车间动土安全作业证

车间动土安全作业证
车间部门： 编号：
申请单位

申请

作业单位

作业点

电源接入点

电 压

填 写



作业时间： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分止
动土范围容方式（包括深度面积附简图）：





项目负责： 年 月 日 时 分
危害辨识：


确认签名： 年 月 日 时 分
动土安全措施（执行背面）：



作业负责： 年 月 日 时 分
作业段负责意见：



负责： 年 月 日 时 分
关水电汽工艺设备消防安全等部门会签意见：




总图负责意见： 年 月 日 时 分
完工验收检查：



验收签字： 年 月 日 时 分

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