日期
姓 名
性
年 龄
属 单 位
负 伤 时 间
负伤点
负 伤 原
负 伤 情 形
处 置 方 法
已送 医院医治需住院
已送医准予请假 日
裁 决
厂长
科长
组长
班长
第联:原单位存
第二联:送事部门
第三联:送安全卫生部门
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