 江東亮 1999)現行規範醫療機構設立資格法源據1986年通過「醫療法」根據醫療法第十二條規定：「醫院設立擴充應經衛生機關許後始建築法關規定申請建築執」條文明確規定政府對醫院設立擴充採許制度醫院市場具備加入(free entry)特性外前文述醫療法二十四二十五條明確規定非財團／公益法醫師投資興建醫院換言醫療法禁止公司法組織成立營利機構申請設立醫院
於推動醫療網計畫法源則來醫療法第六十三條實施醫療網計畫政策工具則「對醫療資源缺乏區域獎勵民間設立醫療機構」「對於醫療設施過賸區域衛生機關限制醫院設立擴充」(醫療法六十三條與六十五條)根據述規定將萬口般病床數少於20張次區域定義為「醫療資源缺乏區」超過50張次區域定義為「醫療資源充足區」對於醫療資源缺乏區域衛生署編列100億醫療發展基金方式鼓勵民間新建擴建醫療機構對於醫療資源充足區域則禁止該區域100床醫院新建擴建(江東亮 1999)
從醫療法第六十三條內容知衛生署推動醫療網計畫目「促進醫療資源均衡發展」們從臺灣醫院理分布變化評估醫療網實施成效於政府對醫院制政策內容並沒區域差異們無法國外文獻採取較組與實驗組方法來分析制政策效果們採取分析方法較政策實施前與政策實施後時點醫院理分布變化這種方法無法做「控制情況變」分析結果並精確量化制政策影響效果僅顯示醫院理分布變化趨勢否政策目標方變動於醫療法於1986年底制定公佈們選擇1986年為政策實施前觀察時點政策實施後觀察時點則選擇資料（2000年）
較1986年與2000年醫院理分布變化趨勢發現1986年萬口病床數花蓮縣（215床）少台中縣（22床）高低差距將10倍理分布差異離散係數0852000年時醫院病床數兩極差距已縮五倍左右離散係數降為04考慮縣市口老化程度差異素(縣市65歲萬口病床數)結果顯示離散係數顯著降076降為047綜合述分析結果顯示醫療網計畫實施15年來臺灣醫院理分布均現象已改善醫療資源均衡發展影響效果增加原醫療資源缺乏區域民眾醫性進減少跨區住院例洪維河等（1998）研究證實19851995年期間全國跨區住院例已降低2個百分點從199降為179該項研究顯示醫療區域間跨區住院例改變量差異分布範圍從降低26個百分點（台東）增加15個百分點（雲林）顯示醫院理分布均現象
推動醫療網計畫外為達述醫療法第六十三條提「建立分級醫療制度」目標衛生署1987年起開始進行全國性醫院評鑑工作前醫院評鑑工作僅限於公立醫院評鑑教學醫院評鑑(江東亮 1999)根據衛生署訂醫院評鑑標準醫院區分成三個等級：(1)醫學中心(2)區域醫院(3)區醫院實際評鑑時則增加準醫學中心準區域醫院特殊功教學醫院區教學醫院精神專科教學醫院與精神專科醫院等六個類別(江東亮 1999 衛生署 1999)醫院評鑑制度意為醫院軟硬體設備建立醫療分級勞保1990年10月起全面實施「甲乙丙表」「甲表」適於醫學中心區域醫院「乙表」「丙表」則分別適於區醫院診據「甲乙丙表」設計相診療項目會提供服務醫院等級支付點數差異全民健保實施際繼續勞保「甲乙丙表」為支付標準當醫院評鑑等級成為健保支付標準據時然加強醫療院評鑑等級爭取「升級」強烈經濟誘「升級」誘成為驅動臺灣醫院產業型化發展重力量時醫院評鑑制度政策力量相形發揮
述三個制政策外現行政府對權屬別醫院課稅方式並完全相形成成差異造成市場進入障礙前節分析已指出於醫師獨資合夥設立私立醫院組織特性屬於營利性廠商現行稅法對私立醫院並無租稅優惠私立醫院課稅方式係將盈餘（收入減成）認定為院長（獨資）合夥醫師（合資）個個申報稅於法醫院於具非營利廠商組織特性稅法對這類醫院許租稅優惠具體內容包括：（1）免納稅（稅法第四條第13款）（2）宗教法醫院醫學院附設醫院免納房屋稅（3）醫療免納價稅盈餘部份課稅1995年前支出高於收入80則需繳稅支出低於收入80則須營利事業稅規定繳稅私立醫院對這項租稅優惠常異議促政府採取數項修正措施修正具體內容1995年開始將法醫院收入認定分為兩部分：銷售貨物收入提供勞務二非銷售貨物收入第部分收入扣成支出後需全額營利事業稅規定納稅稅率為25第二部分收入（捐贈財務利息基金利息等）公益支出高於該部分收入80則需繳稅反則繳稅外成認定營利事業稅查核準則辦理外法醫院「創設目活動支出」（興建醫院）視為當期支出
綜分析顯示法醫院租稅優惠醫院市場享成優勢形成私立醫院「進入障礙」現象解釋前述私立醫院家數逐漸縮減法醫院規模斷擴增原顯示法醫院享租稅優惠已成為驅動臺灣醫院產業型化發展個重力量中值特別強調前述對法醫院採取成認定方式提供法強烈興建分院擴建經濟誘法醫院擴建直接影響醫院規模變興建分院方式則應限建制規定擴醫院規模方法時法醫院集團化方式發展擴展市場版圖強化市場影響力
34 醫院集團化與策略聯盟
醫院產業面臨市場競爭性壓力醫療環境日新月異變化（全民健保實施與支付制度變革等）醫院間明顯應環境改變經營壓力中個明顯趨勢為醫院集團化醫院間策略聯盟形成
醫院集團化醫院策略聯盟廣義皆屬水整合（horizontal consolidation）兩者差異於集團化實體擴展策略聯盟則屬策略結合兩個兩個機構策略性聯合資源達期盼目標（莊逸洲與黃崇哲 2000）實體擴展權經營權會統院間對決策執行會行政約束力皆高決策單位掌控院院長命權等策略聯盟間醫院行為較具行政約束力經營權並統權更互相獨立無謂高決策單位醫院行為表現屬策略性結合進入退出聯盟皆較無障礙
表3分析顯示臺灣醫院集團分為公立醫院體系與財團法醫院體系公立醫院體系退輔會系統規模整個集團病床數達11041床(含榮院6283床)約佔全國總床數10次則為署立醫院體系9022床(含療養院2530床)國軍醫院4560床外公立醫院體系個集團則臺醫院院部與公館院區形成集團規模則相對較尚2000床財團法醫院集團則長庚體系居首病床規模約佔全國總病床數6集團則包括秀傳慈濟馬偕國泰彰基與奇美等六家這六家醫院體系病床數總約佔全國總床數9從分析顯示年來逐漸擴展11醫院集團已臺灣醫院市場佔顯著重病床數來衡量市場佔率已高達40於策略聯盟目前臺灣醫院服務市場形式列四種：（1）包科經營(承包某科別醫療服務)（2）醫事力支援與訓練（例治醫師支援調）（3）聯合採購（4）提供理顧問諮詢策略聯盟醫院間財務完全獨立醫院間合作方式與關係強度則視策略聯盟體導力強弱定目前臺灣醫院市場形成醫院策略聯盟臺環台聯新長庚與佳醫等五個集團
表3顯示醫院集團雖權屬別區分成兩體系體系集團形成原並相對市場衝擊程度會公立醫院集團形成歷史產物並非完全源於對市場變動反應中署立醫院體系源二次戰後接收日留公立醫院戰後迄政府投資興建省市（縣）立醫院退輔會榮民醫院體系與軍醫院體系則為應1949年政府遷台後傷病官兵醫與退伍軍療養需形成（江東亮1999）這公立醫院集團質屬於制度背景相形成體系
於財團法醫院集團與策略聯盟形成原則與市場經營環境變化密切關係這從法醫院集團與策略聯盟出現時點量集中1990年代獲印證1990年代許國家興起股醫療改革（health care reform）風潮促醫院產業經營環境快速變化成為個全球化現象例：美國1990年代前後理式護（managed care）快速興起醫院市場產生劇烈變動Gaynor and HaasWilson（1999）研究指出美國醫院家數與病床數1985年1995年間分別減少9與13時醫院市場盛行水整合期間臺灣造成醫院經營環境快速變化原二項：（1）臺灣醫院產業進入整合期（2）全民健保實施與項支付制度頻繁變革江東亮（1999）分析指出臺灣醫院產業歷經早期放與中期制制度建立時期後1990年代已進入整合期政府整合醫療資源兩政策工具（醫療網計畫與醫院評鑑制度）1990年代已漸趨成熟對醫院經營理產生明顯壓力於全民健保實施對醫院經營環境影響則全民健保採取單付費者制度（single payer system）健保局擁獨買市場力量健保局為控制醫療費成長推行系列供給面成分擔（supplyside cost sharing）措施讓醫療供給者分擔財務風險例：健保局於1995年5月開始對部分外科手術項目採取類似DRG論病例計酬制（case payment）1999年7月止實施論病例計酬項目已達50項外健保局逐步推行總額預算支付制度並1998年2000年2001年7月分別實施牙醫中醫西醫基層門診總額預算支付制度後並於2002年7月全面實施醫院總額預算支付制度
從述分析顯示財團法醫院集團化與策略聯盟形成醫院為應市場環境變動種策略反應醫院採取集團化策略聯盟獲效益綜合文獻分析歸納為四項第市場資訊完全情況集團化策略聯盟形成個內部市場進行資源交易降低醫院交易成（陳端容2002）第二藉著發揮規模經濟效益提高醫院承擔風險力並降低醫院經營均成例：Gaynor and Gertler（1995）研究指出：擴規模醫院應支付制度改革導致財務風險增加個效方法第三集團化與策略聯盟醫院藉著享成資訊優勢提高新廠商進入障礙進形成位者優勢確保市場力量支付制度斷改革趨勢確保醫院市場力量助於增加與保險協商支付標準時談判力量第四集團化與策略聯盟幫助醫院建立品牌聲譽相關文獻指出聲譽建立視為醫院種投資時具對市場成員傳遞（signaling）訊息功（陳端容2002）
儘醫院市場水整合國際發展趨勢水整合對整體醫院產業產生影響則為實證研究文獻並尚存許爭辯第種觀點認為醫院市場水整合發展趨勢增加醫療服務生產效率種觀點則持相反意見認為水整合醫院為獲取反競爭優勢做策略反應市場競爭策略動機水整合提高醫院市場力量進造成醫院服務價格升與品質降利影響(Gaynor and HaasWilson 1999)於受資料文獻缺乏限制文並無法立評估臺灣醫院市場集團化與策略聯盟發展趨勢真正影響效果未來更進步研究
35 醫院資金來源與途
表4利1998年資料分析醫院資金來源瞭解醫院服務市場「購買者」表4分析顯示醫院部門總收入為2804億元左右佔當年GDP重314中保險部門醫院服務市場資金來源佔醫院資金來源684保險部門中資金來源則中央健保局1720億元左右約198億元則來商業健康保險臺灣商業健康保險支付醫院服務費來三種類型保險：(1)特定疾病保險(癌症險)(2)壽保險醫療附加險(3)意外傷害保險(盧瑞芬與蕭慶倫 2001)保險部門外兩個資金來源則政府部門與家戶付額分別佔醫院資金來源1018與1268從述資金來源分布顯示個別消費者付金額僅佔醫院服務收入個例現象對醫院市場意涵全民健保制度消費者缺乏醫院服務市場搜尋低價格誘對價格變動敏感時消費者擁充分選擇醫權利醫院間價格顯然並非競爭方式方面中央健保局醫院市場買享市場力量將對醫院經營行為產生顯著影響中央健康保險局發揮市場力量政策工具支付制度醫院間競爭型態與支付制度設計方式密切關係
利與表4相資料表5則從資金途觀點分析醫院提供服務內容醫療硬體設備外醫院提供服務「產品」性質來區分分為門診住院藥品預防保健長期護與教育宣導等六類支出金額來前面提後三項產品重則微足道重皆1顯示醫院服務內容門診住院與藥品三項為宗三者合計佔醫院服務市場支出887與歐美先進國家相表5分析顯示臺灣醫院服務市場兩特色第門診服務費佔醫院部門總支出重與住院服務相當接高達325顯示住院外門診服務臺灣醫院重收入來源現象反映臺灣採取封閉式醫療體系醫院時經營住院與門診兩部門結果第二醫院部門支出中183於藥品中住院藥佔52醫院門診藥費佔131現象顯示與歐美先進國家相醫院服務市場藥品支出重偏高尤門診部分服務
綜合表4與表5分析顯示消費者付費僅佔醫院服務市場資金來源約成例價格消費者選擇醫院素從國外實證文獻顯示價格為消費者選擇次素則消費者認知品質與點方便性（距離）影響消費者選擇醫院重素(Lane and Lindquist 1988 Gaynor and Vogt 2000)臺灣消費者對關醫院服務產品實際品質資訊則相當缺乏尤住院與藥品品質資訊消費者少接觸道現象明顯將造成醫院市場消費者與醫療服務提供者間存資訊對稱現象資訊對稱現象對醫院市場結構重意涵會進步增加醫院市場壟斷力量(Dranove and Satterthwaite 2000)為應情勢目前政府介入方式建立醫院評鑑制度推行品圈活動並定期公佈評鑑結果醫院相關資訊較透明化時國內外醫療相關網站設立電子病歷推動助於提升醫院市場資訊流通效率
4 醫院行為
般產業組織理論均強調市場結構會影響特定市場內廠商行為教科書標準理論預測認為：廠商數目增加進入市場障礙降低會增加市場競爭程度市場競爭程度提高則通常會促廠商增加產提高品質時降低價格然教科書標準理論卻無法直接應醫院服務市場預測醫院行為為相較於廠商醫院經營目標並非完全追逐利潤時醫院面臨種類型支付制度與政府制措施(Santerre Neun 1996)節根據前節分析市場結構為基礎探討市場結構與醫院行為關係節分析醫院競爭行為包括價格非價格與服務量等三個面
41價格競爭
全民健保制度臺灣醫院服務價格列公式表示：
（1）
式（1）中表示醫院提供特定服務收全部價格（簡稱全價格）
則表示醫院健保局申請健保給付（簡稱申報價格）則醫院民眾收取付價格付價格內容則包含三個部分：（1）健保法定部分負擔（2）掛號費（3）健保給付項目例病房差額未納入給付項目藥品檢驗支出
於現行全民健保支付制度係採單付費者制度醫療費支付方式標準完全「全民健康保險醫療費支付標準」辦理現行支付方式雖然元化包括論量計酬論病例計酬論計酬論日計酬論質計酬等論量計酬為於全民健保醫療費採行「單支付標準」全民健保體系內評鑑等級醫院間申報價格（）並無差異外全民健保開辦來醫院加入健保率直維持95左右幾醫院皆全民健保特約醫療服務提供者制度特性醫院申報價格部分並無法從事價格競爭僅價格接受者（price taker）
於付價格（）方面全民健保部分負擔項目衛生署統規定醫院無行訂價空間醫院僅掛號費與健保給付項目具決定價格力於掛號費非屬醫療項目掛號費調整皆須衛生機關報備現行醫院市場掛號費分布範圍約50元100元間早期醫學中心掛號費為50元2001年起家醫學中心反映成為紛紛將掛號費提高100元掛號費提高醫學中心2000年門診申報量估計消費者約支出13億元（中央健保局2001頁230）區域醫院歷來掛號費收取100元則並未調整行為外公立醫院「便民為」收掛號費為號召現行50元100元等掛號費佔醫院均次門診費例僅約357範圍佔次住院均費例則更低僅03（中央健保局2001頁229）預期醫院間從事「掛號費競爭」並會對醫院服務量與品質產生顯著影響
健保給付項目於包含範圍較廣醫院從事價格競爭空間相對掛號費全民健保給付項目全民健康保險法第三十九條具體規定包含十二項中美容外科手術工協助生殖技術成藥與醫師指示藥住院膳食與病房費差額等項目較為常見發展「健保給付」服務項目則為醫院產業從事價格競爭戰場目前醫院紛紛設立五星級美容中心（雷射整形）健檢中心式差額病房為醫院發展健保給付服務項目趨勢提供具體例證
對於醫院收取付價格消費者行負擔外藉著行購買商業健康保險來支付們藉著表4醫院資金來源統計分析醫院從事價格競爭空間表4列醫院資金來商業健康保險金額198億家戶付額355億兩者合計（553億）代表全體醫院1998年收取全部付價格外根據中央健康保險局統計1998年全民健保部分負擔金額220億元述付價格扣健保部分負擔金額後333億元則代表醫院行訂價項目市場規模市場規模約佔1998年全體醫院總產值12顯示醫院從事價格競爭空間約成左右
儘全民健保體系醫院服務市場價格競爭空間並項國內學者研究則提供明確實證證據顯示醫院間存著價格競爭行為張樂心等（2002）結合1999年行進行「出院病調查」與中央健保局「住院醫療費清單明細檔」等兩項資料分析醫院對住院病患付價格訂價行為研究方法張樂心等係選擇兩種論量計酬疾病（糖尿病與中風）兩種論病例計酬（剖腹產與闌尾切）作為對時特別著重較權屬別醫院價格差異前述分析已指出臺灣營利（私立）醫院皆個別醫師擁（獨資合夥）規模較皆未達醫學中心層級為較方便這項研究將醫學中心排外實證分析結果發現控制素影響後權屬別醫院對論量計酬疾病收取付價格並無顯著對論病例計酬項目營利醫院收取付價格則顯著高過非營利醫院與公立醫院張樂心等實證結果解釋為營利醫院規模較承擔財務風險力薄弱時並未享許政府給予非營利醫院租稅優惠論病例計酬財務壓力較易採取提高付價格（）來彌補申報價格（）水準太低成移轉行為維持財務收支衡穩定論病例計酬制度醫院會面臨較財務壓力權屬別醫院會行為反應與前述Duggan（2000）研究結果相致
42非價格競爭
前節分析已指出醫院對全民健保給付服務項目並無從事價格競爭空間全民健保給付服務項目醫院收入來源情況醫院間競爭型態則僅非價格為基礎從諸文獻分析顯示醫院市場普遍非價格競爭行為購置先進高科技醫療器材與提供新科技醫療服務（Dranove and Satterthwaite 2000）節電腦斷層掃描儀（CT）核磁振斷層掃描儀（MRI）等兩項高科技醫療器材提供檢驗服務為例說明醫院間非價格競爭行為
首先們根據表2對臺灣醫院市場競爭程度分類方法並利1993年2000年衛生署「醫療院現況服務量調查」原始資料探討市場競爭程度與高科技醫療服務關聯歸納出兩個重趨勢：第論市場競爭程度高低臺灣醫院高科技醫療器材頻率皆快速增加趨勢中尤健保實施年份造成增加趨勢為明顯第二論CTMRI千次數言競爭程度愈高市場高科技醫療器材頻率皆愈高例：2000年資料中高度競爭市場CT千率為3456次中低度競爭市場次數出36於MRI高競爭市場千率（973次）則中低度競爭市場（455次）出倍
事實從表2分析知高競爭程度醫療市場部分皆會區型醫院密集度高吸引較跨區醫口這干擾素存直接較競爭程度高科技率並完全反映市場競爭程度對醫院競爭行為影響為控制素影響們表6進步採「差異中差異」（differenceindifference）分析方法評估市場競爭程度對高科技醫療服務影響根據前文表2分析結果們將實施全民健保後市場競爭程度降（賀氏指數變高）醫療區域設為較組（control group）市場競爭程度提高（賀氏指數變低）醫療區域設為實驗組（treatment group）藉著時間差異與較組控制組對差異們排許研究者無法直接觀察素干擾進明確推論出市場競爭程度影響高科技醫療服務果關係
表6分析結果發現：論CTMRI實驗組均年次均年千次均較較組顯著為高較健保實施前後則發現論實驗組較組CTMRI健保後率皆幅增加趨勢實驗組CT千次成長速度較較組出249次差距幅度為16（2491546）樣較方式們發現MRI千次成長實驗組出較組295次差距幅度則高達301（295098）述「差異中差異」分析結果顯示：健保實施後競爭程度加劇市場高科技醫療服務成長速度競爭程度降市場快從結果明確推論出競爭程度愈高市場愈傾於高科技醫療服務來吸引病患進驗證臺灣醫院市場確存提供高科技醫療服務進行非價格競爭行為
表6項重發現MRI率增加幅度遠超過CT造成結果原歸納為三項第MRI性較CT為低：MRI造價昂貴市價約為CT2倍3倍時設置資格較嚴謹衛生署規定區域級醫院設置MRICT則區級醫院設置根據衛生署（2001）統計全臺灣CT累計核准數1993年為202台2000年後則增加416台MRI時間累計核准數則僅從32台增加85台想見購置MRI醫院會讓病患群聚效應第二MRI支付標準較CT高：現行健保對CT給付次3800元5035元間MRI給付則次6
500元11500元等給付價格較高投資成較高雙重素醫院推展MRI財務誘會CT強第三保險給付擴展：全民健保實施前MRI僅公保給付勞保並未給付當全民健保將MRI檢查納入給付時病患需求然會隨增加
根據們分析結果證實醫院提供高科技醫療服務進行非價格性競爭結果與蔡偉德與李鑫（2002）發現相致文研究方法與蔡偉德李鑫研究（簡稱蔡文）兩個明顯首先非價格競爭衡量蔡文醫院購置高科技醫療儀器數量文則醫院提供高科技醫療服務量前者衡量僅醫院種靜態產並無法真實反映醫院提供服務量競爭行為動態質次蔡文迴歸分析方法並無法完全排賀氏指數內生問題估計結果會偏誤文「差異中差異」分析方法則避免賀氏指數內生問題研究結果推論受研究者無法觀察素干擾
提供高科技醫療服務來進行非價格競爭外醫院間常提昇「服務品質」做為非價格競爭方法「服務品質」重點「便民性」(accessibility)為導簡化掛號流程提昇掛號效率(設立掛號機語音掛號系統等)外常見競爭方式尚便民為派專車(隨招隨停)接送病患診表現醫院間種競爭行為者並非僅為營利醫院包含非營利公立醫院衛生署相關官員認為醫院種招攬病方式雖提高民眾醫便利性變成為方式創造醫療需求(供給誘發需求)種行銷手法促銷並符合醫學專業倫理時醫院種行為涉違反醫療法第四十四條「正當方法招攬病規定」衛生署官員將提案送交醫學倫理委員會審議
產業「廣告」廠商間進行非價格競爭常見方法醫院產業受醫療法第五十九條第六十二條限制醫療廣告呈現方式與產業醫院常「記者會」「社會版新聞」方式傳遞「醫療品質」訊息常見例子舉辦記者會方式提供醫學新知為名形成醫院品牌形象治療種疑難雜症登社會版新聞目希市場發出「高醫療品質」訊息鑑於衛生署於2001年11月22日公布「醫療機構醫事員發布醫學新知研究報告倫理守則」中第三條明文列出發表醫學新知研究(含特殊個案病例)出現情形註二：中華民國九十年十月二十二日衛署醫字第０九０００七二五八號公告「醫療機構醫事員發布醫學新知研究報告倫理守則」第三條內容分別第項：藉新聞媒體採訪參加節目錄音錄影召開記者會等方式暗示影射招徠醫療業務為實宣傳第二項：為招徠醫療業務刻意強調「國內首例」「北臺灣第例」「診治病例」「全國全世界第幾臺機器」等語第三項：為招徠醫療業務刻意強調醫療機構名稱醫師個經歷資料第七項：為迎合窺視心理譁眾取寵提高新聞曝光率招徠醫療業務發布特殊個案病例
視為政府制醫療廣告具體例證
43服務量競爭
醫院競爭行為強調非價格競爭時終目「量」形成根據中央健康保險局歷年出版全民健康保險統計顯示：全民健保實施來整體醫院門診與住院服務量皆呈現持續成長趨勢1996年2001年間醫院門診申報量增加約20均年成長4住院申報量期間則增加22均年成長44儘整體醫院服務量成長們觀察評鑑等級醫院服務量成長明顯從歷年全民健保統計顯示：全民健保實施來醫學中心與區域醫院成長率皆高於區醫院中特別值注意區醫院僅成長率低1998年開始年皆呈現負成長於醫院評鑑等級隨著時間變化時們更欲瞭解醫院權屬別反映於醫院服務量變化情形印證集團化發展趨勢表7服務量成長趨勢分析中們權屬別門診住院服務總量權屬別醫院家數較均權屬別醫院服務量變化趨勢評估醫院市場結構變化對醫院服務量成長影響
表7分析結果發現1996年2001年間權屬別醫院服務量皆呈現正成長成長速度來們發現論門診住院法醫院服務量成長皆公立醫院私立醫院快公立醫院服務量成長則私立醫院高表71996年為基期顯示均法醫院門診服務量成長均年公立醫院出13610次差距幅度為641與私立醫院相則均年出23485次差距幅度為3599樣法醫院住院服務量成長均年公立醫院出約234件（差距幅度為340）私立醫院則出約477件（3050）公立醫院與私立醫院均年成長差距門診量方面則佔私立醫院1996年門診量水準1513住院服務量差距則約1554綜合表7分析結果顯示法醫院醫院服務量擴張速度明顯公立醫院私立醫院快結果與前節法醫院發展集團化趨勢相呼應顯示市場結構變動對醫院服務量成長明顯影響方面表7分析結果顯示全民健保支付制度加重醫療服務提供者財務風險趨勢法醫院反應速度較公立醫院私立醫院快迅速服務量擴張來爭取生存空間相對公立醫院政府預算支持沒明顯財務壓力對市場變化反應較法醫院慢與Duggan（2000）對美國加州醫院研究結果類似於公立醫院均規模遠較私立醫院（見表）對市場變化反應較私立醫院快
5 市場表現
節醫院部門費成長趨勢來分析醫院市場表現前節分析已指出臺灣實行全民健保來全民健保給付成為醫院資金來源佔重達6133們全民健保對醫院部門給付支出來衡量整體醫院服務市場費成長趨勢表8分析顯示1996年2000年期間醫院部門醫療費支出佔全民健保總醫療支出重直維持約67水準並沒顯著變動於全民健保開辦來年醫療支出逐漸增加醫院部門整體支出水準隨增加：從1996年1528億元增加2001年2109億元6年間成長約38均年成長約76年來全民健保面臨財務收支衡壓力中央健保局已陸續實施節制醫療費種措施包括總額預算制醫院合理門診量加強申報醫療費審核年來全民健保醫院部門醫療支出成長減緩趨勢外表8呈現項重訊息：全民健保醫院部門門診費1995年外皆高於住院費兩者重約為5248結果次印證表4分析顯示門診服務為醫院重收入來源
為進步分析醫院部門醫療費成長來源表9與表10係將醫院部門全民健保支出分別門診與住院項目分解成量與價變動表9分析顯示：1996年全民健保均保險門診項目1361次中診診次數均942次醫院門診部分為419次結果顯示醫院提供門診量佔全民健保門診總量三成左右儘醫院門診市場佔率高醫院次門診服務均申報金額約1000元左右約為診門診均申報金額25倍單醫院門診次數來從1996年1999年門診量逐年增加4年間增加046次約成長112000年後門診開始出現負成長從1999年均465次降低為2001年45次減少約31996年2001年6年期間扣口成長素後醫院門診量成長約僅7門診單價成長方面名目金額來6年間成長幅度約為195扣物價漲素1996年為基期實質金額表示期間門診價格則成長15
表10係將健保住院費細分成住院率均住院日均日住院費均次住院費等四個項目分析首先住院率言表10觀察期間住院率微幅成長從1996年均0117次增加2001年013次6年間成長幅度約為11於均次住院天數則呈現微幅降情形從1996年903日降為2001年883日降幅度約為22儘均次住院天數呈現降情形均日住院費卻持續增加趨勢從1996年3538元增加2001年4208元6年間成長19扣物價漲素後實質金額成長幅度為14於均日住院費成長幅度過均次住院日數降幅度均次住院費然呈現升趨勢表10觀察期間均次住院費名目金額言成長約16實質金額成長則約12
綜合分析顯示1996年2001年間全民健保醫院部門支出成長來服務單價升重過服務量增加重觀察醫院服務價格升趨勢發現住院服務價格升速度與門診服務價格成長速度相當接根據Newhouse(1992)分析指出：醫院服務價格升服務密集度(service intensity)提高致服務密集度日益提高趨勢源於高科技醫療服務醫院部門廣泛運關係時該項研究發現指出醫院產業與產業般產業技術進步通常會導致成降醫院產業技術進步導致整體醫療成升服務量成長方面們分析顯示：1996年2000年間醫院部門門診服務量成長率於住院服務量成長率現象解釋原二項：第門診服務相對於住院服務較容易受價格與醫師財務誘等經濟素影響時利潤較高屬於醫院重點發展項目2001年1月開始實施「醫院合理門診量」制度已醫院門診成長趨緩第二於醫學技術快速進步部分住院服務已漸門診醫療取代呈現服務轉移現象例Newhouse(2001)研究顯示1980年門診進行手術服務僅佔外科手術量161995年後數字已成長60趨勢顯示早期需住院日外科手術醫學技術快速進步已需住院僅須透過門診手術進行治療
6 結論
文傳統產業組織領域發展分析方法從市場結構市場行為市場表現等三個面探討臺灣醫療產業發展趨勢綜合文分析們指出臺灣醫院產業發展具列八項趨勢第臺灣醫院型化發展趨勢1980年2000年間醫院均規模擴幅度超過倍醫院型化發展原則歸納為列三項：（1）租稅優惠產生成優勢促成法醫院快速成長（2）型私立醫院逐漸退出市場（3）健保支付標準與醫院評鑑等級掛勾形成醫院爭取升級強烈經濟誘
第二臺灣醫院產業私化發展趨勢1950年代公立醫院病床佔率高達九成2000年後公立醫院病床佔率僅剩35服務量來公立醫院2000年市場佔率則僅剩31形成現象原政府採取「政府籌資私提供」醫療保健政策外法醫院快速成長經濟規模效率法醫院面對市場環境變動策略反應迅速私化發展趨勢重推動力量
第三全民健保支付制度與政府對醫院設立採取許制度醫院產業成為個高度制產業全民健保實施後降低民眾醫財務障礙導致醫療需求提高醫院收入增加儘全民健保實施帶動醫院服務成長連帶醫院經營行為更容易受健保支付制度設計影響方面醫療法與政府推動醫療網計畫對醫院設立許制規定醫院市場存著明顯「進入障礙」
第四臺灣醫院市場間競爭程度差異逐漸擴醫院市場競爭程度發展出現兩極化趨勢方面們發現部分原市場集中度較高市場全民健保實施後市場集中度變更高現象正對應臺灣醫院產業日趨型化發展趨勢方面幾個口集中會區包括臺北臺中與桃園醫院市場競爭程度愈來愈激烈
第五醫院產業個明顯發展趨勢醫院集團化與策略聯盟形成發展趨勢係為應項外力制產生經營壓力醫療科技快速發展產生經營環境變化們研究發現臺灣醫院市場已形成11醫院集團病床數來衡量市場佔率已高達約40醫院集團與策略聯盟形成後影響提高醫院市場力量市場力量提升對醫院經營效率醫療品質與價格影響則文獻尚無定論
第六全民健保實施後對醫院市場個顯著影響消費者缺乏搜尋低價格誘時全民健保單付費者與單支付標準制度醫院成為市場價格接受者這兩項素醫院市場展現競爭行為表現非價格競爭們研究結果發現競爭程度愈高市場醫院愈傾於高科技醫療服務來吸引病患證實醫院提供高科技醫療服務進行非價格競爭行為
第七相較於產業醫院產業項重特色廠商權屬別元化時涵蓋公立營利與非營利三種權型態廠商權屬別元化重意涵權屬別廠商面對市場環境變動時會明顯反應方式們研究結果驗證臺灣非營利（法）醫院面對健保支付制度頻繁變革趨勢對擴張服務量反應行動公立醫院快顯示應市場變化反應力較強
第八全民健保實施後醫療支出成長力量來醫院服務價格升於醫院市場競爭形式非價格競爭為醫院服務單價呈現逐年升趨勢方面醫院服務量呈現升趨勢惟升幅度於價格升幅度服務價格與服務量皆呈現升趨勢醫院部門醫療支出呈現快速增加情況
總結文分析顯示醫院產業與產業相差異競爭機制非價格為特性加醫療科技快速發展趨勢醫院部門面臨醫療費持續升壓力綜合文分析結果與國外實證經驗們項重政策意涵：醫院服務支付制度設計對醫院市場競爭型態密切影響美國醫院市場發展經驗顯示選擇性契約支付制度會產生保險為導競爭環境促醫院間從事價格競爭結果僅會降低醫院支出對病患療效改善藉支付制度改革改變臺灣醫院市場競爭型態引入價格競爭期達抑制醫院費成長目標政府鏡改革方方面許歐洲國家面對醫院成漲壓力採取改革引入價格競爭採取更嚴格制政策例總額預算制度這改革方皆會對醫院市場競爭環境產生劇烈影響改革方者較適合臺灣醫院產業已超出文研究範圍未來更深入研究時支付制度斷改革趨勢評估項支付制度變革對醫院產業影響尤探討權屬別醫院行為反應模式差異將未來研究醫院市場重點
探討支付制度改革影響外列四個研究課題未來研究醫院產業時重點第國內現文獻對醫院理市場定義皆衛生署劃分「醫療區」現行劃分方式醫療區跨區醫療現象普遍（洪維河等1998）顯示醫療區來定義醫院理市場適當性驗證門診服務醫院產業重產品門診市場中醫院競爭對手醫院外尚包括基層診探討醫院與診間競爭行為項重研究議題時探討門診市場競爭行為將牽涉產品市場定義問題先釐清醫院提供門診服務與診門診服務否屬於產品問題第三醫院產業中品質與距離消費者選擇醫院素消費者嚴重缺乏對實際品質資訊情況探討消費者獲醫院品質資訊政府制政策（醫院評鑑制度）對消費者獲取品質資訊影響效果則未來更深入研究後醫院產業集團化發展趨勢探討醫院集團化發展趨勢對服務品質影響未來深入研究課題
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表1 臺灣醫院權屬別結構
權 屬 別
項目
公立醫院1
法(附設)醫院2
私立醫院3
醫院總計
醫院家數（單位：家）
1980年
85
（1018）4
53
（635）
697
（8047）
835
2000年
96
（1435）
80
（1196）
493
（7369）
669
成長率（）5
1294
5094
2927
1988
病床數（單位：床）6
1980年
31155
（4556）
12827
（1876）
24400
（3568）
68382
2000年
40129
（3515）
38073
（3335）
35977
（3151）
114179
成長率（）
2880
19682
4745
6697
醫院均規模
（單位：床）
1980年
366
242
35
82
2000年
418
476
73
171
成長率（）
142
9669
10857
10854
2000年健保申報金額（單位：億元）
門診
29461
（2838）
46224
（4452）
28131
（2710）
103816
住院
32358
（3362）
45228
（4699）
18664
（1939）
96250
合計
61819
（3090）
91452
（4571）
46795
（2339）
200066
資料來源：衛生統計 ()行政院衛生署編印1981年與2001年
全民健康保險統計中央健康保險局編印2001年
註：1公立醫院包括署立（原省立）市立醫院縣市立醫院公立醫學院校附設醫院軍方醫院（民眾診療）榮民醫院機關(構)附設醫院公立中醫醫院
2法（附設）醫院包括財團法醫院宗教財團法附設醫院醫學院校附設醫院法附設醫院
3私立醫院包括般私立醫院私立中醫醫院
4括弧內數字為類醫院市場佔率（）
5成長率係指2000年資料與1980年相變動率
6病床係指般病床
表2 臺灣醫院服務市場競爭程度變化趨勢1994年2000年
競爭度
醫療區域
1994
2000
19942000
競爭度變化
醫院家數
HHID
醫院家數
HHID
HHID(20001994)
低
基 隆
19
3291
11
3725
434
臺 東
11
2631
12
3294
663
花 蓮
13
2610
11
2377
233
宜 蘭
17
2079
11
3008
929
中
南 投
21
1578
16
1298
280
新 竹
29
1311
20
1357
46
嘉 義
29
1298
22
1570
272
彰 化
59
1252
45
1750
498
雲 林
26
1194
24
1230
36
苗 栗
24
1180
18
1424
244
高
臺 南*
81
906
62
1301
395
桃 園
36
779
32
687
92
臺 中
85
745
81
609
136
屏 東
45
602
41
966
364
高 雄
147
599
125
825
226
臺 北
177
589
129
499
90
計
819
660
註：1 表內競爭度高低分群係據1994年來區分低度競爭區域為賀氏指數於1800中度競爭區域為賀氏指數10001800間高度競爭區域為賀氏指數於1000
2 HHID係出院次來計算賀氏指數
3 醫院家數含金門連江澎湖離島區
4 *臺南1994年屬高競爭度醫療區域2000年則轉為中度競爭區域
表3 臺灣醫院集團2000
醫院體系體 醫院家數
總病床數
佔全國病床百分
公立醫院
退輔會 8
11041
10
署立醫院體系 30
9022
8
國軍醫院體系 18
4560
4
臺醫院 2
1774
2
財團法醫院
長庚體系 8
6734
6
秀傳體系 8
2641
2
慈濟體系 6
2008
2
馬偕體系 3
1951
2
國泰體系 5
1642
1
彰基體系 3
1241
1
奇美體系 3
953
1
醫院集團合計 94
43567
39
資料來源：病床數資料係衛生署2000年底醫療院現況醫院服務量原始資料庫醫院網站資料彙總成
註： 1退輔會體系 (含榮院) 總病床數為11041床
榮院部分為6283床
2署立醫院 (含療養院) 總病床數為9022床中
療養院病床數2530床
3長庚醫院含鳳山醫院（BOT）41床BOT (BuildOperateTransfer)係指公辦民營
4秀傳含岡山醫院（BOT）81床
表4 1998年醫院資金來源分佈
資金來源
金額 (單位：億元)
百分()
政府部門
衛生署
133
005
中央政府部門
14011
500
方政府衛生局處
14393
513
健保部門
中央健保局
171954
6133
商業健康保險
19816
707
私部門
家戶付額
35547
1268
非政府慈善機構
577
021
23956
854
總計
280387
10000
資料來源：表資料係根據蕭慶倫盧瑞芬著「中華民國國民醫療會計帳戶發展」研究報告原始資料 (行政院衛生署八十八年度委託研究計畫
DOH88TD1001)重新彙整成
註：係指私立醫院資投資金額
表5 1998年醫院資金項目情形
項目
金額 (單位：億元)
百分 ()
門診
91113
3250
住院
106212
3788
藥品
51355
1832
預防保健
957
034
長期護
937
033
教育宣導
1676
060
醫療硬體設備
28138
1004
總計
280387
10000
資料來源：表資料係根據蕭慶倫盧瑞芬著「中華民國國民醫療會計帳戶發展」研究報告原始資料 (行政院衛生署八十八年度委託研究計畫DOH88TD1001)重新彙整成
註：門診住院金額均含藥品金額
表6高科技醫療器材次千次趨勢：健保實施前後較
較組
實驗組
兩組差異
CT
MRI
CT
MRI
CT
MRI
均年
均年千
均年
均年千
均年
均年千
均年
均年千
均年
均年千
均年
均年千
年份
次
次
次
次
次
次
次
次
次
次
次
次
1993
154364
1459
8653
082
212594
2070
21150
206
58230
611
12497
124
1994
173819
1633
12078
113
227624
2191
29235
281
53805
558
17157
168
實驗組較組
健保前
164092
1546
10366
098
220109
2130
25193
244
56018
584
14827
146
1995
201215
1879
20768
194
271779
2588
49778
474
70564
709
29010
280
1996
226282
2102
26608
247
304829
2871
65594
618
78547
769
38986
371
1997
242980
2245
30803
285
324837
3017
71034
660
81857
772
40231
375
1998
259270
2387
32490
299
374773
3432
86709
794
115503
1045
54219
495
1999
278369
2554
45166
414
393813
3565
107373
972
115444
1011
62207
558
2000
301862
2759
53861
492
386359
3454
118951
1063
84497
695
65090
571
健保後
251663
2321
34949
322
342732
3154
83240
763
91069
833
48291
442
差異中差異
健保實施前後差異
87571
775
24583
224
122623
1024
58047
520
35052
249
33464
295
資料來源：衛生署82年89年底醫療院現況醫院服務量資料庫
較組：醫院市場競爭程度全民健保實施前後(1994與2000)競爭度降醫療區域 (包含基隆宜蘭苗栗彰化嘉義台南高雄屏東台東新竹雲林)
實驗組：醫院市場競爭程度全民健保實施前後(1994與2000)競爭度提高醫療區域 (包含台北桃園台中南投花蓮)註：健保前取19931994兩年均值健保後則取1995－2000六年均值來衡量
表7醫院服務量成長趨勢權屬別 19962001
單位 件
年份
公立醫院
法醫院
私立醫院
權屬別差異
法 VS公立
法 VS私立
公立 VS私立
門診申報量
1996
212162
371931
65261
159769
306670
146901
2001
270948
498769
74672
227821
424097
196276
6年來變化
(20011996)
58786
126838
9411
68052
117427
49375
均年成長
11757
25368
1882
13610
23485
9875
住院申報量
1996
6875
11872
1564
4997
10308
5311
2001
8379
14547
1854
6168
12693
6525
6年來變化
(19962001)
1504
2675
290
1171
2385
1214
均年成長
301
535
58
234
477
243
資料來源中央健保局 全民健康保險統計 19962001
註1醫院權屬別分類與表1相
2均年成長為將2001年與1996申報量相減 5年
3服務量係權屬別服務總量權屬別醫院家數全民健保給付中醫住院計算均權屬別醫院住院申報數量時分母已扣中醫醫院家數
表8 全民健保醫院部門支出成長趨勢19952001
(單位：億元)
年份
健保醫療
總支出
醫院部門支出
醫院部門佔全民健保總支出例()
門診
住院
計
1995
1640
562
570
1132
6902
1996
2248
778
750
1528
6797
1997
2415
824
780
1604
6642
1998
2687
930
856
1786
6647
1999
2914
1023
935
1958
6719
2000
2968
1038
982
2001
6742
2001
3115
1079
1030
2109
6770
資料來源：中央健保局(2002)全民健康保險統計
註：1995年資料僅含該年3月12月資料
表9 全民健保醫院部門門診費成長趨勢19952001
年份
均年門診次數
均次門診費 (單位：元)
診
醫院
合計
診
醫院
全部醫療院均
1995
712
344
1056
372
855
530
1996
942
419
1361
381
927
549
1997
1003
428
1431
392
940
557
1998
1049
45
1499
408
998
588
1999
1062
465
1527
417
1044
614
2000
1015
457
1472
426
1061
631
2001
1000
450
1450
445
1108
659
資料來源：中央健保局(2002)全民健康保險統計
註：1995年資料僅含該年3月12月資料
表10 全民健保均年住院率均住院日均日住院費成長趨勢19962001
年份
住院率
均住院日
均日住院費
均次住院費
1996
0117
903
3538
31935
1997
0116
875
3745
32760
1998
0118
878
3971
34851
1999
0123
868
4158
36098
2000
0125
873
4181
36478
2001
0130
883
4208
37169
資料來源：中央健保局(2002)全民健康保險統計表53 (頁236237)
註： 住院率計算係總住院次當年度全民健保保險數計算
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臺灣醫院產業市場結構與發展趨勢分析
盧瑞芬
長庚學醫務理研究
與
謝啟瑞
中央研究院經濟研究
2002年12月2日
JEL分類代號：I11 L11
致謝：研究順利完成作者感謝行政院國家科學委員會專題研究計劃(NSC892415H182001JB)經費補助作者對長庚醫碩士職專班學莊逸洲副教授對文初稿提出諸寶貴意見位醫院專業經理提供寶貴資訊特謹申謝忱時更感謝台經濟論文叢刊執行編輯劉錦添教授台北學徐美教授兩位匿名審委指正與寶貴意見研究論文內容更為嚴謹論文寫作過程感謝張敏麗子豪林佩頻牛慕慈王怡方顏佑銘資料搜尋文稿修訂盡心協助外作者衷感謝中央健保局數據中心徐熙台洪淇姐提供寶貴資訊文內容疏漏謬誤屬作者責進步通訊請洽通訊作者盧瑞芬博士長庚學醫長桃園縣龜山鄉文化路259號
論文已經濟論文叢刊接受第三十輯第期107153將出版
中文摘
醫院產業產值1998年約為2804億元佔國內生產毛額314時全民健保年3000億醫療支出中醫院部門超過三分二知醫院產業醫療服務市場重性文目應產業組織領域分析架構從市場結構市場行為與市場表現三個面探討臺灣醫院產業發展趨勢總結文分析顯示支付制度對醫院市場競爭質密切影響目前醫院產業與產業相差異醫院間競爭型態非價格為基礎未來研究醫院市場重點將評估項支付制度變革對醫院產業影響為
關鍵字：醫院產業市場結構市場行為市場表現市場競爭
JEL分類代號：I11 L11
An Analysis on the Market Structure and Development of Taiwan’s Hospital Industry
JuiFen Rachel Lu
Graduate Institute of Health Care Management
Chang Gung University
and
CheeRuey Hsieh
Institute of Economics Academia Sinica
Abstract
The output value for the hospital industry in 1998 is about 2804 billion 314 of GDP and twothirds of total medical expenditures paid out by NHI which states the significance of the hospital industry in the health care market This paper mainly aims to investigate the development of Taiwan’s hospital industry adopting the approaches from industrial organization analytical framework market structure market conduct and market performance The research found that payment system is closely related with the nature of competition existing in the hospital market place Compared to other industry the most distinct feature in the current hospital industry is that competition among hospitals mainly takes place on a nonprice basis As a result assessing the impact resulted from various payment reforms will lead the future research on hospital market
Keyword hospital industry market structure market conduct market performance market competition
JEL classification I11 L11
1 前言
醫療服務市場與般貨品市場差異性過論文獻政策辯論個經常討論議題學者指出醫療服務市場「獨特」處於「時擁」市場諸特性(Phelps 1997 Folland et al 1997)謂市場特性則涵蓋：(1)確定性(2)健康保險介入(3)資訊對稱(4)外部性(5)政府干預(6)非營利性廠商扮演重角色隨著科技進步醫療服務市場涵蓋領域日漸擴廣泛醫療服務市場涵蓋種醫療相關產業包括傳統醫院產業製藥產業新興生技產業等根據研究指出國1998年醫療保健總費(視為醫療服務產業總產值)為5267億元佔GDP 602中服務單位為醫院2804億元佔醫療保健總費5323(盧瑞芬與蕭慶倫 2001)知醫院產業醫療服務市場重性
國雖歷史悠久傳統中醫療法西方醫學19世紀末期引入國後經日治時代日政府強力推廣逐漸成為醫療服務流(江東亮 1999 李騰嶽等 1972 謝振榮 1989)日治時代奠立基礎導致國醫療服務體系發展與日極為相似於歐美國家歸納國醫院服務體系特色發現四點：(1)臺灣醫院服務體系為封閉式(closed system)醫院服務醫師與醫院存約雇關係般言醫院服務醫師外兼業容許雙重執業(dual practice)情形方面行開業診醫師無醫院住院特許權（admitting privilege）無法醫院設備來治療病患（2）民眾醫選擇權（freedom of choice）臺灣消費者選擇醫療提供者病患選擇診醫院醫受限制特性加前述封閉式醫院體系臺灣缺乏完善轉診制度病患並無誘透過診醫師轉診醫院醫病患通常選擇轉診直接醫院醫(3)臺灣醫院為重產品廠商(multiproduct firm)服務內容涵蓋門診住院急診項檢驗服務值注意封閉式醫院體系臺灣醫院提供住院服務外時經營型門診部門作為收治住院病道與方診形成水競爭(horizontal competition)1998年資料顯示醫院提供約27全國門診次高佔全國門診費48(盧瑞芬與蕭慶倫 2001)全民健保支出中門住診費例約為68：32(中央健康保險局 2001)(4)臺灣於1995年實施全民健保並採取單支付制度(single payer system)於採行單支付制度全民健保執行機關中央健保局醫院服務市場成為獨買者(monopsony)角色具相當市場力量(market power)方面強制性單社會保險制度中央健保局為健康保險市場獨賣者(monopoly)
儘臺灣醫院產業許異於歐美國家特殊處醫院產業整體經濟中佔相當重國內經濟學界關醫院產業研究則相較稀少文目應產業組織領域發展結構(structure)—行為(conduct)—表現(performance)分析模式(簡稱SCP)深入探討臺灣醫院產業發展趨勢並指出未來研究重方SCP方法許產業分析已廣泛應將直接應醫院產業面臨兩個限制(Santerre and Neun 1996)首先傳統個體經濟理論立基於追求利潤假設醫院市場非營利醫院佔重重經營目標並非僅追求利潤次醫院產業提供項門住診服務對消費者言品質考慮勝過價格考慮這兩項限制後顯然會降低價格與利潤醫療資源配置扮演角色儘這限制相關文獻認為SCP方法分析醫療市場個力工具(Santerre and Neun 1996)為非營利機構普遍存市場中廠商行為程度會受市場結構影響考量文將謹慎應SCP分析架構並納入醫院服務市場特性從市場結構市場行為與市場表現三個角度分析臺灣醫院產業變遷趨勢
節分析中們將藉著文獻回顧方式說明醫院產業特性醫院產業領域重實證發現第三節第五節內容則序探討臺灣醫院產業市場結構市場行為與市場表現後節分析中彙總文研究發現外將提出未來繼續探討臺灣醫院產業重研究課題
2 文獻回顧
21 產業特性理論分析
根據行政院計處公佈「行業標準分類系統」醫院產業行業分類編號8231屬於中分類產業社會服務業個細分類產業（計處1992）儘醫院產業行業分類僅598個細分類產業於醫院產業具許異於產業特性成為產業研究中廣為探討熱門產業綜合過三十年來文獻顯示研究醫院產業常強調醫院產業特性四項：（1）醫院服務產品特性（2）醫院服務市場完全資訊（3）政府對醫院產業制措施（4）醫院產業非營利性廠商公立醫院（Gaynor and Vogt 2000）
211醫院服務產品特性
首先分析醫院產業提供「產品」性質發現醫院提供服務對消費者言皆差異種產品異質性涵蓋層面相當廣包括醫院權（公立私立）理位置提供科別服務與技術水準病房品質醫護員配置率等外醫院服務具產品轉售（nonretradable）特性這為醫院提供服務皆必須病患直接參與服務內容
（診斷治療）皆針對特定病患需無法轉售給時病患偏具異質性消費者對醫院服務屬性會偏病患觀點言醫院間並完全代為消費者醫時會選擇獲效醫院消費者轉移醫院醫則效會降低綜合醫院服務異質性轉售特性與消費者偏異質性等三項特性呈現出影響讓醫院擁市場力量特性般經濟學文獻皆異質寡占市場來分析醫院行為（McGuire 2000 Gaynor and Vogt 2000）
產品與偏異質性產品轉售特性來醫院產業特性與生產異質性產品產業相並無醫院產業與產業處於健康保險制度介入醫院產業展現市場力量方式與產業相當差異般異質寡占市場中廠商展現市場力量價格決定為醫院產業健康保險造成第三方付費方式價格控權轉移政府保險廠商手中個別醫院通常具價格導力醫院產業展現市場力量方式取決於保險設定支付制度方式傳統成為基礎（costbased）論量計酬制度醫院間競爭非價格型態為年國家保險嘗試開始價格作為選擇特約醫院基礎則促醫院間競爭行為價格競爭發展（Dranove et al 1993）
212醫院服務市場完全資訊
文獻強調第二項醫院產業特性則集中資訊完全衍生問題Gaynor and Vogt (2000)分析指出二種資訊對稱現象會對醫院服務市場產生深遠影響第種資訊對稱現象存保險與消費者間健康保險市場為保險缺乏足夠資訊驗證消費者罹患疾病性質與適當治療方式形成消費者道德危害（moral hazard）過度醫療服務外道德危害醫院市場展現種方式消費者缺乏搜尋市場低服務價格經濟誘於健康保險制度設計消費者僅須負擔醫院服務貨幣價格部分（通常低於10）導致消費者搜尋低價格獲報酬於搜尋成缺乏搜尋低價格誘醫院間競爭則傾非價格形式展現為解決述道德危害問題美國許新興理式健康保險組織藉組織力量幫助病患搜尋市場低價格時限制病患「醫」權利醫院服務市場病患否具醫權利會影響醫院產業競爭型態
種資訊對稱現象則存病患與醫療服務提供者間般言病患對種治療方式潛效益與風險掌握資訊通常醫療服務提供者少於醫療服務供給者具雙重角色
：方面病患代理提供項診斷資訊與治療建議給病患方面實際醫療服務提供者醫療服務提供者與病患間存資訊對稱現象醫療服務提供者雙重角色易面臨病患利益與身利益衝突情況醫療服務提供者運享資訊優勢誘發病患需求滿足身利益現象文獻稱為供給者誘發需求（supplierinduced demand）產生直接影響醫療支出增加為解決誘發需求現象帶來醫療支出漲壓力國常見應對策兩種方式：從支付制度改革著手藉著改變醫療服務提供者財務誘減緩誘發需求問題種方式則制方式直接限制項醫療服務資源供給量（例限制醫院興建醫療儀器購置）根消誘發需求潛來源資訊對稱現象導致誘發需求問題對國醫院產業影響程度需視國採取應對策定
213政府對醫院產業制措施
第三項醫院產業特性醫院市場存許制措施具體制內容包括價格制與資支出制後者涵蓋項目則包含新醫院加入與舊醫院擴建制新增醫療儀器設備制政府對醫院產業採行直接制理前文已提控制醫療支出成長外文獻強調個素制達課稅消費者交互補貼目（Salkever 2000）例政府核准新醫院興建舊醫院擴建時會透過正式附加條件非正式協商求醫院時提供具公益性質服務例開辦偏遠區門診服務派遣醫師偏遠山區與離島區支援等政府對新醫院加入與舊醫院投資採行制直接影響形成醫院市場加入障礙進強化市場廠商壟斷力量政府對醫院產業價格制措施則會影響醫院市場競爭型態醫院間競爭更非價格方發展
214醫院產業非營利性廠商公立醫院
後項醫院產業特性醫院市場許非營利性廠商與政府直接經營公立醫院醫院產業廠商權結構與產業相例：加98醫院皆公立醫院私立醫院僅2於美國28醫院為公營非營利醫院佔60營利醫院佔12德國述三種權型態醫院則約佔三分（Sloan 2000）
儘國醫院權結構非營利醫院公立醫院為文獻對於種現象解釋並沒致法首先針對非營利醫院普遍存理數文獻皆認為資訊對稱與第三方付費特性營利性組織形式無法醫院產業交易成（transaction cost）極化（Sloan
2000）例Arrow（1963）分析指出醫療市場存治療效果確定性種確定性產生治療風險並沒對應保險市場存讓消費者藉著購買保險來消治療效果確定性（保證治癒）非營利醫院並非純粹利潤追求者會充分運享市場力量剝削正遭受健康衝擊病患較符合病患需求非營利醫院普遍存於醫院產業現象視為對風險市場完全種制度反應從Arrow早期論述知非營利醫院普遍存理為種權型態契約成較低種對立觀點則從利益團體理論出發認為非營利醫院普遍存理為醫院權成達低為醫師集體財務利益達（Bays 1983）Bays認為非營利性組織形式讓醫師對醫院發揮較影響力藉著對醫院項決策掌控醫師藉增加
於解釋許國家普遍量公立醫院存理文獻呈現樣觀點Hart et al（1997）認為評估某項特定服務究竟應政府直接提供外包（contract out）給民營廠商時較經營方式對「成」與「品質」影響著手般言民營企業政府更強經濟誘從事節省成投資為政府部門受雇員工通常無法完全享受節省成益處方面為外包契約完全民營企業過度重視降低成努力忽略降低成過程對無法契約規範品質（noncontractible quality）造成利影響導致提供服務品質偏低降低成對服務品質會產生良影響程度愈則愈適合政府提供Hart等強調醫院產業節省成創新獲致潛效益相當過度節省成對醫療品質傷害於消費者評估醫院服務品質方面力相當限消費者並無法分辨醫院否為節省成降低醫療品質消費者回應低品質醫院服務力薄弱特性顯示透過結合私產權與競爭達降低成方式未必效適於醫院產業強化政府直接提供醫院服務價值
種解釋公立醫院普遍存於醫院產業現象則從政府公立醫療體系確保醫院服務普性出發（Gertler 1998）許低收入國家於缺乏完整健康保險體系政府直接提供醫院服務並儘量壓低收費標準成為保障低民眾醫機會種方式換言缺乏全民健康保險體系國家政府常興建公立醫院模式達全民醫機會等政策目標
廠商權形式元化醫院產業重影響於權形式與廠商行為關聯根據Frech（1976）提出財產權理論推論出非營利醫院受盈餘分配限制失財產權失追求效率關鍵素生產效率會營利醫院Pauly and Redisch（1973）描述非營利醫院模型指出非營利醫院視為醫師掌控合作社醫師經營醫院方式追求均醫師淨收入情況醫師樣提高生產效率誘營利醫院並無效率優勢述理論預測分歧顯示權型態醫院經營效率否差別問題僅實證研究驗證回答
經營效率差異外文獻應組織行為理論認為權醫院對財務誘變化反應程度相例：Duggan（2000）研究指出非營利醫院與公立醫院受盈餘分配限制追求利潤動機沒營利醫院強面對財務誘改變反應程度會營利醫院低理相對於營利醫院非營利醫院決策者較具利動機公立醫院營利醫院經營者更強社會命感非營利醫院與公立醫院經營者較願意提供醫療服務給低收入民眾（Cutler 2000 Duggan 2000）外種理論則從預算限制觀點強調公立醫院與私立醫院經營行為為公立醫院通常固定預算來源當醫院收入增加時相關政府機構對公立醫院補助常隨對應減少環境公立醫院對財務誘改變反應程度會般私醫院低
22 實證研究發現
綜合對醫院產業特性理論分析顯示醫院經濟體系中個非常獨特產業經濟學文獻中對醫院產業實證研究集中探討述產業特性造成影響從過三十年來文獻觀察經濟學界對醫院產業實證研究分為四類：（1）醫院權屬別（ownership form）對醫院成效率與行為影響（2）醫院市場競爭行為質產生影響（3）健康保險支付制度改革對醫院行為影響（4）政府制政策對醫院市場影響分析進步彙總相關實證研究述四項題發現
221醫院權屬別
較權醫院行為差異時許文獻應研究方法與資料來源結果極少數例外部分文獻皆發現營利醫院與非營利醫院效率品質與醫療技術引進方面並無明顯差異（Sloan 2000）例：Becker and Sloan（1985）利美國全國性樣較權屬別醫院經營效率差別結果發現控制素影響後組織型態醫院間均住院次費並無明顯差異時醫院權屬別對醫院獲利力差異並無顯著解釋力Keeler et al（1992）建立系列醫療過程指標衡量醫療品質結果發現營利醫院與非營利醫院提供相似品質水準Shortell and Hughes（1988）則死亡率衡量品質發現權屬別醫院死亡率並沒顯著差別
外尚文獻則從外經營環境變化對醫院衝擊較權屬別醫院行為差異Hoerger（1991）提出列兩項實證命題：（1）非營利醫院追求利潤為經營目標經營僅受維持財務收支衡預算限制影響非營利醫院會計利潤水準變動程度會較營利醫院低（2）非營利醫院利潤水準較會受外財務環境變動影響運全美五十州醫院縱橫剖面資料Hoerger實證結果支持述兩個命題外Lynk（1995）分析美國加州醫院資料實證結果發現權屬別醫院進行醫院合併（merger）後會訂價行為：非營利醫院合併後會降低價格將合併後獲致效率改善效益回饋給社區居民營利醫院合併後則會運市場壟斷力量來提高價格Duggan（2000）應加州醫院資料研究發現營利醫院與非營利醫院面對政府鼓勵醫院治療低收入病患財務誘時反應程度遠公立醫院熱烈當進步檢視醫院運政府財務補助時Duggan發現營利醫院與非營利醫院將新增收入於金融資產投資非於低收入民眾醫療品質改善這證據並支持非營利醫院經營者較利傾觀點顯示非營利醫院與營利醫院樣面對財務誘改變時皆會積極反應反倒公立醫院與私立醫院間行為差異較顯著
Sloan（2000）回顧醫院權屬別文獻結論指出實證研究證據顯示營利醫院與非營利醫院行為相似處遠過相異處造成權醫院行為差異日趨縮個原市場競爭力量興起（Sloan 2000Cutler and Horwitz 2000）趨勢Sloan認為市場競爭力量對醫院經營績效影響遠較權型態差異更為重
222醫院市場競爭行為
關醫院市場競爭行為討論針對二方面：醫院市場競爭性衡量二醫院產業競爭型態討論
醫院市場競爭性衡量
相關文獻衡量醫院市場競爭程度時會面臨兩個常引起爭辯問題：（1）醫院理市場定義（2）醫院產品市場定義純理論角度言醫院理市場定義指個理區域內區域內醫院提供醫療服務給區域外（出口）居民例區域內居民區域外醫療機構醫（進口）例皆（Gaynor and Vogt 2000）換言個理想醫院理市場定義必須該區域內醫院服務進出口皆佔例民眾越區醫（border crossing）現象並明顯實務謂「」並沒明確定義致形成衡量方法爭議傳統文獻常見醫院理市場定義方法三種：（1）固定半徑方式例Robinson and Luft（1985）醫院15英哩半徑範圍定義醫院理市場（2）變動半徑方式將固定半徑醫院市場加加權均權數則根據病患居住郵遞區號計算市場佔率（Melnick et al 1992）（3）直接行政區域口統計會區來定義市場範圍（Noether 1988 Lynk 1995）儘文獻第三種方法者種方法較並無定論（Gaynor and Vogt 2000）
於醫院產品市場定義文獻衡量方法包括醫院總收入住院收入病床數住院天數與出院次於定義對衡量醫院市場競爭程度結果並無顯著差異文獻對醫院產品市場定義爭論相對較（Gaynor and Vogt 2000）目前文獻廣為採方法「出院次」衡量醫院市場產品（Dranove et al 1993 Keeler et al 1999）
Kessler and McClellan（2000）研究指出傳統文獻於衡量醫院理市場與產品市場方法內生（endogenous）問題實證估計競爭影響效果產生偏誤Kessler and McClellan發展出二階段方法將醫院選擇建構外生素然後病患對醫院選擇為基礎進步建構競爭指數方法確保指定給病患醫院市場結構衡量方式皆與個別病患個別醫院醫院理市場無法觀察異質性無關時二階段方法定義理市場固定距離界定醫院屬理市場包含潛競爭醫院考量程度（權數）僅限於醫院對特定理區域預期服務量目前二階段方法文獻衡量醫院市場競爭性新科技（stateoftheart）需倚賴非常詳盡病患出院資料方進行估計尚見
醫院產業競爭型態
醫院產業競爭型態實證研究方面Dranove等美國支付制度變革為例清楚刻劃醫院產業競爭型態與支付制度關係（Dranove et al 1993）1980年代初期美國對醫院服務支付制度採取成為基礎論量計酬制支付制度加病患選擇醫點醫療環境促成醫院間競爭型態「非價格競爭」為Dranove將時期美國醫院產業競爭型態稱為病患導競爭（patientdriven competition）這為當病患選擇醫點時醫院間競爭透過保險資訊足病患(基層)醫師代理來驅動為基層醫師作為病患代理會影響病患對醫院選擇於醫院直接付費給轉介病患住院醫師並符合醫學專業倫理時許保險(例美國Medicare)皆明文禁止規定醫院吸引醫師方式傾於提供提高醫師生產力項設備(Dranove and Satterthwaite 2000)例：醫院競相投入量資擴建醫院軟硬體設備購買先進高科技醫療器材醫院提供設備增加成成為基礎支付制度則轉嫁給保險負擔文獻將述競爭行為形容為醫武競賽(medical arms race)並視為種非價格競爭行為(Robinson and Luft 1985 Dranove and Satterthwaite 2000)
許學者研究已明確指出醫武競賽會造成醫院成升形成無效率品質競爭(Allen 1992 Robinson and Luft 1985 Noether 1988)時許研究指出醫院提供「服務量」與「服務品質」間正相關存「熟生巧」學習效果情形醫武競賽導致高科技醫療服務擴散後造成醫療品質降低例住院死亡率升等現象(Dranove and Satterthwaite 2000)
為應醫院間從事醫武競賽造成成漲問題美國理式健康保險計劃（managed care plan）開始採行選擇性特約(selective contracting)方式保險(payer)與特定醫院簽約獲取優惠折扣價格保險則鼓勵屬保險選擇簽約特惠醫院作為回報美國加州州政府首先於1982年通過法案准許保險選擇性特約醫療提供者開啟醫院間從事價格競爭(price competition)時代Dranove將種市場競爭質稱為付費者導競爭(payerdriven competition)競爭環境保險藉掌握「特約權」與市場醫院協商支付標準(價格)折扣位於高競爭性區醫院競爭壓力較會願意接受較低價格
十年來許探討醫院市場競爭行為文獻已經證實選擇性特約法案通過後美國醫院間競爭行為已價格競爭發展例：Dranove et al（1993）美國加州醫院進行研究發現1983年資料中衡量市場集中度賀氏指數對醫院價差率（（價格–均成）／價格）並沒顯著影響1988年資料中賀氏指數對醫院價差率已產生顯著正影響顯示競爭程度愈高市場醫院價差率愈期間估計結果正反映出加州選擇性特約法案實施前後醫院間競爭方式改變Melnick et al（1992）研究則藍十字保險公司1987年特約190家醫院為樣發現市場競爭度愈高保險與醫院間協商支付價格愈低Keeler et al（1999）研究加州醫院為分析樣涵蓋時間則包括198619891992與1994年等4年研究結果發現賀氏指數對醫院價格顯著正影響影響程度隨時間增加增加顯示價格競爭醫院市場競爭行為中扮演愈來愈重角色
綜合美國醫院市場1980年代來發展經驗顯示保險對醫院服務採取支付制度對醫院市場競爭質會決定性影響醫院市場競爭質競爭行為導致結果相病患導競爭環境醫院間競爭行為非價格競爭競爭結果反會造成醫院成升與般經濟學理論正相反時醫院競爭反種社會浪費(Allen 1992)付費者導競爭環境競爭行為則價格競爭為競爭結果則導致價格降低符合般經濟學理論預測Kessler and McClellan (2000)研究更進步指出美國醫院市場1990年代付費者導競爭環境醫院間競爭僅會降低罹患急性心肌梗塞病患均住院支出時改善病患治療療效(health outcome)結果推翻早期文獻認為醫院間競爭種社會浪費觀點證實醫院間競爭將提高社會福利
223健康保險支付制度改革影響
早期部分國家健康保險支付制度皆成為基礎論量計酬制度制度特性醫療服務提供者缺乏節省成經濟誘致許國家醫療支出呈現快速漲現象（Cutler and Zeckhauser 2000）為改善現象美國老醫療保險（Medicare）率先1983年進行革命性支付制度改革推出診斷關聯群（diagnosis related groups DRG）作為支付基準前瞻性支付制度（prospective payment system PPS）PPS據個診斷關聯群事先設定固定支付標準PPS支付標準取決於醫療服務細項投入醫療服務提供者具追求成極化誘然支付制度變革對研究者言形個絕佳「然試驗」機會吸引許學者藉探討支付制度改革對醫院行為影響現文獻對支付制度影響研究重點四方面：（1）住院次（2）均住院天數治療投入（3）醫院收入與利潤（4）醫院服務品質
首先關住院次研究Cutler and Zeckhauser（2000）彙總十餘篇實證文獻顯示PPS實施後醫院住院次降例：Hodgkin and McGuire（1994）研究發現相較於PPS實施前美國老保險住院次1983年1990年間均降11於住院天數治療投入相關研究文獻實證研究結果幾致性顯示PPS實施後醫院均住院天數明顯降降幅頗約2025間（Cutler and Zeckhauser 2000）時為PPS醫院提供服務邊際收入為0醫院會減少提供邊際效益於邊際成服務治療投入會相形減少則進步證明支付制度改變確實會影響醫療服務提供者治療決策關醫院收入與利潤方面雖然PPS實施造成住院天數降助於降低醫院成醫院收入PPS實施後幅降醫院利潤率反降低於品質影響方面現文獻結果並致無法出明確推論Pauly（2000）認為PPS對品質影響研究結果並確定為實證衡量病患健康指標尚夠明確
224政府制政策
後項醫院產業實證分析重點探討制政策影響於美國採取聯邦制度國家州採取制政策內容與實施時間並完全致形成個似生命科學實驗室研究環境讓研究者藉著較試驗組與控制組方法分析制政策影響效果現探討醫院制政策實證文獻幾皆美國資料根據Salkever（2000）做文獻回顧美國紐約州於1960年代末期率先開始對醫院產業採取兩種制措施：（1）藉著核發需證明（certificateofneed）控制醫院投資支出（2）對醫院收費標準進行費率制美國州則於1970年代陸續進紛紛對醫院產業採取類似制措施美國州政府實施述制目希藉控制醫院成升相關實證文獻分析重點評估制政策對控制醫院成成效
現實證文獻證據顯示美國採取醫院產業制政策對成影響隨時間異運1970年代初期資料研究結果部分發現制政策對抑制費成長效果非常限1970年代末期與1980年代初期資料為樣研究則發現制政策對抑制成升效果非常顯著（Sloan and Steinwald 1980 Dranove and Cone 1985）造成種差異原方面政策學習效果造成制政策初期效果彰後期則漸入佳境效果逐漸浮現方面源於州醫療體制環境變化致（Salkever 2000）於諸探討投資制文獻實證發現則並完全致現文獻並無法提供強力證據支持投資制政策成效（Salkever and Bice 1976Sloan 1981）與前文分析項實證研究文獻相較關制政策實證研究特色「研究結果相當分歧」Salkever（2000）認為這研究者選擇試驗組與控制組間異質性造成換言美國州政府採取制政策身異質性時考量控制組中州醫療環境快速變化導致研究者無法控制子變造成文獻對醫院產業制政策影響效果尚缺乏致識
23國內研究現況評估
相較於國外（美國為）豐碩研究成果醫院產業國內經濟學界尚屬於低度發展研究領域現國內經濟期刊中研究醫院產業論文僅三篇中二篇關醫院生產效率研究外篇則分析醫院非價格競爭行為（羅紀
琼等 1996李文福與王媛慧 1998蔡偉德與李鑫 2002）這三篇論文特色皆衛生署定期蒐集「醫療院現況服務量調查」進行實證研究羅紀琼等（1996）研究僅採1993年單年份資料取中100床醫院進行分析結果發現公立醫院生產效率皆顯著私立醫院低李文福與王媛慧（1998）則利1993年與1994兩年資料將分析對象限定56家醫學中心與區域醫院結果樣顯示公立醫院技術效率水準較私立醫院低外該項研究發現1993年1994年間公私立醫院生產力皆成長公立醫院成長率較私立醫院快於蔡偉德與李鑫（2002）研究則合併1993年1999年7年資料醫院購置高科技醫療設備數量來衡量非價格競爭行為結果發現市場競爭程度愈高區醫院購置高科技醫療設備數量愈
國內經濟學界對醫院產業低度研究原二項：（1）資料缺乏（2）制度障礙從前述國外文獻分析知經濟學領域實證分析醫院產業時重兩個變數成與價格這兩項資料國內皆付闕目前國內研究醫院產業資料二：(1)衛生署「醫療院現況服務量調查」資料僅包含醫院投入（醫師數護士數與病床總數等）與產出（門診次住院次住院日數與手術次數等）資料時屬調查資料醫療機構直屬衛生機關通報變項正確性查核(2)國家衛生研究院「全民健康保險研究資料庫」為全民健保完整保險給付資料涵蓋全民健保保醫紀錄醫場門住診費診斷碼手術處置碼等醫場歸戶取醫院門住診服務量次費缺點為目前提供醫令檔(詳細處置藥品項單價數量)時無未投保者醫療資料缺乏社經資料述二項資料庫皆未包括價格與成資料未來研究醫院產業將賴醫院稽核制度(hospital auditing)建立衛生署對通報資料設置檢核機制目前研究題僅避開資料限制選擇少數需成與價格資料研究進行外前文分析已強調醫院產業許異於產業特殊性特殊性國內缺乏積極跨學門合作研究環境常成為經濟學者研究醫院產業入門障礙缺乏對國內醫院產業特性瞭解經濟學者無法從醫院產業快速變遷環境中挖掘出具開創性研究題材
文研究動機希藉對臺灣醫院產業結構與制度完整分析消國內經濟學者研究醫院產業制度障礙進吸引更經濟學者投注臺灣醫院產業分析前述文獻回顧已顯示國外已量醫院產業研究誠Sloan（2000）彙整醫院產業權研究時強調現研究部分皆美國醫院為研究對象研究美國外國家醫院行為極度需分析中們將分別從市場結構行為與表現等三個面深入分析臺灣醫院產業基特性與發展趨勢並與節做文獻回顧相對藉瞭解臺灣醫院產業全球醫院產業發展趨勢土性與通性根據國內外對分析結果們將文章後提出未來研究臺灣醫院產業重議題
3 市場結構
般文獻討論市場結構特性時包含項目消費者與生產者數種類與規模分佈進入市場障礙銷售產品類型買賣雙方否存資訊對稱現象根據述般市場結構特性為基礎加醫療市場特殊性節討論醫院市場結構包含列項：(1)醫院家數與規模變化(2)醫院市場競爭程度衡量(3)進入市場障礙(4)集團化與策略聯盟(5)資金來源與流
31 醫院家數與規模
根據醫療法第條與第十條定義：醫療機構係指供醫師執行醫療業務機構醫療機構設病房收治病者為醫院僅應門診者為診外醫療法將醫療機構分成三種：私立醫療機構公立醫療機構與財團法醫療機構並規定私立醫療機構僅醫師設立關法律規定公益法事業單位設立(醫療法第二十四第二十五條)果醫院醫師獨資合夥設立時醫院盈餘成為出資醫師個醫師設立私立醫院性質視前節文獻分析營利醫院於財團法醫療機構受盈餘分配限制權型態視為非營利廠商從述分類顯示臺灣醫院產業權型態與數國家樣時包含公立營利與非營利三種中值特別強調營利醫院僅醫師擁與德國法令規定類似（Sloan 2000）
根據醫療法對醫院分類表1分析臺灣1980年與2000年類型醫院家數與病床數註：文採醫院病床數係指衛生署公佈醫院通報資料中「般病床」言包括急性病床慢性病床急性病床與慢性病床床數設置受醫療法規制通報資料與醫院實際營運床數實際急慢性病床例會差異差異影響個別醫院營運相關推論受限於實際資料取性文中僅「病床數」探討醫院實體規模變化作推論
變化趨勢表1顯示：1980年臺灣835家醫院68382張病床均家醫院病床數約為82床2000年醫院家數減少為669家病床數則增加為114179床家醫院均病床數增加將171床20年期間內臺灣醫院均規模擴增倍顯示醫院型化發展趨勢
醫院型化趨勢類型醫院市場率過20年時間已明顯變化觀察醫院權屬別分布公立醫院過直臺灣醫院市場發展流
1980年公立醫院家數雖僅佔醫院市場10病床數卻佔半率45562000年時公立醫院病床數市場佔率已降35相對於公立醫院降趨勢財團法法附設醫院重性論醫院家數病床數言皆逐年增加表1分析顯示類法醫院家數已從1980年53家增加為2000年80家病床數市場佔率則期間從1876增加為3335外類法屬醫院均規模2000年為476床較時間公立醫院均規模(418床)型法屬醫院斷擴張趨勢個別醫師擁私立醫院則日趨萎縮表1顯示1980年2000年私立醫院家數減少204家減少幅度高達1980年私立醫院家數三成現象顯示臺灣醫院正相當快速度進行市場淘汰與調整工作
綜合表1分析們歸納出臺灣醫院產業正廠商規模型化與產權私化發展趨勢促成廠商規模型化原法醫院快速成長（新建擴建）與型私立醫院逐漸退出市場表1分析顯示1980年2000年間公立醫院成長論家數病床數言皆遠低於法醫院法醫院成長驅動臺灣醫院型化個重力量法醫院成長例來舊法醫院興建分院方式進行擴張謝琇蓮與江東亮（1994）研究則指出：1982年1989年期間臺灣114家醫院歇業中938屬於規模50張病床型醫院時956歇業醫院私立醫院劉容華與江東亮（2001）觀察臺灣醫院市場1987年1997年間變化類似結果時這項研究發現醫療區內型醫院愈市場競爭程度愈則型醫院（100張病床）歇業性愈從劉容華與江東亮研究顯示型私立醫院退出市場與型醫院發展密切關係
於促成醫院產業私化發展原則與政府政策健康保險制度發展密切關係Gertler（1998）分析指出亞洲國家二次戰後發展出醫療體制致歸納為三種：（1）政府般稅收進行醫療財務籌資（health care financing）時透過政府直接經營公立醫療機構來提供醫療服務（例越南與開放改革前中國）（2）政府實施社會保險方式進行醫療財務籌資醫療服務購買則仰賴私部門提供（例臺灣與南韓）（3）介於述兩種體制混合模式從述分類知沒實施社會保險國家政府直接經營公立醫院成為確保中低收入民眾獲醫療服務重道正當前世界部分低國家（孟加拉與尼泊爾）採取模式臺灣早期健保制度發展尚未成熟時期採取模式事實臺灣1950年開始實施勞工保險時保險口僅佔當時總口21公立醫院病床市場佔率則高達90（江東亮1999）隨著勞保制度擴張後來公保與農保制度實施保險口佔總口率則逐年升1980年時增加1661989年農保正式開辦時則增加445時間公立醫院病床市場佔率則呈反方變動1961年時降為711971年降611980年時降46左右（江東亮1999）
從前述保險口例與公立醫院病床市場佔率反方發展時間趨勢顯示政府發展社會保險來代公立醫院投資臺灣醫療體制逐漸從前述「政府籌資政府提供」模式轉「政府籌資私提供」模式健保申報金額來衡量醫院服務產出則從表1分析顯示2000年公立醫院市場佔率31左右私部門醫院市場佔率則高達69印證臺灣現行醫療服務仰賴「私提供」模式Gertler（1998）分析指出採取「政府籌資私提供」模式效益藉著雇分擔部份社會保險薪資稅模式將經濟發展成果導入醫療服務提供時減輕政府財政負擔根據盧瑞芬與蕭慶倫（2001）研究政府部門資金來源佔1998年臺灣醫療保健總費88保險部門率為52納入年度健保收入中來政府負擔補助率（2833）則政府財源佔醫療保健總費例僅佔2457遠低於時間英國（737）加（687）等國家政府財源率（盧瑞芬與蕭慶倫2001）從述分析顯示臺灣醫院產業私化發展過程確實幅度減輕政府財政負擔
32醫院市場競爭程度
醫院產業型化發展直接影響會對醫院市場競爭程度產生明顯衝擊節中們亟欲探討臺灣醫院市場競爭程度與發展趨勢
第二節文獻探討們知目前衡量醫院市場競爭性新進方式為Kessler and McClellan（2000）提出二階段方法然缺乏出院病患個資料文無法運文獻新科技僅傳統文獻方法於節重點衡量臺灣醫院市場競爭程度與變化趨勢傳統文獻廣為採方法失為個工具國內現研究醫院產業文獻皆傳統文獻方法衛生署劃分醫療區域來定義醫院理市場（例李文福與王文媛 1998 蔡偉德與李鑫 2002）衛生署劃分醫療區法源為醫療法第六十三條：「中央衛生機關為促進醫療資源均衡發展統籌規劃現公私立醫療機構力合理分布應劃分醫療區域建立分級醫療制度訂定醫療網實施計畫」根據規定衛生署將臺灣劃分為17個醫療區域63個次醫療區域時相關政策醫療區域劃分方式規劃例醫院新建擴建許制度資料行性政策相關性考量文衛生署劃分醫療區域來定義醫院理市場於醫院產品市場定義則數文獻採方法出院次來衡量
表2利衛生署「醫療院現況服務量調查」原始資料出院次建構全民健保實施前後16個醫療區域(包含金馬澎離島區)賀氏指數(Herfindahl – Hirschman Index HHID)藉觀察醫院服務市場競爭程度差異變動趨勢賀氏指數計算方法加總理市場醫院個別市場佔率(出院次衡量取百分)方賀氏指數理論分佈範圍值為10000（獨占市場）值為10000n中n為廠商家數賀氏指數美國已成為司法部判斷產業獨占程度重指標根據美國司法部發布判斷準則：特定產業賀氏指數於1000則該產業競爭情況良賀氏指數於1800則認為市場集中度頗高(競爭程度較低)會引起美國相關機構關注(Gaynor and Vogt 2000)表2根據述簡單判斷準則將臺灣醫院市場競爭程度分成三個等級：高度競爭(HHID＜1000)中度競爭(1000≦HHID＜1800)與低度競爭(HHID≧1800)
表2分析顯示臺灣醫療區域間市場競爭程度差異1994年數值來競爭程度高醫療區域臺北競爭程度低醫療區域則基隆兩者賀氏指數差距將六倍與基隆屬競爭度低醫療區域尚臺東花蓮與宜蘭三個醫療區高度競爭醫療區臺北外尚包括高雄屏東臺中桃園與臺南等五個醫療區六個醫療區域則屬競爭程度中等市場2000年資料與1994年資料差距來衡量全民健保實施前後市場競爭程度變化則從表2兩個趣發現第臺南外全民健保實施對醫療區域競爭等級並無顯著影響原低度競爭市場全民健保實施後還屬於低度競爭市場原高度競爭市場實施全民健保後還維持高度競爭市場列第二賀氏指數絕對值來全民健保實施後16個醫療區域中11個競爭程度降低（市場集中度提高）5個競爭度提高（市場集中度降低）這5個競爭度提高醫療區域中3個屬於高度競爭醫療市場（臺北臺中與桃園）綜合表2分析結果顯示臺灣醫院市場競爭程度兩個明顯發展趨勢：（1）部分（約70）醫療區域市場競爭程度降低現象正對應前節指出醫院型化發展趨勢（2）醫療區域間競爭程度差異呈現兩極化走勢市場競爭程度差異更形擴方面們觀察競爭程度降低醫療區部分屬於中低競爭程度等級市場形成競爭程度高市場變愈競爭現象方面部分競爭程度提高醫療區域原屬於高度競爭市場形成高度競爭市場變更為競爭現象
33 政府制與進入市場障礙
市場競爭性政府制政策介入程度與進入市場障礙來觀察目前政府醫院產業制政策基三個方
：(1) 醫療機構設立資格與設置標準規範(2) 推動醫療網計畫(3) 進行醫院評鑑工作(Hsiao et al 1990 江東亮 1999)現行規範醫療機構設立資格法源據1986年通過「醫療法」根據醫療法第十二條規定：「醫院設立擴充應經衛生機關許後始建築法關規定申請建築執」條文明確規定政府對醫院設立擴充採許制度醫院市場具備加入(free entry)特性外前文述醫療法二十四二十五條明確規定非財團／公益法醫師投資興建醫院換言醫療法禁止公司法組織成立營利機構申請設立醫院
於推動醫療網計畫法源則來醫療法第六十三條實施醫療網計畫政策工具則「對醫療資源缺乏區域獎勵民間設立醫療機構」「對於醫療設施過賸區域衛生機關限制醫院設立擴充」(醫療法六十三條與六十五條)根據述規定將萬口般病床數少於20張次區域定義為「醫療資源缺乏區」超過50張次區域定義為「醫療資源充足區」對於醫療資源缺乏區域衛生署編列100億醫療發展基金方式鼓勵民間新建擴建醫療機構對於醫療資源充足區域則禁止該區域100床醫院新建擴建(江東亮 1999)
從醫療法第六十三條內容知衛生署推動醫療網計畫目「促進醫療資源均衡發展」們從臺灣醫院理分布變化評估醫療網實施成效於政府對醫院制政策內容並沒區域差異們無法國外文獻採取較組與實驗組方法來分析制政策效果們採取分析方法較政策實施前與政策實施後時點醫院理分布變化這種方法無法做「控制情況變」分析結果並精確量化制政策影響效果僅顯示醫院理分布變化趨勢否政策目標方變動於醫療法於1986年底制定公佈們選擇1986年為政策實施前觀察時點政策實施後觀察時點則選擇資料（2000年）
較1986年與2000年醫院理分布變化趨勢發現1986年萬口病床數花蓮縣（215床）少台中縣（22床）高低差距將10倍理分布差異離散係數0852000年時醫院病床數兩極差距已縮五倍左右離散係數降為04考慮縣市口老化程度差異素(縣市65歲萬口病床數)結果顯示離散係數顯著降076降為047綜合述分析結果顯示醫療網計畫實施15年來臺灣醫院理分布均現象已改善醫療資源均衡發展影響效果增加原醫療資源缺乏區域民眾醫性進減少跨區住院例洪維河等（1998）研究證實19851995年期間全國跨區住院例已降低2個百分點從199降為179該項研究顯示醫療區域間跨區住院例改變量差異分布範圍從降低26個百分點（台東）增加15個百分點（雲林）顯示醫院理分布均現象
推動醫療網計畫外為達述醫療法第六十三條提「建立分級醫療制度」目標衛生署1987年起開始進行全國性醫院評鑑工作前醫院評鑑工作僅限於公立醫院評鑑教學醫院評鑑(江東亮 1999)根據衛生署訂醫院評鑑標準醫院區分成三個等級：(1)醫學中心(2)區域醫院(3)區醫院實際評鑑時則增加準醫學中心準區域醫院特殊功教學醫院區教學醫院精神專科教學醫院與精神專科醫院等六個類別(江東亮 1999 衛生署 1999)醫院評鑑制度意為醫院軟硬體設備建立醫療分級勞保1990年10月起全面實施「甲乙丙表」「甲表」適於醫學中心區域醫院「乙表」「丙表」則分別適於區醫院診據「甲乙丙表」設計相診療項目會提供服務醫院等級支付點數差異全民健保實施際繼續勞保「甲乙丙表」為支付標準當醫院評鑑等級成為健保支付標準據時然加強醫療院評鑑等級爭取「升級」強烈經濟誘「升級」誘成為驅動臺灣醫院產業型化發展重力量時醫院評鑑制度政策力量相形發揮
述三個制政策外現行政府對權屬別醫院課稅方式並完全相形成成差異造成市場進入障礙前節分析已指出於醫師獨資合夥設立私立醫院組織特性屬於營利性廠商現行稅法對私立醫院並無租稅優惠私立醫院課稅方式係將盈餘（收入減成）認定為院長（獨資）合夥醫師（合資）個個申報稅於法醫院於具非營利廠商組織特性稅法對這類醫院許租稅優惠具體內容包括：（1）免納稅（稅法第四條第13款）（2）宗教法醫院醫學院附設醫院免納房屋稅（3）醫療免納價稅盈餘部份課稅1995年前支出高於收入80則需繳稅支出低於收入80則須營利事業稅規定繳稅私立醫院對這項租稅優惠常異議促政府採取數項修正措施修正具體內容1995年開始將法醫院收入認定分為兩部分：銷售貨物收入提供勞務二非銷售貨物收入第部分收入扣成支出後需全額營利事業稅規定納稅稅率為25第二部分收入（捐贈財務利息基金利息等）公益支出高於該部分收入80則需繳稅反則繳稅外成認定營利事業稅查核準則辦理外法醫院「創設目活動支出」（興建醫院）視為當期支出
綜分析顯示法醫院租稅優惠醫院市場享成優勢形成私立醫院「進入障礙」現象解釋前述私立醫院家數逐漸縮減法醫院規模斷擴增原顯示法醫院享租稅優惠已成為驅動臺灣醫院產業型化發展個重力量中值特別強調前述對法醫院採取成認定方式提供法強烈興建分院擴建經濟誘法醫院擴建直接影響醫院規模變興建分院方式則應限建制規定擴醫院規模方法時法醫院集團化方式發展擴展市場版圖強化市場影響力
34 醫院集團化與策略聯盟
醫院產業面臨市場競爭性壓力醫療環境日新月異變化（全民健保實施與支付制度變革等）醫院間明顯應環境改變經營壓力中個明顯趨勢為醫院集團化醫院間策略聯盟形成
醫院集團化醫院策略聯盟廣義皆屬水整合（horizontal consolidation）兩者差異於集團化實體擴展策略聯盟則屬策略結合兩個兩個機構策略性聯合資源達期盼目標（莊逸洲與黃崇哲 2000）實體擴展權經營權會統院間對決策執行會行政約束力皆高決策單位掌控院院長命權等策略聯盟間醫院行為較具行政約束力經營權並統權更互相獨立無謂高決策單位醫院行為表現屬策略性結合進入退出聯盟皆較無障礙
表3分析顯示臺灣醫院集團分為公立醫院體系與財團法醫院體系公立醫院體系退輔會系統規模整個集團病床數達11041床(含榮院6283床)約佔全國總床數10次則為署立醫院體系9022床(含療養院2530床)國軍醫院4560床外公立醫院體系個集團則臺醫院院部與公館院區形成集團規模則相對較尚2000床財團法醫院集團則長庚體系居首病床規模約佔全國總病床數6集團則包括秀傳慈濟馬偕國泰彰基與奇美等六家這六家醫院體系病床數總約佔全國總床數9從分析顯示年來逐漸擴展11醫院集團已臺灣醫院市場佔顯著重病床數來衡量市場佔率已高達40於策略聯盟目前臺灣醫院服務市場形式列四種：（1）包科經營(承包某科別醫療服務)（2）醫事力支援與訓練（例治醫師支援調）（3）聯合採購（4）提供理顧問諮詢策略聯盟醫院間財務完全獨立醫院間合作方式與關係強度則視策略聯盟體導力強弱定目前臺灣醫院市場形成醫院策略聯盟臺環台聯新長庚與佳醫等五個集團
表3顯示醫院集團雖權屬別區分成兩體系體系集團形成原並相對市場衝擊程度會公立醫院集團形成歷史產物並非完全源於對市場變動反應中署立醫院體系源二次戰後接收日留公立醫院戰後迄政府投資興建省市（縣）立醫院退輔會榮民醫院體系與軍醫院體系則為應1949年政府遷台後傷病官兵醫與退伍軍療養需形成（江東亮1999）這公立醫院集團質屬於制度背景相形成體系
於財團法醫院集團與策略聯盟形成原則與市場經營環境變化密切關係這從法醫院集團與策略聯盟出現時點量集中1990年代獲印證1990年代許國家興起股醫療改革（health care reform）風潮促醫院產業經營環境快速變化成為個全球化現象例：美國1990年代前後理式護（managed care）快速興起醫院市場產生劇烈變動Gaynor and HaasWilson（1999）研究指出美國醫院家數與病床數1985年1995年間分別減少9與13時醫院市場盛行水整合期間臺灣造成醫院經營環境快速變化原二項：（1）臺灣醫院產業進入整合期（2）全民健保實施與項支付制度頻繁變革江東亮（1999）分析指出臺灣醫院產業歷經早期放與中期制制度建立時期後1990年代已進入整合期政府整合醫療資源兩政策工具（醫療網計畫與醫院評鑑制度）1990年代已漸趨成熟對醫院經營理產生明顯壓力於全民健保實施對醫院經營環境影響則全民健保採取單付費者制度（single payer system）健保局擁獨買市場力量健保局為控制醫療費成長推行系列供給面成分擔（supplyside cost sharing）措施讓醫療供給者分擔財務風險例：健保局於1995年5月開始對部分外科手術項目採取類似DRG論病例計酬制（case payment）1999年7月止實施論病例計酬項目已達50項外健保局逐步推行總額預算支付制度並1998年2000年2001年7月分別實施牙醫中醫西醫基層門診總額預算支付制度後並於2002年7月全面實施醫院總額預算支付制度
從述分析顯示財團法醫院集團化與策略聯盟形成醫院為應市場環境變動種策略反應醫院採取集團化策略聯盟獲效益綜合文獻分析歸納為四項第市場資訊完全情況集團化策略聯盟形成個內部市場進行資源交易降低醫院交易成（陳端容2002）第二藉著發揮規模經濟效益提高醫院承擔風險力並降低醫院經營均成例：Gaynor and Gertler（1995）研究指出：擴規模醫院應支付制度改革導致財務風險增加個效方法第三集團化與策略聯盟醫院藉著享成資訊優勢提高新廠商進入障礙進形成位者優勢確保市場力量支付制度斷改革趨勢確保醫院市場力量助於增加與保險協商支付標準時談判力量第四集團化與策略聯盟幫助醫院建立品牌聲譽相關文獻指出聲譽建立視為醫院種投資時具對市場成員傳遞（signaling）訊息功（陳端容2002）
儘醫院市場水整合國際發展趨勢水整合對整體醫院產業產生影響則為實證研究文獻並尚存許爭辯第種觀點認為醫院市場水整合發展趨勢增加醫療服務生產效率種觀點則持相反意見認為水整合醫院為獲取反競爭優勢做策略反應市場競爭策略動機水整合提高醫院市場力量進造成醫院服務價格升與品質降利影響(Gaynor and HaasWilson 1999)於受資料文獻缺乏限制文並無法立評估臺灣醫院市場集團化與策略聯盟發展趨勢真正影響效果未來更進步研究
35 醫院資金來源與途
表4利1998年資料分析醫院資金來源瞭解醫院服務市場「購買者」表4分析顯示醫院部門總收入為2804億元左右佔當年GDP重314中保險部門醫院服務市場資金來源佔醫院資金來源684保險部門中資金來源則中央健保局1720億元左右約198億元則來商業健康保險臺灣商業健康保險支付醫院服務費來三種類型保險：(1)特定疾病保險(癌症險)(2)壽保險醫療附加險(3)意外傷害保險(盧瑞芬與蕭慶倫 2001)保險部門外兩個資金來源則政府部門與家戶付額分別佔醫院資金來源1018與1268從述資金來源分布顯示個別消費者付金額僅佔醫院服務收入個例現象對醫院市場意涵全民健保制度消費者缺乏醫院服務市場搜尋低價格誘對價格變動敏感時消費者擁充分選擇醫權利醫院間價格顯然並非競爭方式方面中央健保局醫院市場買享市場力量將對醫院經營行為產生顯著影響中央健康保險局發揮市場力量政策工具支付制度醫院間競爭型態與支付制度設計方式密切關係
利與表4相資料表5則從資金途觀點分析醫院提供服務內容醫療硬體設備外醫院提供服務「產品」性質來區分分為門診住院藥品預防保健長期護與教育宣導等六類支出金額來前面提後三項產品重則微足道重皆1顯示醫院服務內容門診住院與藥品三項為宗三者合計佔醫院服務市場支出887與歐美先進國家相表5分析顯示臺灣醫院服務市場兩特色第門診服務費佔醫院部門總支出重與住院服務相當接高達325顯示住院外門診服務臺灣醫院重收入來源現象反映臺灣採取封閉式醫療體系醫院時經營住院與門診兩部門結果第二醫院部門支出中183於藥品中住院藥佔52醫院門診藥費佔131現象顯示與歐美先進國家相醫院服務市場藥品支出重偏高尤門診部分服務
綜合表4與表5分析顯示消費者付費僅佔醫院服務市場資金來源約成例價格消費者選擇醫院素從國外實證文獻顯示價格為消費者選擇次素則消費者認知品質與點方便性（距離）影響消費者選擇醫院重素(Lane and Lindquist 1988 Gaynor and Vogt 2000)臺灣消費者對關醫院服務產品實際品質資訊則相當缺乏尤住院與藥品品質資訊消費者少接觸道現象明顯將造成醫院市場消費者與醫療服務提供者間存資訊對稱現象資訊對稱現象對醫院市場結構重意涵會進步增加醫院市場壟斷力量(Dranove and Satterthwaite 2000)為應情勢目前政府介入方式建立醫院評鑑制度推行品圈活動並定期公佈評鑑結果醫院相關資訊較透明化時國內外醫療相關網站設立電子病歷推動助於提升醫院市場資訊流通效率
4 醫院行為
般產業組織理論均強調市場結構會影響特定市場內廠商行為教科書標準理論預測認為：廠商數目增加進入市場障礙降低會增加市場競爭程度市場競爭程度提高則通常會促廠商增加產提高品質時降低價格然教科書標準理論卻無法直接應醫院服務市場預測醫院行為為相較於廠商醫院經營目標並非完全追逐利潤時醫院面臨種類型支付制度與政府制措施(Santerre Neun 1996)節根據前節分析市場結構為基礎探討市場結構與醫院行為關係節分析醫院競爭行為包括價格非價格與服務量等三個面
41價格競爭
全民健保制度臺灣醫院服務價格列公式表示：
（1）
式（1）中表示醫院提供特定服務收全部價格（簡稱全價格）
則表示醫院健保局申請健保給付（簡稱申報價格）則醫院民眾收取付價格付價格內容則包含三個部分：（1）健保法定部分負擔（2）掛號費（3）健保給付項目例病房差額未納入給付項目藥品檢驗支出
於現行全民健保支付制度係採單付費者制度醫療費支付方式標準完全「全民健康保險醫療費支付標準」辦理現行支付方式雖然元化包括論量計酬論病例計酬論計酬論日計酬論質計酬等論量計酬為於全民健保醫療費採行「單支付標準」全民健保體系內評鑑等級醫院間申報價格（）並無差異外全民健保開辦來醫院加入健保率直維持95左右幾醫院皆全民健保特約醫療服務提供者制度特性醫院申報價格部分並無法從事價格競爭僅價格接受者（price taker）
於付價格（）方面全民健保部分負擔項目衛生署統規定醫院無行訂價空間醫院僅掛號費與健保給付項目具決定價格力於掛號費非屬醫療項目掛號費調整皆須衛生機關報備現行醫院市場掛號費分布範圍約50元100元間早期醫學中心掛號費為50元2001年起家醫學中心反映成為紛紛將掛號費提高100元掛號費提高醫學中心2000年門診申報量估計消費者約支出13億元（中央健保局2001頁230）區域醫院歷來掛號費收取100元則並未調整行為外公立醫院「便民為」收掛號費為號召現行50元100元等掛號費佔醫院均次門診費例僅約357範圍佔次住院均費例則更低僅03（中央健保局2001頁229）預期醫院間從事「掛號費競爭」並會對醫院服務量與品質產生顯著影響
健保給付項目於包含範圍較廣醫院從事價格競爭空間相對掛號費全民健保給付項目全民健康保險法第三十九條具體規定包含十二項中美容外科手術工協助生殖技術成藥與醫師指示藥住院膳食與病房費差額等項目較為常見發展「健保給付」服務項目則為醫院產業從事價格競爭戰場目前醫院紛紛設立五星級美容中心（雷射整形）健檢中心式差額病房為醫院發展健保給付服務項目趨勢提供具體例證
對於醫院收取付價格消費者行負擔外藉著行購買商業健康保險來支付們藉著表4醫院資金來源統計分析醫院從事價格競爭空間表4列醫院資金來商業健康保險金額198億家戶付額355億兩者合計（553億）代表全體醫院1998年收取全部付價格外根據中央健康保險局統計1998年全民健保部分負擔金額220億元述付價格扣健保部分負擔金額後333億元則代表醫院行訂價項目市場規模市場規模約佔1998年全體醫院總產值12顯示醫院從事價格競爭空間約成左右
儘全民健保體系醫院服務市場價格競爭空間並項國內學者研究則提供明確實證證據顯示醫院間存著價格競爭行為張樂心等（2002）結合1999年行進行「出院病調查」與中央健保局「住院醫療費清單明細檔」等兩項資料分析醫院對住院病患付價格訂價行為研究方法張樂心等係選擇兩種論量計酬疾病（糖尿病與中風）兩種論病例計酬（剖腹產與闌尾切）作為對時特別著重較權屬別醫院價格差異前述分析已指出臺灣營利（私立）醫院皆個別醫師擁（獨資合夥）規模較皆未達醫學中心層級為較方便這項研究將醫學中心排外實證分析結果發現控制素影響後權屬別醫院對論量計酬疾病收取付價格並無顯著對論病例計酬項目營利醫院收取付價格則顯著高過非營利醫院與公立醫院張樂心等實證結果解釋為營利醫院規模較承擔財務風險力薄弱時並未享許政府給予非營利醫院租稅優惠論病例計酬財務壓力較易採取提高付價格（）來彌補申報價格（）水準太低成移轉行為維持財務收支衡穩定論病例計酬制度醫院會面臨較財務壓力權屬別醫院會行為反應與前述Duggan（2000）研究結果相致
42非價格競爭
前節分析已指出醫院對全民健保給付服務項目並無從事價格競爭空間全民健保給付服務項目醫院收入來源情況醫院間競爭型態則僅非價格為基礎從諸文獻分析顯示醫院市場普遍非價格競爭行為購置先進高科技醫療器材與提供新科技醫療服務（Dranove and Satterthwaite 2000）節電腦斷層掃描儀（CT）核磁振斷層掃描儀（MRI）等兩項高科技醫療器材提供檢驗服務為例說明醫院間非價格競爭行為
首先們根據表2對臺灣醫院市場競爭程度分類方法並利1993年2000年衛生署「醫療院現況服務量調查」原始資料探討市場競爭程度與高科技醫療服務關聯歸納出兩個重趨勢：第論市場競爭程度高低臺灣醫院高科技醫療器材頻率皆快速增加趨勢中尤健保實施年份造成增加趨勢為明顯第二論CTMRI千次數言競爭程度愈高市場高科技醫療器材頻率皆愈高例：2000年資料中高度競爭市場CT千率為3456次中低度競爭市場次數出36於MRI高競爭市場千率（973次）則中低度競爭市場（455次）出倍
事實從表2分析知高競爭程度醫療市場部分皆會區型醫院密集度高吸引較跨區醫口這干擾素存直接較競爭程度高科技率並完全反映市場競爭程度對醫院競爭行為影響為控制素影響們表6進步採「差異中差異」（differenceindifference）分析方法評估市場競爭程度對高科技醫療服務影響根據前文表2分析結果們將實施全民健保後市場競爭程度降（賀氏指數變高）醫療區域設為較組（control group）市場競爭程度提高（賀氏指數變低）醫療區域設為實驗組（treatment group）藉著時間差異與較組控制組對差異們排許研究者無法直接觀察素干擾進明確推論出市場競爭程度影響高科技醫療服務果關係
表6分析結果發現：論CTMRI實驗組均年次均年千次均較較組顯著為高較健保實施前後則發現論實驗組較組CTMRI健保後率皆幅增加趨勢實驗組CT千次成長速度較較組出249次差距幅度為16（2491546）樣較方式們發現MRI千次成長實驗組出較組295次差距幅度則高達301（295098）述「差異中差異」分析結果顯示：健保實施後競爭程度加劇市場高科技醫療服務成長速度競爭程度降市場快從結果明確推論出競爭程度愈高市場愈傾於高科技醫療服務來吸引病患進驗證臺灣醫院市場確存提供高科技醫療服務進行非價格競爭行為
表6項重發現MRI率增加幅度遠超過CT造成結果原歸納為三項第MRI性較CT為低：MRI造價昂貴市價約為CT2倍3倍時設置資格較嚴謹衛生署規定區域級醫院設置MRICT則區級醫院設置根據衛生署（2001）統計全臺灣CT累計核准數1993年為202台2000年後則增加416台MRI時間累計核准數則僅從32台增加85台想見購置MRI醫院會讓病患群聚效應第二MRI支付標準較CT高：現行健保對CT給付次3800元5035元間MRI給付則次6
500元11500元等給付價格較高投資成較高雙重素醫院推展MRI財務誘會CT強第三保險給付擴展：全民健保實施前MRI僅公保給付勞保並未給付當全民健保將MRI檢查納入給付時病患需求然會隨增加
根據們分析結果證實醫院提供高科技醫療服務進行非價格性競爭結果與蔡偉德與李鑫（2002）發現相致文研究方法與蔡偉德李鑫研究（簡稱蔡文）兩個明顯首先非價格競爭衡量蔡文醫院購置高科技醫療儀器數量文則醫院提供高科技醫療服務量前者衡量僅醫院種靜態產並無法真實反映醫院提供服務量競爭行為動態質次蔡文迴歸分析方法並無法完全排賀氏指數內生問題估計結果會偏誤文「差異中差異」分析方法則避免賀氏指數內生問題研究結果推論受研究者無法觀察素干擾
提供高科技醫療服務來進行非價格競爭外醫院間常提昇「服務品質」做為非價格競爭方法「服務品質」重點「便民性」(accessibility)為導簡化掛號流程提昇掛號效率(設立掛號機語音掛號系統等)外常見競爭方式尚便民為派專車(隨招隨停)接送病患診表現醫院間種競爭行為者並非僅為營利醫院包含非營利公立醫院衛生署相關官員認為醫院種招攬病方式雖提高民眾醫便利性變成為方式創造醫療需求(供給誘發需求)種行銷手法促銷並符合醫學專業倫理時醫院種行為涉違反醫療法第四十四條「正當方法招攬病規定」衛生署官員將提案送交醫學倫理委員會審議
產業「廣告」廠商間進行非價格競爭常見方法醫院產業受醫療法第五十九條第六十二條限制醫療廣告呈現方式與產業醫院常「記者會」「社會版新聞」方式傳遞「醫療品質」訊息常見例子舉辦記者會方式提供醫學新知為名形成醫院品牌形象治療種疑難雜症登社會版新聞目希市場發出「高醫療品質」訊息鑑於衛生署於2001年11月22日公布「醫療機構醫事員發布醫學新知研究報告倫理守則」中第三條明文列出發表醫學新知研究(含特殊個案病例)出現情形註二：中華民國九十年十月二十二日衛署醫字第０九０００七二五八號公告「醫療機構醫事員發布醫學新知研究報告倫理守則」第三條內容分別第項：藉新聞媒體採訪參加節目錄音錄影召開記者會等方式暗示影射招徠醫療業務為實宣傳第二項：為招徠醫療業務刻意強調「國內首例」「北臺灣第例」「診治病例」「全國全世界第幾臺機器」等語第三項：為招徠醫療業務刻意強調醫療機構名稱醫師個經歷資料第七項：為迎合窺視心理譁眾取寵提高新聞曝光率招徠醫療業務發布特殊個案病例
視為政府制醫療廣告具體例證
43服務量競爭
醫院競爭行為強調非價格競爭時終目「量」形成根據中央健康保險局歷年出版全民健康保險統計顯示：全民健保實施來整體醫院門診與住院服務量皆呈現持續成長趨勢1996年2001年間醫院門診申報量增加約20均年成長4住院申報量期間則增加22均年成長44儘整體醫院服務量成長們觀察評鑑等級醫院服務量成長明顯從歷年全民健保統計顯示：全民健保實施來醫學中心與區域醫院成長率皆高於區醫院中特別值注意區醫院僅成長率低1998年開始年皆呈現負成長於醫院評鑑等級隨著時間變化時們更欲瞭解醫院權屬別反映於醫院服務量變化情形印證集團化發展趨勢表7服務量成長趨勢分析中們權屬別門診住院服務總量權屬別醫院家數較均權屬別醫院服務量變化趨勢評估醫院市場結構變化對醫院服務量成長影響
表7分析結果發現1996年2001年間權屬別醫院服務量皆呈現正成長成長速度來們發現論門診住院法醫院服務量成長皆公立醫院私立醫院快公立醫院服務量成長則私立醫院高表71996年為基期顯示均法醫院門診服務量成長均年公立醫院出13610次差距幅度為641與私立醫院相則均年出23485次差距幅度為3599樣法醫院住院服務量成長均年公立醫院出約234件（差距幅度為340）私立醫院則出約477件（3050）公立醫院與私立醫院均年成長差距門診量方面則佔私立醫院1996年門診量水準1513住院服務量差距則約1554綜合表7分析結果顯示法醫院醫院服務量擴張速度明顯公立醫院私立醫院快結果與前節法醫院發展集團化趨勢相呼應顯示市場結構變動對醫院服務量成長明顯影響方面表7分析結果顯示全民健保支付制度加重醫療服務提供者財務風險趨勢法醫院反應速度較公立醫院私立醫院快迅速服務量擴張來爭取生存空間相對公立醫院政府預算支持沒明顯財務壓力對市場變化反應較法醫院慢與Duggan（2000）對美國加州醫院研究結果類似於公立醫院均規模遠較私立醫院（見表）對市場變化反應較私立醫院快
5 市場表現
節醫院部門費成長趨勢來分析醫院市場表現前節分析已指出臺灣實行全民健保來全民健保給付成為醫院資金來源佔重達6133們全民健保對醫院部門給付支出來衡量整體醫院服務市場費成長趨勢表8分析顯示1996年2000年期間醫院部門醫療費支出佔全民健保總醫療支出重直維持約67水準並沒顯著變動於全民健保開辦來年醫療支出逐漸增加醫院部門整體支出水準隨增加：從1996年1528億元增加2001年2109億元6年間成長約38均年成長約76年來全民健保面臨財務收支衡壓力中央健保局已陸續實施節制醫療費種措施包括總額預算制醫院合理門診量加強申報醫療費審核年來全民健保醫院部門醫療支出成長減緩趨勢外表8呈現項重訊息：全民健保醫院部門門診費1995年外皆高於住院費兩者重約為5248結果次印證表4分析顯示門診服務為醫院重收入來源
為進步分析醫院部門醫療費成長來源表9與表10係將醫院部門全民健保支出分別門診與住院項目分解成量與價變動表9分析顯示：1996年全民健保均保險門診項目1361次中診診次數均942次醫院門診部分為419次結果顯示醫院提供門診量佔全民健保門診總量三成左右儘醫院門診市場佔率高醫院次門診服務均申報金額約1000元左右約為診門診均申報金額25倍單醫院門診次數來從1996年1999年門診量逐年增加4年間增加046次約成長112000年後門診開始出現負成長從1999年均465次降低為2001年45次減少約31996年2001年6年期間扣口成長素後醫院門診量成長約僅7門診單價成長方面名目金額來6年間成長幅度約為195扣物價漲素1996年為基期實質金額表示期間門診價格則成長15
表10係將健保住院費細分成住院率均住院日均日住院費均次住院費等四個項目分析首先住院率言表10觀察期間住院率微幅成長從1996年均0117次增加2001年013次6年間成長幅度約為11於均次住院天數則呈現微幅降情形從1996年903日降為2001年883日降幅度約為22儘均次住院天數呈現降情形均日住院費卻持續增加趨勢從1996年3538元增加2001年4208元6年間成長19扣物價漲素後實質金額成長幅度為14於均日住院費成長幅度過均次住院日數降幅度均次住院費然呈現升趨勢表10觀察期間均次住院費名目金額言成長約16實質金額成長則約12
綜合分析顯示1996年2001年間全民健保醫院部門支出成長來服務單價升重過服務量增加重觀察醫院服務價格升趨勢發現住院服務價格升速度與門診服務價格成長速度相當接根據Newhouse(1992)分析指出：醫院服務價格升服務密集度(service intensity)提高致服務密集度日益提高趨勢源於高科技醫療服務醫院部門廣泛運關係時該項研究發現指出醫院產業與產業般產業技術進步通常會導致成降醫院產業技術進步導致整體醫療成升服務量成長方面們分析顯示：1996年2000年間醫院部門門診服務量成長率於住院服務量成長率現象解釋原二項：第門診服務相對於住院服務較容易受價格與醫師財務誘等經濟素影響時利潤較高屬於醫院重點發展項目2001年1月開始實施「醫院合理門診量」制度已醫院門診成長趨緩第二於醫學技術快速進步部分住院服務已漸門診醫療取代呈現服務轉移現象例Newhouse(2001)研究顯示1980年門診進行手術服務僅佔外科手術量161995年後數字已成長60趨勢顯示早期需住院日外科手術醫學技術快速進步已需住院僅須透過門診手術進行治療
6 結論
文傳統產業組織領域發展分析方法從市場結構市場行為市場表現等三個面探討臺灣醫療產業發展趨勢綜合文分析們指出臺灣醫院產業發展具列八項趨勢第臺灣醫院型化發展趨勢1980年2000年間醫院均規模擴幅度超過倍醫院型化發展原則歸納為列三項：（1）租稅優惠產生成優勢促成法醫院快速成長（2）型私立醫院逐漸退出市場（3）健保支付標準與醫院評鑑等級掛勾形成醫院爭取升級強烈經濟誘
第二臺灣醫院產業私化發展趨勢1950年代公立醫院病床佔率高達九成2000年後公立醫院病床佔率僅剩35服務量來公立醫院2000年市場佔率則僅剩31形成現象原政府採取「政府籌資私提供」醫療保健政策外法醫院快速成長經濟規模效率法醫院面對市場環境變動策略反應迅速私化發展趨勢重推動力量
第三全民健保支付制度與政府對醫院設立採取許制度醫院產業成為個高度制產業全民健保實施後降低民眾醫財務障礙導致醫療需求提高醫院收入增加儘全民健保實施帶動醫院服務成長連帶醫院經營行為更容易受健保支付制度設計影響方面醫療法與政府推動醫療網計畫對醫院設立許制規定醫院市場存著明顯「進入障礙」
第四臺灣醫院市場間競爭程度差異逐漸擴醫院市場競爭程度發展出現兩極化趨勢方面們發現部分原市場集中度較高市場全民健保實施後市場集中度變更高現象正對應臺灣醫院產業日趨型化發展趨勢方面幾個口集中會區包括臺北臺中與桃園醫院市場競爭程度愈來愈激烈
第五醫院產業個明顯發展趨勢醫院集團化與策略聯盟形成發展趨勢係為應項外力制產生經營壓力醫療科技快速發展產生經營環境變化們研究發現臺灣醫院市場已形成11醫院集團病床數來衡量市場佔率已高達約40醫院集團與策略聯盟形成後影響提高醫院市場力量市場力量提升對醫院經營效率醫療品質與價格影響則文獻尚無定論
第六全民健保實施後對醫院市場個顯著影響消費者缺乏搜尋低價格誘時全民健保單付費者與單支付標準制度醫院成為市場價格接受者這兩項素醫院市場展現競爭行為表現非價格競爭們研究結果發現競爭程度愈高市場醫院愈傾於高科技醫療服務來吸引病患證實醫院提供高科技醫療服務進行非價格競爭行為
第七相較於產業醫院產業項重特色廠商權屬別元化時涵蓋公立營利與非營利三種權型態廠商權屬別元化重意涵權屬別廠商面對市場環境變動時會明顯反應方式們研究結果驗證臺灣非營利（法）醫院面對健保支付制度頻繁變革趨勢對擴張服務量反應行動公立醫院快顯示應市場變化反應力較強
第八全民健保實施後醫療支出成長力量來醫院服務價格升於醫院市場競爭形式非價格競爭為醫院服務單價呈現逐年升趨勢方面醫院服務量呈現升趨勢惟升幅度於價格升幅度服務價格與服務量皆呈現升趨勢醫院部門醫療支出呈現快速增加情況
總結文分析顯示醫院產業與產業相差異競爭機制非價格為特性加醫療科技快速發展趨勢醫院部門面臨醫療費持續升壓力綜合文分析結果與國外實證經驗們項重政策意涵：醫院服務支付制度設計對醫院市場競爭型態密切影響美國醫院市場發展經驗顯示選擇性契約支付制度會產生保險為導競爭環境促醫院間從事價格競爭結果僅會降低醫院支出對病患療效改善藉支付制度改革改變臺灣醫院市場競爭型態引入價格競爭期達抑制醫院費成長目標政府鏡改革方方面許歐洲國家面對醫院成漲壓力採取改革引入價格競爭採取更嚴格制政策例總額預算制度這改革方皆會對醫院市場競爭環境產生劇烈影響改革方者較適合臺灣醫院產業已超出文研究範圍未來更深入研究時支付制度斷改革趨勢評估項支付制度變革對醫院產業影響尤探討權屬別醫院行為反應模式差異將未來研究醫院市場重點
探討支付制度改革影響外列四個研究課題未來研究醫院產業時重點第國內現文獻對醫院理市場定義皆衛生署劃分「醫療區」現行劃分方式醫療區跨區醫療現象普遍（洪維河等1998）顯示醫療區來定義醫院理市場適當性驗證門診服務醫院產業重產品門診市場中醫院競爭對手醫院外尚包括基層診探討醫院與診間競爭行為項重研究議題時探討門診市場競爭行為將牽涉產品市場定義問題先釐清醫院提供門診服務與診門診服務否屬於產品問題第三醫院產業中品質與距離消費者選擇醫院素消費者嚴重缺乏對實際品質資訊情況探討消費者獲醫院品質資訊政府制政策（醫院評鑑制度）對消費者獲取品質資訊影響效果則未來更深入研究後醫院產業集團化發展趨勢探討醫院集團化發展趨勢對服務品質影響未來深入研究課題
參考文獻
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表1 臺灣醫院權屬別結構
權 屬 別
項目
公立醫院1
法(附設)醫院2
私立醫院3
醫院總計
醫院家數（單位：家）
1980年
85
（1018）4
53
（635）
697
（8047）
835
2000年
96
（1435）
80
（1196）
493
（7369）
669
成長率（）5
1294
5094
2927
1988
病床數（單位：床）6
1980年
31155
（4556）
12827
（1876）
24400
（3568）
68382
2000年
40129
（3515）
38073
（3335）
35977
（3151）
114179
成長率（）
2880
19682
4745
6697
醫院均規模
（單位：床）
1980年
366
242
35
82
2000年
418
476
73
171
成長率（）
142
9669
10857
10854
2000年健保申報金額（單位：億元）
門診
29461
（2838）
46224
（4452）
28131
（2710）
103816
住院
32358
（3362）
45228
（4699）
18664
（1939）
96250
合計
61819
（3090）
91452
（4571）
46795
（2339）
200066
資料來源：衛生統計 ()行政院衛生署編印1981年與2001年
全民健康保險統計中央健康保險局編印2001年
註：1公立醫院包括署立（原省立）市立醫院縣市立醫院公立醫學院校附設醫院軍方醫院（民眾診療）榮民醫院機關(構)附設醫院公立中醫醫院
2法（附設）醫院包括財團法醫院宗教財團法附設醫院醫學院校附設醫院法附設醫院
3私立醫院包括般私立醫院私立中醫醫院
4括弧內數字為類醫院市場佔率（）
5成長率係指2000年資料與1980年相變動率
6病床係指般病床
表2 臺灣醫院服務市場競爭程度變化趨勢1994年2000年
競爭度
醫療區域
1994
2000
19942000
競爭度變化
醫院家數
HHID
醫院家數
HHID
HHID(20001994)
低
基 隆
19
3291
11
3725
434
臺 東
11
2631
12
3294
663
花 蓮
13
2610
11
2377
233
宜 蘭
17
2079
11
3008
929
中
南 投
21
1578
16
1298
280
新 竹
29
1311
20
1357
46
嘉 義
29
1298
22
1570
272
彰 化
59
1252
45
1750
498
雲 林
26
1194
24
1230
36
苗 栗
24
1180
18
1424
244
高
臺 南*
81
906
62
1301
395
桃 園
36
779
32
687
92
臺 中
85
745
81
609
136
屏 東
45
602
41
966
364
高 雄
147
599
125
825
226
臺 北
177
589
129
499
90
計
819
660
註：1 表內競爭度高低分群係據1994年來區分低度競爭區域為賀氏指數於1800中度競爭區域為賀氏指數10001800間高度競爭區域為賀氏指數於1000
2 HHID係出院次來計算賀氏指數
3 醫院家數含金門連江澎湖離島區
4 *臺南1994年屬高競爭度醫療區域2000年則轉為中度競爭區域
表3 臺灣醫院集團2000
醫院體系體 醫院家數
總病床數
佔全國病床百分
公立醫院
退輔會 8
11041
10
署立醫院體系 30
9022
8
國軍醫院體系 18
4560
4
臺醫院 2
1774
2
財團法醫院
長庚體系 8
6734
6
秀傳體系 8
2641
2
慈濟體系 6
2008
2
馬偕體系 3
1951
2
國泰體系 5
1642
1
彰基體系 3
1241
1
奇美體系 3
953
1
醫院集團合計 94
43567
39
資料來源：病床數資料係衛生署2000年底醫療院現況醫院服務量原始資料庫醫院網站資料彙總成
註： 1退輔會體系 (含榮院) 總病床數為11041床
榮院部分為6283床
2署立醫院 (含療養院) 總病床數為9022床中
療養院病床數2530床
3長庚醫院含鳳山醫院（BOT）41床BOT (BuildOperateTransfer)係指公辦民營
4秀傳含岡山醫院（BOT）81床
表4 1998年醫院資金來源分佈
資金來源
金額 (單位：億元)
百分()
政府部門
衛生署
133
005
中央政府部門
14011
500
方政府衛生局處
14393
513
健保部門
中央健保局
171954
6133
商業健康保險
19816
707
私部門
家戶付額
35547
1268
非政府慈善機構
577
021
23956
854
總計
280387
10000
資料來源：表資料係根據蕭慶倫盧瑞芬著「中華民國國民醫療會計帳戶發展」研究報告原始資料 (行政院衛生署八十八年度委託研究計畫
DOH88TD1001)重新彙整成
註：係指私立醫院資投資金額
表5 1998年醫院資金項目情形
項目
金額 (單位：億元)
百分 ()
門診
91113
3250
住院
106212
3788
藥品
51355
1832
預防保健
957
034
長期護
937
033
教育宣導
1676
060
醫療硬體設備
28138
1004
總計
280387
10000
資料來源：表資料係根據蕭慶倫盧瑞芬著「中華民國國民醫療會計帳戶發展」研究報告原始資料 (行政院衛生署八十八年度委託研究計畫DOH88TD1001)重新彙整成
註：門診住院金額均含藥品金額
表6高科技醫療器材次千次趨勢：健保實施前後較
較組
實驗組
兩組差異
CT
MRI
CT
MRI
CT
MRI
均年
均年千
均年
均年千
均年
均年千
均年
均年千
均年
均年千
均年
均年千
年份
次
次
次
次
次
次
次
次
次
次
次
次
1993
154364
1459
8653
082
212594
2070
21150
206
58230
611
12497
124
1994
173819
1633
12078
113
227624
2191
29235
281
53805
558
17157
168
實驗組較組
健保前
164092
1546
10366
098
220109
2130
25193
244
56018
584
14827
146
1995
201215
1879
20768
194
271779
2588
49778
474
70564
709
29010
280
1996
226282
2102
26608
247
304829
2871
65594
618
78547
769
38986
371
1997
242980
2245
30803
285
324837
3017
71034
660
81857
772
40231
375
1998
259270
2387
32490
299
374773
3432
86709
794
115503
1045
54219
495
1999
278369
2554
45166
414
393813
3565
107373
972
115444
1011
62207
558
2000
301862
2759
53861
492
386359
3454
118951
1063
84497
695
65090
571
健保後
251663
2321
34949
322
342732
3154
83240
763
91069
833
48291
442
差異中差異
健保實施前後差異
87571
775
24583
224
122623
1024
58047
520
35052
249
33464
295
資料來源：衛生署82年89年底醫療院現況醫院服務量資料庫
較組：醫院市場競爭程度全民健保實施前後(1994與2000)競爭度降醫療區域 (包含基隆宜蘭苗栗彰化嘉義台南高雄屏東台東新竹雲林)
實驗組：醫院市場競爭程度全民健保實施前後(1994與2000)競爭度提高醫療區域 (包含台北桃園台中南投花蓮)註：健保前取19931994兩年均值健保後則取1995－2000六年均值來衡量
表7醫院服務量成長趨勢權屬別 19962001
單位 件
年份
公立醫院
法醫院
私立醫院
權屬別差異
法 VS公立
法 VS私立
公立 VS私立
門診申報量
1996
212162
371931
65261
159769
306670
146901
2001
270948
498769
74672
227821
424097
196276
6年來變化
(20011996)
58786
126838
9411
68052
117427
49375
均年成長
11757
25368
1882
13610
23485
9875
住院申報量
1996
6875
11872
1564
4997
10308
5311
2001
8379
14547
1854
6168
12693
6525
6年來變化
(19962001)
1504
2675
290
1171
2385
1214
均年成長
301
535
58
234
477
243
資料來源中央健保局 全民健康保險統計 19962001
註1醫院權屬別分類與表1相
2均年成長為將2001年與1996申報量相減 5年
3服務量係權屬別服務總量權屬別醫院家數全民健保給付中醫住院計算均權屬別醫院住院申報數量時分母已扣中醫醫院家數
表8 全民健保醫院部門支出成長趨勢19952001
(單位：億元)
年份
健保醫療
總支出
醫院部門支出
醫院部門佔全民健保總支出例()
門診
住院
計
1995
1640
562
570
1132
6902
1996
2248
778
750
1528
6797
1997
2415
824
780
1604
6642
1998
2687
930
856
1786
6647
1999
2914
1023
935
1958
6719
2000
2968
1038
982
2001
6742
2001
3115
1079
1030
2109
6770
資料來源：中央健保局(2002)全民健康保險統計
註：1995年資料僅含該年3月12月資料
表9 全民健保醫院部門門診費成長趨勢19952001
年份
均年門診次數
均次門診費 (單位：元)
診
醫院
合計
診
醫院
全部醫療院均
1995
712
344
1056
372
855
530
1996
942
419
1361
381
927
549
1997
1003
428
1431
392
940
557
1998
1049
45
1499
408
998
588
1999
1062
465
1527
417
1044
614
2000
1015
457
1472
426
1061
631
2001
1000
450
1450
445
1108
659
資料來源：中央健保局(2002)全民健康保險統計
註：1995年資料僅含該年3月12月資料
表10 全民健保均年住院率均住院日均日住院費成長趨勢19962001
年份
住院率
均住院日
均日住院費
均次住院費
1996
0117
903
3538
31935
1997
0116
875
3745
32760
1998
0118
878
3971
34851
1999
0123
868
4158
36098
2000
0125
873
4181
36478
2001
0130
883
4208
37169
資料來源：中央健保局(2002)全民健康保險統計表53 (頁236237)
註： 住院率計算係總住院次當年度全民健保保險數計算
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