师生员工返校复学前新冠肺炎疫情防控相关信息调查表

师生员工返校复学前新冠肺炎疫情防控相关信息调查表
学校： 班级（岗位）： 填写日期：
基信息
1姓名
2性：
3家庭现住址：
4生活员否进口冷链企业工作 否（）
进口冷链业员姓名：
师生员工关系：
冷链企业名称：
工种：
冷链业员否封闭理 否（）
冷链业员核酸检测频次：
二身体健康状况
5否确诊新冠肺炎： 否（）
6返校前否发热干咳鼻塞咽痛流涕腹泻乏力嗅（味）觉减退结膜炎肌肉酸痛等症状：否（ ）
具体症状：
三旅居史接触史情况
714天否居住国中高风险区重点关注重点控区境病例报告社区：否（）
请说明：
8生活员14天否居住国中高风险区重点关注重点控区境病例报告社区：否（）
请说明：
9否正集中隔离：否（）
隔离点名称：
隔离开始时间：
10否正居家隔离：否（）
居家隔离住址：
隔离开始时间：
11否正处健康监测期：否（）
健康监测住址：
健康监测开始时间：
12生活员否正集中隔离：否（）
隔离点名称：
隔离开始时间：
13生活员否正居家隔离：否（）
居家隔离住址：
隔离开始时间：
14生活员否正处健康监测期：否（）
健康监测住址：
健康监测开始时间：
承诺：调查表中填写容均属实准确隐瞒虚报愿承担相应法律责
师生员工签名： 学生家长签名：
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