某镇居住出租房资格申请表
址： 村 然村 （门牌）号
户
电 话
建造
时间
出租房屋面积（㎡）
出租房间数
出租房楼层
房屋结构
□砖混 □木结构 □钢棚 □架空层 □
出租
房屋
基
安全
信息
1居住房屋否生产储存营易燃易爆危险品场设置建筑物 □ □否
2否配备口罩报警哨手电筒灭火器烟感应急灯等设施设备 □ □否
3厨房独立分隔 □ □否
4出租户隔墙采非燃材料 □ □否
5电线套私拉乱接 □ □否
6未窗户阳台设置金属栅栏（确需安装规定进行安装）
□ □否
7三层三层两处疏散楼梯（包括逃生软梯）□ □否
8三层三层疏散楼梯采木楼梯未防火保护室金属梯 □ □否
9电动车充电处单独设置防火分隔□ □否
10非违法建筑危房等 □ □否
11否擅改变房屋性质 □ □否
述信息真实完整虚假愿承担相应法律责
申请签字： 日期：
村委会意见
签字（盖章）：
镇村建办意见
签字（盖章）：
派出意见
签字（盖章）：
申请表式两份份交村委会存档（附居住出租房消防安全责书）份交派出
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某镇居住出租房资格申请表
址： 村 然村 （门牌）号
户
电 话
建造
时间
出租房屋面积（㎡）
出租房间数
出租房楼层
房屋结构
□砖混 □木结构 □钢棚 □架空层 □
出租
房屋
基
安全
信息
1居住房屋否生产储存营易燃易爆危险品场设置建筑物 □ □否
2否配备口罩报警哨手电筒灭火器烟感应急灯等设施设备 □ □否
3厨房独立分隔 □ □否
4出租户隔墙采非燃材料 □ □否
5电线套私拉乱接 □ □否
6未窗户阳台设置金属栅栏（确需安装规定进行安装）
□ □否
7三层三层两处疏散楼梯（包括逃生软梯）□ □否
8三层三层疏散楼梯采木楼梯未防火保护室金属梯 □ □否
9电动车充电处单独设置防火分隔□ □否
10非违法建筑危房等 □ □否
11否擅改变房屋性质 □ □否
述信息真实完整虚假愿承担相应法律责
申请签字： 日期：
村委会意见
签字（盖章）：
镇村建办意见
签字（盖章）：
派出意见
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申请表式两份份交村委会存档（附居住出租房消防安全责书）份交派出
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