医保工作职责
1分院长领导全面负责院医保工作合作医疗医疗协作理工作制定相应理制度计划时汇报进行总结
2检查床科医保理制度执行情况医保病医疗收费严格目录规定医疗收费标准执行
3掌握解医保病入院出院标准医保病转诊转院条件进行审核
4负责医保政策宣传解释
5负责进行费结算病医院发生费时收回
6门诊病员做礼貌热情服务遵守规章制度劳动纪律
7完成院领导交办工作
高**镇中心卫生院
基医疗保险审核制度
1接诊医务员必须核卡册否致
2处方审核做五相符：卡相符病相符病药相符药量相符量钱相符
3次处方量：急诊日量般病35日量慢性病15日量中草药超五付出院带药超7日量
4处方检查治疗须院医保理员审核未审核特殊处方型检查治疗单记账员予记账
（1）患者确需费药品必须患者费协议书签字方
（2）医生开药品超次处方量规定
（3）单次费100（含100元）检查项目疗程超200（含200元）治疗项目科签字医保科审核
高**镇中心卫生院
医保处方理
第条 加强医保基金支出监督理规范医保处方行定点医疗机构医师处方权力根劳动社会保障部卫生部等部门法律法规规定结合院实际制定办法
第二条 办法指医保处方权指医保定点医疗机构中具执业资格医师劳动保障行政部门授权意诊疗活动中医保患者开具医保处方权力医保处方指具医保处方权医疗师（简称医保医师）医保患者出具医疗文书
第三条 医保医师确定定点医疗机构负责单位事医疗工作处方权医师医保中心申报审核医保中心出文公告
第四条 医保医师应严格执行基医疗保险关规定中华民国卫生部令第53号处方理办法
第五条 医保医师应严格国家抗感染药物理规范医保药品目录关规定医保患者药
第六条 医保处方必须医保医师开具具备医保医师资格医生开具处方费医保中心予结算
第七条 医保医师开具处方中应药品监督理部门批准公布药品通名称
第八条 医保处方限量规定急诊患者张处方量超3日量普通处方量超周量慢性病老年病特殊情况处方量超2周量
第九条 医保医师诊疗程中应做病施治杜绝处方情方少医保目录外药品诊疗项目等病情确需医保目录范围外药品诊疗项目等医保医师应事先征患者亲属意签字签字材料应病历存档备查
第十条 医保医师医保门诊病诊治时必须核患者身份证件员代办应核实代办员身份病历中记录代办姓名患者关系医保处方右方应加盖医保字样
第十条 医保门诊处方刷卡时刷卡工作员应核医保病历记载情况医保处方应单独装订保保期限两年
第十二条 医保医师患者写病历时应实写清患者病病情住院医师应患者首诊病历附住院病历中医保病出院周应医保病病案送病案理科室
第十三条 医保医师加强医保病入院宣教理严禁医保病升级住院空挂床位
第十四条 确病情需医保医师建议药品医院缺药时应医院患者组织药品应开具外配处方
第十五条 医保病住院期间禁止处方指征药检查等
第十六条 医院年科室医保处方进行评价发现般问题时通报发现严重问题严格查处
高**镇中心卫生院
基医疗保险奖惩规定
加强院基医疗保险工作理规范医患保三方行建立良制约机制促进医疗服务质量提高制定规定
二规定适院基医疗保险医疗科室进行基医疗保险理诊治程中行
三医保科执行医疗保险项政策规定规章制度情况进行监督检查考评规定进行奖惩兑现
四科室必须参保职工提供优质服务病施治合理检查合理药动接受社会监督
五医保科工作员列违反基医疗保险理制度规定行追回已发生费外视情节轻重予通报批评扣挂钩指标处发生费
3—5倍罚款屡教改情节特严重取消定点医疗机构资格：
()基医疗保险工作配合力理措施位违规行时发生影响基医疗保险工作正常进行
(二)违反山西省卫生厅病种质量控制标准片面追求济效益降低住院标准
(三)严格执行三目录(基医疗药品目录诊疗目录服务设施标准目录)分解收费乱收费严格执行物价部门统规定药品批零价差零售价格擅提高收费标准．意增加收费项目
(四)违反基医疗保险药规定开情方处方规定限量开药分解处方开时超前日期处方
(五)违反基医疗保险药范围．非基医疗保险药乙类目录药品改换基医疗保险药
(六)未认真落实三级查房制度致名医挂牌住院压床假出院入院虚增住院次非基医疗保险基金支付 医疗费列入基医疗保险基金支付
(七)严格执行诊疗规象：坚持首院首科首诊负责制推诿选择病意转诊放宽入院指征滥型 设备检查重复检查
(八)未患者患者家属签字处方记帐药房直接发药品
(九)利工作便搭车开(售)药患者联手造假处方治疗药品串改成费药品保健品生活品捏造 假住院病历开假报销单骗取医保基金
(十)违反基医疗保险理制度规定造成国家损失行
(十)购售假药处方配药超规定剂量配药
(十二)处方药品销售药品相符合
(十三)费药品付部分费药品基医疗支付药品混淆计价
(十四)医保病提供药品符合药品理法药品质量规定关部门检查属实
(十五)医保病提供药品计价时违反价格政策关部门检查属实
(十六)违反基医疗保险理制度规定行
六查实列违反基医疗保险制度规定行追回已发生费外视情节轻重予通报批评处发生费2—3倍罚款
()禁止单位没劳动关系员列入参保员范围办理职工医疗保险证件名支取基医疗保险基金
(二)参保职工工伤生育车祸残等属基医疗保险范围医疗需求出具虚假证明发生基医疗保险费支付
七参保员列行直接责追回发生医疗费外视情节轻重分予通报批评处违反规定金额3—5倍罚款
()医疗保险证转诊医疗保险证名诊
(二)私涂改处方开虚假医疗费单名领取统筹基金
(三)原严格遵守医疗保险制度规定报销程序造成医疗费报销理取闹
(四)违反基医疗保险规定行
九基医疗保险理机构工作员列行视情节轻重分予教育通报批评退回非法行政处分直追究法律责
()利职权工作便索贿受贿谋取私利
(二)工作失职违反财纪律造成医疗保险基金损失
(三)违纪行投诉查实
八建立群众信访制度设立投诉电话举报箱检举揭发违反医疗保险关规定行查实报劳动局批准处罚金额l0％20％举报予奖励
医保科年度未发生违反基医疗保险规定行未投诉年度理方案予定奖励
**关镇中心卫生院
**县**关镇中心卫生院
基医疗保险理工作制度
严格执行医疗保险关政策严格执行城镇医疗保险政策认真执行山西省基医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施范围支付标准诊疗程中严格病施治原合理检查合理药合理治疗合理控制医疗费努力减轻参保员医疗负担
二严格遵守处方理规定严格遵守处方理办法特药品处方限量理规定参保员门诊医时决定定点医疗机构购药持处方定点零售药店购药加限制药品源必须符合国家省 规定渠道进药
三健全部理制度监控机制应健全医疗服务医疗收费等部理制度监控机制定期定期公布医疗费信息特加强型检查项目特殊医材料信息费信息发布时医疗保险办单位反馈保证参保员消费知情权严格控制参保员费例费医疗服务项目药品时征参保员亲属（委托）意
四做定点医疗机构服务理确定名院领导配备专职理员负责医疗保险工作协力资源社会保障行政部门医疗保险办机构做医疗服务相关工作参保员住院病历等资料单独理求时准确医疗保险办机构提供参保员医疗费发生情况等相关信息显著位置悬挂统城镇基医疗保险定点医疗机构标牌
五定点医疗机构费结算理定点医疗机构医疗保险办机构提供审核医疗费需全部诊治资料账目清单定点医疗机构必须财政部门税务部门规定收费票医疗保险办机构应协议约定时定点医疗机构结算医疗费
**县**关镇中心卫生院
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医保工作职责
1分院长领导全面负责院医保工作合作医疗医疗协作理工作制定相应理制度计划时汇报进行总结
2检查床科医保理制度执行情况医保病医疗收费严格目录规定医疗收费标准执行
3掌握解医保病入院出院标准医保病转诊转院条件进行审核
4负责医保政策宣传解释
5负责进行费结算病医院发生费时收回
6门诊病员做礼貌热情服务遵守规章制度劳动纪律
7完成院领导交办工作
高**镇中心卫生院
基医疗保险审核制度
1接诊医务员必须核卡册否致
2处方审核做五相符：卡相符病相符病药相符药量相符量钱相符
3次处方量：急诊日量般病35日量慢性病15日量中草药超五付出院带药超7日量
4处方检查治疗须院医保理员审核未审核特殊处方型检查治疗单记账员予记账
（1）患者确需费药品必须患者费协议书签字方
（2）医生开药品超次处方量规定
（3）单次费100（含100元）检查项目疗程超200（含200元）治疗项目科签字医保科审核
高**镇中心卫生院
医保处方理
第条 加强医保基金支出监督理规范医保处方行定点医疗机构医师处方权力根劳动社会保障部卫生部等部门法律法规规定结合院实际制定办法
第二条 办法指医保处方权指医保定点医疗机构中具执业资格医师劳动保障行政部门授权意诊疗活动中医保患者开具医保处方权力医保处方指具医保处方权医疗师（简称医保医师）医保患者出具医疗文书
第三条 医保医师确定定点医疗机构负责单位事医疗工作处方权医师医保中心申报审核医保中心出文公告
第四条 医保医师应严格执行基医疗保险关规定中华民国卫生部令第53号处方理办法
第五条 医保医师应严格国家抗感染药物理规范医保药品目录关规定医保患者药
第六条 医保处方必须医保医师开具具备医保医师资格医生开具处方费医保中心予结算
第七条 医保医师开具处方中应药品监督理部门批准公布药品通名称
第八条 医保处方限量规定急诊患者张处方量超3日量普通处方量超周量慢性病老年病特殊情况处方量超2周量
第九条 医保医师诊疗程中应做病施治杜绝处方情方少医保目录外药品诊疗项目等病情确需医保目录范围外药品诊疗项目等医保医师应事先征患者亲属意签字签字材料应病历存档备查
第十条 医保医师医保门诊病诊治时必须核患者身份证件员代办应核实代办员身份病历中记录代办姓名患者关系医保处方右方应加盖医保字样
第十条 医保门诊处方刷卡时刷卡工作员应核医保病历记载情况医保处方应单独装订保保期限两年
第十二条 医保医师患者写病历时应实写清患者病病情住院医师应患者首诊病历附住院病历中医保病出院周应医保病病案送病案理科室
第十三条 医保医师加强医保病入院宣教理严禁医保病升级住院空挂床位
第十四条 确病情需医保医师建议药品医院缺药时应医院患者组织药品应开具外配处方
第十五条 医保病住院期间禁止处方指征药检查等
第十六条 医院年科室医保处方进行评价发现般问题时通报发现严重问题严格查处
高**镇中心卫生院
基医疗保险奖惩规定
加强院基医疗保险工作理规范医患保三方行建立良制约机制促进医疗服务质量提高制定规定
二规定适院基医疗保险医疗科室进行基医疗保险理诊治程中行
三医保科执行医疗保险项政策规定规章制度情况进行监督检查考评规定进行奖惩兑现
四科室必须参保职工提供优质服务病施治合理检查合理药动接受社会监督
五医保科工作员列违反基医疗保险理制度规定行追回已发生费外视情节轻重予通报批评扣挂钩指标处发生费
3—5倍罚款屡教改情节特严重取消定点医疗机构资格：
()基医疗保险工作配合力理措施位违规行时发生影响基医疗保险工作正常进行
(二)违反山西省卫生厅病种质量控制标准片面追求济效益降低住院标准
(三)严格执行三目录(基医疗药品目录诊疗目录服务设施标准目录)分解收费乱收费严格执行物价部门统规定药品批零价差零售价格擅提高收费标准．意增加收费项目
(四)违反基医疗保险药规定开情方处方规定限量开药分解处方开时超前日期处方
(五)违反基医疗保险药范围．非基医疗保险药乙类目录药品改换基医疗保险药
(六)未认真落实三级查房制度致名医挂牌住院压床假出院入院虚增住院次非基医疗保险基金支付 医疗费列入基医疗保险基金支付
(七)严格执行诊疗规象：坚持首院首科首诊负责制推诿选择病意转诊放宽入院指征滥型 设备检查重复检查
(八)未患者患者家属签字处方记帐药房直接发药品
(九)利工作便搭车开(售)药患者联手造假处方治疗药品串改成费药品保健品生活品捏造 假住院病历开假报销单骗取医保基金
(十)违反基医疗保险理制度规定造成国家损失行
(十)购售假药处方配药超规定剂量配药
(十二)处方药品销售药品相符合
(十三)费药品付部分费药品基医疗支付药品混淆计价
(十四)医保病提供药品符合药品理法药品质量规定关部门检查属实
(十五)医保病提供药品计价时违反价格政策关部门检查属实
(十六)违反基医疗保险理制度规定行
六查实列违反基医疗保险制度规定行追回已发生费外视情节轻重予通报批评处发生费2—3倍罚款
()禁止单位没劳动关系员列入参保员范围办理职工医疗保险证件名支取基医疗保险基金
(二)参保职工工伤生育车祸残等属基医疗保险范围医疗需求出具虚假证明发生基医疗保险费支付
七参保员列行直接责追回发生医疗费外视情节轻重分予通报批评处违反规定金额3—5倍罚款
()医疗保险证转诊医疗保险证名诊
(二)私涂改处方开虚假医疗费单名领取统筹基金
(三)原严格遵守医疗保险制度规定报销程序造成医疗费报销理取闹
(四)违反基医疗保险规定行
九基医疗保险理机构工作员列行视情节轻重分予教育通报批评退回非法行政处分直追究法律责
()利职权工作便索贿受贿谋取私利
(二)工作失职违反财纪律造成医疗保险基金损失
(三)违纪行投诉查实
八建立群众信访制度设立投诉电话举报箱检举揭发违反医疗保险关规定行查实报劳动局批准处罚金额l0％20％举报予奖励
医保科年度未发生违反基医疗保险规定行未投诉年度理方案予定奖励
**关镇中心卫生院
**县**关镇中心卫生院
基医疗保险理工作制度
严格执行医疗保险关政策严格执行城镇医疗保险政策认真执行山西省基医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施范围支付标准诊疗程中严格病施治原合理检查合理药合理治疗合理控制医疗费努力减轻参保员医疗负担
二严格遵守处方理规定严格遵守处方理办法特药品处方限量理规定参保员门诊医时决定定点医疗机构购药持处方定点零售药店购药加限制药品源必须符合国家省 规定渠道进药
三健全部理制度监控机制应健全医疗服务医疗收费等部理制度监控机制定期定期公布医疗费信息特加强型检查项目特殊医材料信息费信息发布时医疗保险办单位反馈保证参保员消费知情权严格控制参保员费例费医疗服务项目药品时征参保员亲属（委托）意
四做定点医疗机构服务理确定名院领导配备专职理员负责医疗保险工作协力资源社会保障行政部门医疗保险办机构做医疗服务相关工作参保员住院病历等资料单独理求时准确医疗保险办机构提供参保员医疗费发生情况等相关信息显著位置悬挂统城镇基医疗保险定点医疗机构标牌
五定点医疗机构费结算理定点医疗机构医疗保险办机构提供审核医疗费需全部诊治资料账目清单定点医疗机构必须财政部门税务部门规定收费票医疗保险办机构应协议约定时定点医疗机构结算医疗费
**县**关镇中心卫生院
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