市＊＊区＊＊中心卫生院病危通知书

**市**区**中心卫生院
病危通知书
姓名：        性：      年龄      病历号
尊敬患者家属患者法定监护授权委托：
    您您家             现院             科治疗
目前诊断：
然医护员积极救治目前患者病情然极危重进步恶化时出现种种危生命情况：①肺性脑病严重心律失常心衰心肌梗死高血压危象②消化道出血导致出血性休克脑出血脑梗塞脑疝③感染中毒性休克敏性休克心源性休克④弥散性血凝血（DIC）⑤器官功衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷⑦难预料意外情况
述情况发生会严重威胁患者生命医护员竭全力抢救国法律中规定抢救患者生命医师征您意救治需患者进行抢救必需药品医疗仪器然履行告知义务请您理解积极配合医院抢救工作
果您需解问题请您接通知动医生询问外院医护员已全力抢救患者目前医学科学技术条件限制患者然存疾病原幸死亡请家属予理解
医师陈述：
已患者目前病情危重出现危险果医护员患者病情危重时进行抢救措施患者家属法定监护授权委托详细告知
医师士签名：             
签名日期：      年    月   日 时   分
患者家属法定监护授权委托意见：
关患者目前危重病情出现危险果医护员患者病情危重时救治措施医护员已详细告知已
解患者目前病情危重意医护员患者进行抢救
拒绝救治发生切责果患方家属法定监护授权委托行承担
患者家属法定监护授权委托签字：         
患者关系：
签字日期：   年    月   日    时    分
 

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