某区医保分局2023年工作总结2024年工作思路
年工作亮点
2023年区医保分局促进全体民富裕线始终坚持深化医疗保障制度改革贯彻落实国家省市医保部门区委区政府工作部署求积极推进医保数字化改革医保服务提升医保基金监等重点工作推进两先行中贡献某医保力量
（）医保富统筹棋确保全民医保网织密织实基医保扩面提标反复筛查核实清理辖区户籍常住口信息确保医保参保率持续高位运行始终保持99居全市第二商业医疗保险持续减负坚持政府积极引导通部门协作战落实属责精准分析数强化政策宣传等方式推进越惠保宣传推广参保缴费等工作较程度减轻参保重特疾病负担2023年全区参保数5211万参保率7159截12月14日区2023年赔付数13358赔付次58715次赔付金额429620万元赔付率8243三医保扶贫兜底明显进步构建病致贫返贫防范机制出台政策取消困难员病保险高支付限额救助起付线严格落实医保扶贫政策措施完善救助象精准识
动触发机制确保医疗救助政策落实率符合条件困难群众资助参保率两100落实位年111月医疗救助559余万次医疗救助资金支出1600余万元
（二）改革创新动力棋确保惠民政策落落实全面落实谈判药品双通道理遴选确定4家连锁药店纳入国家谈判药品双通道理国谈药品配备率均达307月推动某华虞药房限公司某药房纳入省第批异联网结算试点零售药店率先全市范围异参保提供异购药直接结算服务8月底区剩余3家双通道药店作省第二批异联网结算试点零售药店线异联网结算服务二强化药品医耗材招采监进步加强公立医疗机构药品医耗材集采货款动态理建立集采季度报告货款支付月报告制度组织全区公立医疗机构参药品医耗材集中采购年落执行国家省市药品耗材集中带量采购17批次均降幅50效减轻群众负担三加快推进医保电子证场景应创新互联网＋医保服务模式推广医保电子证医保公服务医疗健康服务等场景应完成医保电子证全流程场景改造方便群众便捷医卡医1011月全区医保电子证结算率居全市第
（三）基金监安全棋确保基金运行稳高效样监规范医保基金理组织开展定点医药机构查纠驻点式检查交叉检查等工作利数工智等技术手段加监测分析力度全面开展高值耗材（骨科心科）血液透析专项整治工作形成监高压态势规范医保基金理2023年监督检查医保定点医药机构167家监督检查率现场检查率均100全年合计追回（拒付）医保统筹基金103985万元二压实责推进医疗机构行业律创新基金监方式指导某民医院某中医医院两家医体开展医保行业律建设开发应部医保基金理智系统事前增加医院规范医保基金防线提高定点医疗机构理力目前中医医院开发住院医疗费控外挂软件线医保规293条日核查院病医疗费时发现整改医保违规行源头控制医保违规行发生三精准核查构建外伤长效理闭环全省率先建立医保牵头公安司法社卫健法院检察院等部门协配合基医疗保险身意外伤害长效理工作机制实现交通事认定判决调解工伤等数信息享时局部建立事前预防事中控事追溯闭环理工作流程强化精准核查提高医保基金监针性精准性实
调查意外伤害案件653件拒付164件涉医疗费金额26067万元闭环累计交互数21万余条发现问题数9条涉医保基金752万元已全部追回
（四）办力提升棋确保群众满意度断增强做优省台线建设工作第时间成立工作专班制订应急预案开展新系统线项准备工作提前模拟医购药全流程时指导两定机构建立应急预案全力化解参保员医购药中问题做舆情解释赢台线攻坚战3月6日利完成台线二全市率先试点开展医保专员工作专员两周驻点整体思路全市率先试点医保专员工作全面开展医保政策六进宣传活动推动基层医保办体系持续升级服务体系更加精准工作体系更加完善累计走访村社198定点医药机构159家帮助解决问题354政策性信访数量年期降271相关验做法受成岳副省长批示肯定三迭代升级医保办15分钟服务圈完成国家医保信息业务编码贯标工作深化区医保中心通办点镇街便民中心村社办窗口四级办网络全面落实全省医疗保障办政务服务事项清单基层办事三张清单梳理放乡镇（街道）办事项25项村（社区）办事项13项银行网点
办事项5项方便群众办事少跑腿全面梳理涉老年等特殊群体高频政务服务事项开辟绿色通道等适老化服务惠民医保服务品牌深入民心年新认定定点医药机构7家进步扩医保服务范围
（五）作风建设引导棋确保严治深推进抓学强素质推动惠民医保·富虞建品牌医保业务深度融合性修养业务素养步提升常态化开展周夜学36次组织开展员讲课机关干部课医保政策集中宣传知识竞赛等活动12次二抓考核强效制定机关干部积分制考核理办法机关干部职责履行理学力展示争先创优等情况进行月度考核季度评价实现干部日常理清单化制度化规范化系统化时认真开展险保安专项行动全面做信访调处工作三抓廉政强作风制定区医保分局干部作风建设深化提升专项行动工作务清单23条成立作风建设深化提升专项行动工作领导组标两先行五率先排头兵求开展六六争先 勇排头兵作风建设专项行动突出问题检视形成领导班子科室（中心）问题清单目标清单整改清单查找作风建设工作中存突出问题
二2024总体思路
新时代中国特色社会义思想指导认真学贯彻二十省第十五次代会精神坚决扛起五率先命担深入推进六医保建设认真落实医保工作推进富裕新求区委区政府坚强领导某市局指导进步完善制度体系建设深化医保重点领域改革切实提高医保理水优化办服务加强基金监提升民群众医疗保障工作获感幸福感安全感努力区创建富裕示范区贡献医保力量
三工作举措
1突出政治统领深化思想作风建设取新突破强化建统领提升系统凝聚力深入开展学宣传贯彻二十精神系列活动二十精神指引做优惠民医保品牌开展种争先创优活动深化作风建设提升专项行动推进建业务深度融合提升群众满意度幸福感二强化险保安提升部门公信力紧盯医保政策风险网络舆情风险基金监风险推动信访问题动态清零提升办件质量降低差评率减少咨询件重复件提高满意率深化医保专员工作造医保专员全市特色品牌探索嵌入基层治理四台推动医保专员工作提高效率放效应三强化宣传赋提升医保影响力
持续开展医保政策六进宣讲基金宣传月等活动深化省级媒体合作加总结宣传力度强化行风效建设提升医保部门形象扩某医保影响力
2突出医保惠民改善民生实事福祉取新突破落实病致贫返贫防范长效机制抓参保扩面继续做实基医疗保险制度参保登记扩面确保全区户籍口参保率保持99严格落实医保扶贫政策措施进步完善救助象精准识动触发机制确保医疗救助率资助参保率均100落实位二造越惠保富样板加强指导监督产品宣传完善站式结算优化感智办实现感报销提高群众认度参保意愿构建层次医疗保障体系建设三探索推进长期护理保险制度省市统部署探索长期护理保险制度做区长期护理保险制度政策储备工作妥善解决失员长期护理保障问题
3突出基金监保障基金安全运行取新突破强化部门协健全医保监体系断健全医疗保障监体系进步推进部门间信息享互联互通强化部门协形成监合力健全医疗保障监体系实现医保稽查工作单独斗齐抓转变发挥信息化理力提升监效率智慧医保手段破解监务重监力量足矛盾二深推进
医体医保行业律建设压紧压实公立医院医保基金体责断提升公立医院领导干部责意识建立健全落实医院控理体系推动医保行业健康序发展三加强力培养提升基金监水加强执法员业务力培养积极开展政策法规培训严明政治纪律强化廉洁求着力造复合型执法队伍断提升法治化专业化规范化水
4突出便民服务健全办服务体系取新突破深化医保办15分钟服务圈20版造推进医保办15分钟服务圈线线医保办服务体系建设结合医保专员制度医保政策六进宣传等载体持续推动服务沉提高全省通办事项基层覆盖面做实做强区办服务厅基层通办点镇街便民中心村社办窗口四级办网络时总结验积极争创示范点申报示范案例讲某办事二做深做实跨省异医直接结算工作创新时异医备案服务优化异医备案方式提高异医直接结算率深入推进门诊慢特病异医直接结算2024年实现全区二级定点公立医院门诊慢特病跨省联网结算全覆盖区参保员异医市外参保员区医提供便利三创新互联网+医保理服务推行医保协议网签约探索符合互联网+医保特点协议理机制推进医保
移动支付支持定点医疗机构托互联网+提供规范便捷优质高效医疗服务全区三级定点医院较二级定点医院全部开通医保移动支付通移动支付结算笔数占低30
5突出完善布局协推进医保改革取新突破深化医保支付方式改革充分发挥医保支付方式医疗服务市场健康发展重牵引作完善总额预算理病组头床日项目等元复合式医保支付方式改革总结DRGs支付改革验成效完善支付政策健全工作机制二深化药品医耗材集中采购改革全面开展口腔种植专项治理动员医疗机构参口腔种植体集采响应全流程医疗服务价格调控建立口腔种植价格异常警示制度形成良口腔种植市场秩序严格执行药品耗材集采政策切实提高药品医耗材量采协议执行率货款时结算率三深入推进医保数字化改革探索搭建意外伤害部门数交互台做实基医保身意外伤害闭环理工作争取纳入全区数字化改革项目推动省医保局创新全省享试点项目落争取创出某特色亮点继续推广医保电子证应提高医保电子证率推进互联网+医保便民惠民服务措施效落实增强群众医购药便捷性
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年工作亮点
2023年区医保分局促进全体民富裕线始终坚持深化医疗保障制度改革贯彻落实国家省市医保部门区委区政府工作部署求积极推进医保数字化改革医保服务提升医保基金监等重点工作推进两先行中贡献某医保力量
（）医保富统筹棋确保全民医保网织密织实基医保扩面提标反复筛查核实清理辖区户籍常住口信息确保医保参保率持续高位运行始终保持99居全市第二商业医疗保险持续减负坚持政府积极引导通部门协作战落实属责精准分析数强化政策宣传等方式推进越惠保宣传推广参保缴费等工作较程度减轻参保重特疾病负担2023年全区参保数5211万参保率7159截12月14日区2023年赔付数13358赔付次58715次赔付金额429620万元赔付率8243三医保扶贫兜底明显进步构建病致贫返贫防范机制出台政策取消困难员病保险高支付限额救助起付线严格落实医保扶贫政策措施完善救助象精准识
动触发机制确保医疗救助政策落实率符合条件困难群众资助参保率两100落实位年111月医疗救助559余万次医疗救助资金支出1600余万元
（二）改革创新动力棋确保惠民政策落落实全面落实谈判药品双通道理遴选确定4家连锁药店纳入国家谈判药品双通道理国谈药品配备率均达307月推动某华虞药房限公司某药房纳入省第批异联网结算试点零售药店率先全市范围异参保提供异购药直接结算服务8月底区剩余3家双通道药店作省第二批异联网结算试点零售药店线异联网结算服务二强化药品医耗材招采监进步加强公立医疗机构药品医耗材集采货款动态理建立集采季度报告货款支付月报告制度组织全区公立医疗机构参药品医耗材集中采购年落执行国家省市药品耗材集中带量采购17批次均降幅50效减轻群众负担三加快推进医保电子证场景应创新互联网＋医保服务模式推广医保电子证医保公服务医疗健康服务等场景应完成医保电子证全流程场景改造方便群众便捷医卡医1011月全区医保电子证结算率居全市第
（三）基金监安全棋确保基金运行稳高效样监规范医保基金理组织开展定点医药机构查纠驻点式检查交叉检查等工作利数工智等技术手段加监测分析力度全面开展高值耗材（骨科心科）血液透析专项整治工作形成监高压态势规范医保基金理2023年监督检查医保定点医药机构167家监督检查率现场检查率均100全年合计追回（拒付）医保统筹基金103985万元二压实责推进医疗机构行业律创新基金监方式指导某民医院某中医医院两家医体开展医保行业律建设开发应部医保基金理智系统事前增加医院规范医保基金防线提高定点医疗机构理力目前中医医院开发住院医疗费控外挂软件线医保规293条日核查院病医疗费时发现整改医保违规行源头控制医保违规行发生三精准核查构建外伤长效理闭环全省率先建立医保牵头公安司法社卫健法院检察院等部门协配合基医疗保险身意外伤害长效理工作机制实现交通事认定判决调解工伤等数信息享时局部建立事前预防事中控事追溯闭环理工作流程强化精准核查提高医保基金监针性精准性实
调查意外伤害案件653件拒付164件涉医疗费金额26067万元闭环累计交互数21万余条发现问题数9条涉医保基金752万元已全部追回
（四）办力提升棋确保群众满意度断增强做优省台线建设工作第时间成立工作专班制订应急预案开展新系统线项准备工作提前模拟医购药全流程时指导两定机构建立应急预案全力化解参保员医购药中问题做舆情解释赢台线攻坚战3月6日利完成台线二全市率先试点开展医保专员工作专员两周驻点整体思路全市率先试点医保专员工作全面开展医保政策六进宣传活动推动基层医保办体系持续升级服务体系更加精准工作体系更加完善累计走访村社198定点医药机构159家帮助解决问题354政策性信访数量年期降271相关验做法受成岳副省长批示肯定三迭代升级医保办15分钟服务圈完成国家医保信息业务编码贯标工作深化区医保中心通办点镇街便民中心村社办窗口四级办网络全面落实全省医疗保障办政务服务事项清单基层办事三张清单梳理放乡镇（街道）办事项25项村（社区）办事项13项银行网点
办事项5项方便群众办事少跑腿全面梳理涉老年等特殊群体高频政务服务事项开辟绿色通道等适老化服务惠民医保服务品牌深入民心年新认定定点医药机构7家进步扩医保服务范围
（五）作风建设引导棋确保严治深推进抓学强素质推动惠民医保·富虞建品牌医保业务深度融合性修养业务素养步提升常态化开展周夜学36次组织开展员讲课机关干部课医保政策集中宣传知识竞赛等活动12次二抓考核强效制定机关干部积分制考核理办法机关干部职责履行理学力展示争先创优等情况进行月度考核季度评价实现干部日常理清单化制度化规范化系统化时认真开展险保安专项行动全面做信访调处工作三抓廉政强作风制定区医保分局干部作风建设深化提升专项行动工作务清单23条成立作风建设深化提升专项行动工作领导组标两先行五率先排头兵求开展六六争先 勇排头兵作风建设专项行动突出问题检视形成领导班子科室（中心）问题清单目标清单整改清单查找作风建设工作中存突出问题
二2024总体思路
新时代中国特色社会义思想指导认真学贯彻二十省第十五次代会精神坚决扛起五率先命担深入推进六医保建设认真落实医保工作推进富裕新求区委区政府坚强领导某市局指导进步完善制度体系建设深化医保重点领域改革切实提高医保理水优化办服务加强基金监提升民群众医疗保障工作获感幸福感安全感努力区创建富裕示范区贡献医保力量
三工作举措
1突出政治统领深化思想作风建设取新突破强化建统领提升系统凝聚力深入开展学宣传贯彻二十精神系列活动二十精神指引做优惠民医保品牌开展种争先创优活动深化作风建设提升专项行动推进建业务深度融合提升群众满意度幸福感二强化险保安提升部门公信力紧盯医保政策风险网络舆情风险基金监风险推动信访问题动态清零提升办件质量降低差评率减少咨询件重复件提高满意率深化医保专员工作造医保专员全市特色品牌探索嵌入基层治理四台推动医保专员工作提高效率放效应三强化宣传赋提升医保影响力
持续开展医保政策六进宣讲基金宣传月等活动深化省级媒体合作加总结宣传力度强化行风效建设提升医保部门形象扩某医保影响力
2突出医保惠民改善民生实事福祉取新突破落实病致贫返贫防范长效机制抓参保扩面继续做实基医疗保险制度参保登记扩面确保全区户籍口参保率保持99严格落实医保扶贫政策措施进步完善救助象精准识动触发机制确保医疗救助率资助参保率均100落实位二造越惠保富样板加强指导监督产品宣传完善站式结算优化感智办实现感报销提高群众认度参保意愿构建层次医疗保障体系建设三探索推进长期护理保险制度省市统部署探索长期护理保险制度做区长期护理保险制度政策储备工作妥善解决失员长期护理保障问题
3突出基金监保障基金安全运行取新突破强化部门协健全医保监体系断健全医疗保障监体系进步推进部门间信息享互联互通强化部门协形成监合力健全医疗保障监体系实现医保稽查工作单独斗齐抓转变发挥信息化理力提升监效率智慧医保手段破解监务重监力量足矛盾二深推进
医体医保行业律建设压紧压实公立医院医保基金体责断提升公立医院领导干部责意识建立健全落实医院控理体系推动医保行业健康序发展三加强力培养提升基金监水加强执法员业务力培养积极开展政策法规培训严明政治纪律强化廉洁求着力造复合型执法队伍断提升法治化专业化规范化水
4突出便民服务健全办服务体系取新突破深化医保办15分钟服务圈20版造推进医保办15分钟服务圈线线医保办服务体系建设结合医保专员制度医保政策六进宣传等载体持续推动服务沉提高全省通办事项基层覆盖面做实做强区办服务厅基层通办点镇街便民中心村社办窗口四级办网络时总结验积极争创示范点申报示范案例讲某办事二做深做实跨省异医直接结算工作创新时异医备案服务优化异医备案方式提高异医直接结算率深入推进门诊慢特病异医直接结算2024年实现全区二级定点公立医院门诊慢特病跨省联网结算全覆盖区参保员异医市外参保员区医提供便利三创新互联网+医保理服务推行医保协议网签约探索符合互联网+医保特点协议理机制推进医保
移动支付支持定点医疗机构托互联网+提供规范便捷优质高效医疗服务全区三级定点医院较二级定点医院全部开通医保移动支付通移动支付结算笔数占低30
5突出完善布局协推进医保改革取新突破深化医保支付方式改革充分发挥医保支付方式医疗服务市场健康发展重牵引作完善总额预算理病组头床日项目等元复合式医保支付方式改革总结DRGs支付改革验成效完善支付政策健全工作机制二深化药品医耗材集中采购改革全面开展口腔种植专项治理动员医疗机构参口腔种植体集采响应全流程医疗服务价格调控建立口腔种植价格异常警示制度形成良口腔种植市场秩序严格执行药品耗材集采政策切实提高药品医耗材量采协议执行率货款时结算率三深入推进医保数字化改革探索搭建意外伤害部门数交互台做实基医保身意外伤害闭环理工作争取纳入全区数字化改革项目推动省医保局创新全省享试点项目落争取创出某特色亮点继续推广医保电子证应提高医保电子证率推进互联网+医保便民惠民服务措施效落实增强群众医购药便捷性
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