新贫困证明表
学校： 院(系)： 专业班级： 学号：
学生基情况 姓 名 性 出生年月 民 族
身份证号 码 政治面貌 入学前
户 口 □城镇 □农村
家 庭
口数 毕业
学校
特长
孤 残 □□否 单 亲 □□否 烈士优抚象子女 □□否
家庭通讯信息 详细通讯址
邮政编码 联系电话 (区号)
家庭成员情况 姓名 年龄 学生
关系 工作(学)单位 职业 年收入(元) 健康状况影响家庭济
状况关信息 家庭均年收入 (元)学生学年已获资助情况
家庭遭受然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件：
家庭成员残疾年迈劳动力弱情况：
家庭成员失业情况： 家庭欠债情况：
情况：
签章 学生 学生家长监护 学生家庭乡镇街道民政部门
办签字：
单位名称：
(加盖公章)
年 月 日
民政部门信息 详细通讯址
邮政编码 联系电话 (区号)
注：表式二份供学生申请家庭济困难认定申请国家助学贷款请实填写家庭乡(镇)街道民政部门核实盖章交学校
申请 姓年龄工作单位
家庭住址
申请家庭济状况：
□职业收入(含离退休金)月 元
□救济金月 元
□收入月 元
□收入
□申请家庭口：
□家庭月均收入 元
□家庭月基开支 元
申请家庭现价值千元财产状况：总价值 元
财产项目财产价值(元)
家庭成员济状况：(单位：元月均)
姓名年龄关系收入职业工作单位读学校
申请家庭月均收入 元年度总收入 元
申请家庭月基济开支：(单位：元月)
基生活费合计申请供养济开支备注
中住房(租金理费等) 姓名年龄关系济开支
日常生活费
教育费
医疗费
必开支 合计
申请家庭房产址：
产权证书编号：建筑面积：m²状况：□ □出租
需说明事项：
特证明
出证单位(公章)
出证单位联系电话：
年 月 日
备注：1家庭成员包括申请配偶未成年子女供养尚求学成年子女生活供养员未成年申请父母
2出证单位指盛治区直辖市法律援助规范性文件中规定出具济困难证明单位
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学校： 院(系)： 专业班级： 学号：
学生基情况 姓 名 性 出生年月 民 族
身份证号 码 政治面貌 入学前
户 口 □城镇 □农村
家 庭
口数 毕业
学校
特长
孤 残 □□否 单 亲 □□否 烈士优抚象子女 □□否
家庭通讯信息 详细通讯址
邮政编码 联系电话 (区号)
家庭成员情况 姓名 年龄 学生
关系 工作(学)单位 职业 年收入(元) 健康状况影响家庭济
状况关信息 家庭均年收入 (元)学生学年已获资助情况
家庭遭受然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件：
家庭成员残疾年迈劳动力弱情况：
家庭成员失业情况： 家庭欠债情况：
情况：
签章 学生 学生家长监护 学生家庭乡镇街道民政部门
办签字：
单位名称：
(加盖公章)
年 月 日
民政部门信息 详细通讯址
邮政编码 联系电话 (区号)
注：表式二份供学生申请家庭济困难认定申请国家助学贷款请实填写家庭乡(镇)街道民政部门核实盖章交学校
申请 姓年龄工作单位
家庭住址
申请家庭济状况：
□职业收入(含离退休金)月 元
□救济金月 元
□收入月 元
□收入
□申请家庭口：
□家庭月均收入 元
□家庭月基开支 元
申请家庭现价值千元财产状况：总价值 元
财产项目财产价值(元)
家庭成员济状况：(单位：元月均)
姓名年龄关系收入职业工作单位读学校
申请家庭月均收入 元年度总收入 元
申请家庭月基济开支：(单位：元月)
基生活费合计申请供养济开支备注
中住房(租金理费等) 姓名年龄关系济开支
日常生活费
教育费
医疗费
必开支 合计
申请家庭房产址：
产权证书编号：建筑面积：m²状况：□ □出租
需说明事项：
特证明
出证单位(公章)
出证单位联系电话：
年 月 日
备注：1家庭成员包括申请配偶未成年子女供养尚求学成年子女生活供养员未成年申请父母
2出证单位指盛治区直辖市法律援助规范性文件中规定出具济困难证明单位
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