潍坊市北海学校学生家庭成员健康信息承诺书
学生姓名
性
班级
承诺：
1家庭成员15天发热咳嗽乏力胸闷等症状身体状况均健康状态
2家庭成员没诊断新型冠状肺炎确诊病例疑似病例
3家庭成员15天没疫情重点区疫情重点区员密切接触
4家庭成员15天没留验站集中隔离观察留观已解医学观察
515天未出入公场离潍旅居史未参员聚集活动未接触外非家庭成员
6居住区村居范围没诊断新型冠状肺炎确诊病例疑似病例
提供健康相关信息真实性负责信息实引起疫情传播扩散愿承担带全部法律责
承诺： 监护：
2020年 月 日
特说明
1 隐瞒谎报病情旅居史密切接触员等信息者违反隔离治疗关规定出入公场参员聚集活动意传播疫情危害公安全法危险方法危害公安全罪追究刑事责
2拒绝执行卫生防疫机构中华民国传染病防治法提出预防控制措施员引起疫情传播者传播严重危险妨害传染病防治罪追究刑事责
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班级
承诺：
1家庭成员15天发热咳嗽乏力胸闷等症状身体状况均健康状态
2家庭成员没诊断新型冠状肺炎确诊病例疑似病例
3家庭成员15天没疫情重点区疫情重点区员密切接触
4家庭成员15天没留验站集中隔离观察留观已解医学观察
515天未出入公场离潍旅居史未参员聚集活动未接触外非家庭成员
6居住区村居范围没诊断新型冠状肺炎确诊病例疑似病例
提供健康相关信息真实性负责信息实引起疫情传播扩散愿承担带全部法律责
承诺： 监护：
2020年 月 日
特说明
1 隐瞒谎报病情旅居史密切接触员等信息者违反隔离治疗关规定出入公场参员聚集活动意传播疫情危害公安全法危险方法危害公安全罪追究刑事责
2拒绝执行卫生防疫机构中华民国传染病防治法提出预防控制措施员引起疫情传播者传播严重危险妨害传染病防治罪追究刑事责
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