分厂(车间): 编号:
申请单位
申请
作业单位
作业点
电源接入点
填写
作业时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
动土作业范围容方式(包括深度面积附简图):
项目负责: 年 月 日 时
危害辨识:
动土安全措施
□ 作业前员工进行安全教育作业员已佩戴安全帽等防护器具
□ 作业点处易燃易爆场需动火时否办理动火证
□ 已作业方案图划线立桩
□ 电力电缆已确认保护措施已落实
□ 通讯电(光)缆局域网络电(光)缆已确认保护措施已落实
□ 供排水消防线工艺线已确认保护措施已落实
□ 动土点电线道等设施应作业单位交派监护作业时轻挖禁止铁棒铁镐抓斗等机械工具
□ 作业现场围栏警戒线警告牌夜间警示灯已求设置
□ 员出入口撤离安全措施已落实:A梯子B修坡道
□已进行放坡处理固壁支撑
□ 道路施工作业已报:交通消防安全监督部门
□ 悬吊重物方站通行工作准吊装
□ 超负荷重物质量明准吊装
□动土范围(包括深度面积附简图)障碍物已总图做标记
□ 棱角重物没衬垫措施准吊装
□ 安全装置失灵准吊装
□ 现场夜间充足明:
A:36V24V12V 防水型灯
B:36V24V12V 防爆型灯
□ 备燃气体检测仪毒介质检测仪
补充安全措施:
作业负责: 年 月 日 时 分
作业段
负责意见
作业段负责: 年 月 日 时 分
关生产设备电气安全部门会签意见(签字):
设备理部门审批: 年 月 日 时
完工验收检查
项目负责: 年 月 日 时
注:票式四联第联交设备理部门留存第二联交申请单位第三联现场作业员身携带第四联送档案室存档
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