目 录
总体说明 2
二建设单位表说明 3
三监理单位表说明 4
四施工单位表说明 6
五相关制度附表说明 8
六相关附件 10
（） 建设单位表A011—A045 11
（二）监理单位表B011—B0312 30
（三）施工单位表C011—C036 73
（四）相关制度附表D021—D153 124
环城南路西延（_____标）工程
建设表说明
总体说明
1环城南路西延（_____标）工程建设表机场快速路南延工程建设前期办（简称前期办）根甬统表浙江省表等相关建设表规定结合工程实际进行修编分A（建设单位表）B（监理单位表）C（施工单位表）D（相关制度附表）四类环城南路西延（_____标）工程建设必须根表说明表作工程竣工验收表时作监理工作检查
2表应作环城南路西延（_____标）工程建设档案资料工程竣工施工单位监理单位前期办相关部门式三套移交前期办统档工程建设表表式关容填写应符合宁波市市政工程前期办公室档案理办法宁波市市政前期办公室建设项目档案理办法求表式求填写份数表式关条款求结合工程实际情况确定
3参建单位日常表均应表求填写完整未列出表格（检验批分项分部单位工程验收记录等表格）优先序次序：①浙江省统配套表（2011版）②宁波市建筑工程资料理规程表（甬2015版）③参[2002](221号)市政基础设施工程施工技术文件理规定中施工表疑问请提前联系前期办
4项目监理部应项目开工前建设表施工单位进行交底明确建设表求
5表式中相关员签字栏均必须具相应职责员签字否必须书面委托书仅时现场时方设总监理工程师代表总监理工程师代表应根建设工程监理规范规定总监书面授权职责范围相关签字栏签字
二建设单位表说明
A011工作联系单：建设单位部单位间联系表
A012工作联系单：建设单位外部单位间联系表
A021 工程项目概况表
A022 工程材料设备试验报告汇总表
A03﹣1工程资料封面
A03﹣2工程资料卷目录（总目录）
A03﹣3分项目录（材料设备材料）
A03﹣4分项目录（施工记录资料）
A03﹣5混凝土（砂浆）抗压强度报告目录
A03﹣6施工试验检测资料目录
A03﹣7工程安全功检测资料目录
A03﹣8工程资料备考表
A03﹣9工程资料移交书
A03﹣10工程资料移交目录
A04﹣1城市建设档案封面
A04﹣2城建档案卷目录（总目录）
A04﹣3城建档案案卷审核备考表
A04﹣4城市建设档案移交目录
A04﹣5城市建设档案移交书
三监理单位表说明
B01﹣1项目监理机构组建报告
B01﹣2总监理工程师授权书
B01﹣3专业监理工程师授权书
B01﹣4总监理工程师更换通知
B01﹣5监理月报（说明：月5日前监理单位形成月监理月报监理月报监理单位留外应抄送建设单位施工单位政府质量监督部门份抄送政府质量监督部门监理月报涉工程质量情况部分）
B01﹣6监理工程师通知单
B01﹣7工程监理档案
B01﹣7﹣1工程监理档案卷目录
B01﹣7﹣2工程监理档案卷备考表
B01﹣8工程监理档案移交目录
B01﹣9监理工作联系单
B01﹣10会议纪
B01﹣11工程竣工移交证书
B01﹣12监理工作总结报告
B02﹣1工程暂停令
B02﹣2监理抽查记录表
B02﹣3合格项处置记录表
B02﹣4 工程开工令
B02﹣5监理日记
B02﹣6旁站监理记录
B02﹣7行检验监理记录(通)
B02﹣8工程材料构配件设备报审台账
B02﹣9施工试验报审台账
B02﹣10工程验收汇总台账
B02﹣11工程质量评估报告
B03﹣1工程付款报审表
B03﹣2费索赔审批书
B03﹣3工程时延期审批表
B03﹣4工程终延期审批表
B03﹣5项目安全文明周检记录表
B03﹣6工程款支付台账
B03﹣7行检验（试验）台账
B03﹣8见证记录
B03﹣9见证取样异常情况记录表
B03﹣10总监理工程师代表授权书
B03﹣11见证监理员授权书
B03﹣12施工企业项目理员变更备案表
B03﹣13工程复工令
四施工单位表说明
C01﹣1工程概况表
C01﹣2开工报告
C01﹣3技术交底记录
C01﹣4图纸会审记录
C01﹣5施工现场质量理检查记录
C01﹣6工程洽商记录
C01﹣7见证取样送检记录
C01﹣8见证试验汇总表
C01﹣9施工日志
C01﹣10工程定位测量记录
C01﹣11测量复核记录
C01﹣12导线点复测记录
C01﹣13水准点复测记录
C01﹣14沉井工程沉记录
C01﹣15工程沉降观测记录
C01﹣16施工组织设计报审表
C01﹣17施工方案报审表
C01﹣18交接检记录
C0119预检工程验收检查记录
C01﹣20工序质量检查表
C01﹣21隐蔽工程验收检查记录
C01﹣22分包单位资格报审表
C01﹣23工程材料构配件设备供应单位资格报审表
C01﹣24试验单位资格报审表
C01﹣25工程材料构配件设备报审表
C01﹣26施工机械设备报审表
C01﹣27施工控制测量成果报验表
C01﹣28xx工程报验申请表
C01﹣29建筑施工安全检查报验表
C01﹣30工程质量安全问题（事）报告
C01﹣31工程质量安全问题（事）技术处理方案报审表
C01﹣32监理工程师通知回复单
C01﹣33工程竣工报验单
C01﹣34工程开工报审表
C01﹣35工程时终延期申请表
C01﹣36费索赔申请表
C01﹣37 年 月工程付款报审表
C01﹣38 年 月份资金计划表
C01﹣39工程复工报审表
C01﹣40施工进度计划报审表
C01﹣41试桩记录
C02﹣1材料构配件进场验收记录
C02﹣2设备开箱检验记录表
C02﹣3施工时房验收表
C03﹣1工作联系单
C03﹣2索赔意通知书
C03﹣3价格调整报审表
C03﹣4第 周拟实施工程项目报告单
C03﹣5第 周完成工程项目报告单
C03﹣6工程施工周报
五相关制度附表说明
1参见单位理员考勤办法附表
D021 考勤表
D022 理员请假条
2监理员考核办法
D031 监理员监理行考核表
3线理办法
D041 专业线工程施工理员名单
D042 专业线作业务单
D043 线交底记录
4专职安全生产理员质量理员理办法
D061 安全质量隐患整改通知单
5施工现场设计服务考核办法
D091 设计单位配合施工考核表
6变更实施细
D121 工程变更申请表
D122 工程变更费表
D123 现场签证记录
D124 价材料报审表
7首件制理办法
D151 首件工程验收申请表
D152 首件工程验收意见表
D153 分部分项工程开工报审表
附件
（）建设单位表A011A045
（二）监理单位表
（三）环城南路西延工程线理办法
（四）环城南路西延工程会议制度
A011
工 作 联 系 单
编号：A011JNDN（2017）04001 页 第 页
送科室
抄送科室
发出科室
日期
工程部位
页数
容
A012
工 作 联 系 单
编号：A012JNDW（2018）04001 页 第 页
送单位
抄送单位
发出单位
工程部位
容
具体事项（添加附件）：
办： 审核： 签发（签章）：
日期：
签收：
日期：
A021
工程项目概况表
编号：A021JNSG1001 页 第 页
工程名称
工程址
规划许证号
规划许证号
施工许证号
工程预(决)算(元)
开工日期
竣工日期
建设单位
单位名称
单位代码
单位址
邮政编码
联 系
电 话
关单位
单位名称
联系
联系电话
设计单位
施工单位
监理单位
勘察单位
单位
工程概况
填表单位
填表
审核
填表日期
表建设单位填写保存A022
工程材料设备试验（建设单位负责部分）报告汇总表
编号：HXX1001
序号
材料设
备名称
试验报告编号
代表材料设备数量
途
备注
填表： 年 月 日
表建设单位填写建设单位施工单位监理单位保存份
A031
工 程 资 料
名 称：
案卷题名：
编制单位：
：
编制完成日期： 年 月 日
保期限： 密级：
保存档号：
册 第 册
A032
工程资料卷目录
(总目录)
工程名称： 编号：HXX1001
序号
工程资料题名
原编号
编制单位
编制日期
页数
备 注
填表： 年 月 日
A033
分 项 目 录
(材料设备资料)
工程名称： 编号：HXX1001
序号
资料名称
厂名
品种
型号规格
数量
部位
页数
备 注
适结构安装装饰材料资料目录 填表： 年 月 日
A034
分 项 目 录
(施工记录资料)
工程名称： 编号：HXX1001
序号
资料名称
施工部位(容摘)
页数
备 注
填表： 年 月 日
A035
混凝土(砂浆)抗压强度报告目录
工程名称： 编号：JNN1001
序号
试件编号
试验日期
施工部位
设计强度等级
龄期(d)
实际抗压强度(MPa)
达设计强度()
配合单编号
备注
填表： 年 月 日
A036
施工试验检测资料目录
工程名称： 编号：JNN1001
序号
试验资料编号
试验检测部位容
试验检
测日期
资料
页数
备 注
填表： 年 月 日
A037
工程安全功检测资料目录
工程名称： 编号：JNN1001
序号
试验报告编号
检验日期
检测部位容
资料页数
检测单位
备 注
填表： 年 月 日
A038
工程资料备考表
工程名称： 编号：JNN1001
案卷已编号文件材料 张中：文字材料 张图样材料
张片 张
立卷单位案卷完整准确情况审核说明：
立卷： 年 月 日
审核： 年 月 日
保存单位审核说明：
技术审核： 年 月 日
档案接收： 年 月 日
A039
工程资料移交书
单位关规定 办理 工程资料移交手续计 册中图样材料 册文字材料 册材料 张( )
附：工程资料移交目录
移交单位(公章)： 接收单位(公章)：
单位负责： 单位负责：
技术负责： 技术负责：
移 交 ： 接 收 ：
移交日期： 年 月 日
分包单位总包单位移交施工单位监理单位建设单位移交关工程资料
A0310
工程资料移交目录
工程名称： 编号JNN1001
序号
案 卷 题 名
文字材料
图样材料
综合卷
备 注
册
张
册
张
册
张
综合卷指文字图样材料混装案卷 填表： 年 月 日
A041
档案馆代号：
城 市 建 设 档 案
名 称：
案卷题名：
编制单位：
技术：
编制完成日期： 年 月 日
保期限： 密级：
保存档号：
册 第 册
A042
城建档案卷目录
(总目录)
工程名称： 编号JNN1001
序号
文件材料题名
原编号
编制单位
编制日期
页数
备 注
填表： 年 月 日
A043
城建档案案卷审核备考表
工程名称： 编号：JNN1001
案卷已编号文件材料 张中：文字材料 张图样材料
张片 张
立卷单位案卷完整准确情况审核说明：
立卷： 年 月 日
审核： 年 月 日
接收单位(档案馆)审核说明：
技术审核： 年 月 日
档案接收： 年 月 日
建设单位城建档案馆移交
A044
城市建设档案移交目录
工程名称： 编号：JNN1001
序号
案 卷 题 名
形成时间
文字材料
图样材料
综合卷
备 注
册
张
册
张
册
张
综合卷指文字图样材料混装案卷 填表： 年 月 日
A045
城市建设档案移交书
单位根关规定 城市建设档案馆移交 工程建设档案计 册中：图样材料 册文字材料 册材料 张（ ）
工程微缩品档案卷片 盘开窗卡 张中母片卷片 盘开窗卡 张拷贝片 盘（张）微缩原件 册中文字材料 册图样材料 册材料 册
附：城市建设档案移交目录式三份 张
移交单位： 接收单位：
单位负责： 单位负责：
移 交 ： 接 收 ：
移交日期： 年 月 日
B011
项目监理机构组建报告
施工单位： 合号：
监理单位： 编 号：B011JL2(2017)06001
（建设单位）：
该项目监理合关规范研究组建该项目监理机构命 志项目总监理工程师该项目监理服务目标努力协助达该项目质量计划目标时命 志担该项目总监理工程师代表项目监理机构组建员名单详见表请予批准
监理单位：（章） 年 月 日
项目监理机构组建员名单
总监理工程师
总监代表
专业监理工程师
监理员
建设单位意见：
单位项目负责： 年 月 日
表监理机构填写监理机构建设单位存份
B012
总监理工程师授权书
工程名称： 编 号：B012JL2(2017)06001
致： （建设单位）：
根监理合项目监理工作需公司研究决定公司法定代表名义授权 志担 项目总监理工程师代表公司开展监理工作行监理合授予职责权利义务请予审查批准
监理单位：（章）
监理单位法定代表： 年 月 日
表监理机构填写监理机构建设单位存份
B013
专业监理工程师授权书
工程名称： 编 号：B013JL2(2017)06001
致： （建设单位）：
根项目监理机构组建报告监理工作需 项目总监理工程师名义授权 志项目 专业监理工程师委托监理合监理规划求履行监理工程师列职责：
1负责编制专业监理实施细
2负责专业监理工作具体实施
3组织指导检查监督专业监理员工作员需调整时总监理工程师提出建议
4审查承包单位提交涉专业计划方案申请变更总监理工程师提出报告
5负责专业检验批分项工程验收隐蔽工程验收
6定期总监理工程师提交专业监理工作实施情况重问题时总监理工程师汇报请示
7根专业监理工作实施情况做监理日记
8负责专业监理资料收集汇总整理参编写监理月报
9核查进场材料设备构配件原始证检测报告等质量证明文件质量情况根实际情况认必时进场材料设备构配件进行行检验合格予签认
10负责专业工程计量工作审核工程计量关数原始证
总监理工程师： 年 月 日
表监理机构填写监理机构建设单位施工单位存份
B014
总监理工程师更换通知
工程名称： 编 号：B014JL2(2017)06001
致： （建设单位）：
原满足项目监理工作需贵方协商决定授权 志担项目总监理工程师代表公司开展监理工作全面负责监理合履行免志担原该项目总监理工程师职务请予审查批准
监理单位（章）： 监理单位法定代：
年 月 日
建设单位审批意见：
建设单位项目负责：
年 月 日
表监理机构填写监理机构建设单位施工单位存份
B015
编号：B015SG2(2017)06
监理月报
第 期
年 月 日 年 月 日
工程名称
监理合编号
容提：
月工程概况
二工程形象进度完成情况
三工程质量情况
四工程安全文明情况
五工程变更情况
六工程款支付情况
七合事项处理情况
八月监理工作结
九月监理工作算
总监理工程师
项目监理机构（章）
报 告 日 期 年 月 日
B0151
工程名称
建设单位
设计单位
承包单位
月工程概况
月工程形象进度完成情况
工程
质量
情况
工程
安全
文明
情况
工程
变更
情况
工程
款支付
情况
合事项处理情况
月监理工作结
月监理工作算
月5日前监理单位形成月监理月报监理月报监理单位留外应抄送建设单位施工单位政府质量监督部门份抄送政府质量监督部门监理月报涉工程质量情况部分
B016
监理工程师通知单
工程名称： 编 号：B016SG2(2017)06001
致：
事：
容：
项目监理机构（盖章）
总专业监理工程师（签字）：
年 月 日
表项目监理机构填写交通知单位抄送关单位
B017
编号：B017SG2(2017)06
工程监理档案
工程名称：
监理合编号：
案卷题名：
档号：
卷第 卷
编制：
总监理工程师：
编制日期： 年 月 日
保期限： 年 月 日 年 月 日
B0171
工程监理档案卷目录
编号：B0171SG2(2017)06
序号
文件编号
责者
文件题名
日期
页次
备注
填表： 年 月 日
B0172
工程监理档案卷备考表
编号：B0172SG2(2017)06
档案 卷已编号文件材料 张
中：文字材料 张图纸材料 张片 张
立卷单位档案完整准确情况审核说明：
立卷： 立卷日期： 年 月 日
审核： 审核日期： 年 月 日
接收单位（公司档案室）意见：
接收员： 年 月 日
B018
工程监理档案移交目录
工程名称： 编 号：B018SG2(2017)06
序号
案卷题名
文字材料
图纸材料
备注
册
张
册
张
册
张
移交： 年 月 日 填表： 年 月 日
B019
工 作 联 系 单
工程名称： 编 号：B019SG2(2017)06001
致：
事：
容：
项目监理机构（盖章）
总专业监理工程师（签字）：
年 月 日
表监理机构填写关单位存份
B0110
会 议 纪
工程名称： 编 号：B0110SG2(2017)06001
会议名称
持
参加单位员
时会议签表
会议点
会议时间
会议议题：
会议纪：
（续页）
附件：
1会议签表
2附图
表监理机构记录必时会单位签名关单位存份
B0111
工程竣工移交证书
工程名称： 编 号：B0111SG2(2017)06001
致： （建设单位）
兹证明施工单位 施工 工程已施工合求完成验收合格日起该工程移交建设单位理
附件：单位（子单位）工程质量竣工验收记录
总监理工程师：
年 月 日
建设单位项目负责：
年 月 日
表监理机构填写建设单位监理单位施工单位存份
B0112
编号：B0112SG2(2017)06
监理工作总结报告
工程名称
建设单位
施工单位
勘察单位
设计单位
总监理工程师
项目监理机构（章）
报 告 日 期 年 月 日
B01121
目 录
工程概况
二监理组织机构监理员投入监理设施
三监理合履行情况
㈠目标控制情况
⒈工程质量目标控制情况
⒉工程进度目标控制情况
⒊工程投资目标控制情况
㈡委托监理合纠纷处理情况
四监理工作成效
㈠目标完成情况
⒈工程质量目标控制情况
⒉工程进度目标控制情况
⒊工程投资目标控制情况
㈡合理化建议产生实际效果情况
五施工程中出现问题处理情况建议
六工程片（必时）
B021
工 程 暂 停 令
工程名称： 编 号：B021SG2(2017)06001
致： （施工单位）
原现通知方必须 年 月 日 时起工程 部位（工序）实施暂停施工述求做项工作：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师：
年 月 日
表监理机构填写建设单位监理单位施工单位存份
B022
监理抽查记录表
工程名称： 编 号：B022SG2(2017)06001
抽查部位
抽查日期
检查项目容：
检查数量：
检查结果：
处置意见：
总专业监理工程师： 年 月 日
表监理机构填写建设单位监理单位施工单位存份合格填写合格项处置记录表
B023
合格项处置记录表
工程名称： 编 号：B023SG2(2017)06001
工程部位
发生
发现日期
合格项发生原：
致： （单位）
情况发生单位 发生严重般合格项请时采取措施予整改
具体情况：
行整改
整改报方验收
总专业监理工程师： 年 月 日
合格项改正措施求：
合格项整改结果：
致： （项目监理机构）：
根方求方已完成整改请予验收
项目理： 年 月 日
整改结：
总专业监理工程师： 年 月 日
表监理机构填写整改方填报整改结果双方建设单位存份
B024
工程开工令
工程名称： 编 号： B024SG2(2017)06001
致： （施工单位）
审查工程已具备施工合约定开工条件现意方开始施工开工日期： 年 月 日
附件：工程开工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字加盖执业印章）
年 月 日
表式三份监理机构建设单位施工单位份
B025
编号：B025SG2(2017)06001
监理日记
工程名称：
监理合编号：
年 月 日 年 月 日
总监理工程师：
项目监理机构：
B0251
监理日记
高 ℃ 午（晴阴雨雪）
年 月 日 星期 气温 气候： 午（晴阴雨雪）
低 ℃ 晚（晴阴雨雪）
工程名称
监理员动态：
施工情况存问题：
监理工作容问题处理情况：
：
监理员
B026
旁站监理记录
工程名称： 编 号：B026SG2(2017)06001
施工单位
旁站关键部位关键工序
旁站开始时间
年 月 日 时分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站关键部位关键工序施工情况：
发现问题处理情况：
旁站监理员（签字）
年 月 日
注：表式份项目监理机构留存
B027
行检验监理记录
工程名称： 编 号：B027SG2(2017)06001
高 ℃
年 月 日 星期 气温 气候： （晴阴雨雪）
低 ℃
行检验监理部位工序：
行检验监理开始时间
日 时 分
行检验监理结束时间
日 时 分
检验情况：
检验结果：
检验发现问题：
处理意见：
备 注：
质检员（签字盖章）：
年 月 日
旁站监理员（签字盖章）：
年 月 日
表监理机构填写质检员双方签字监理单位保存
B028
工程材料构配件设备报审台账
工程名称： 编 号：B028SG2(2017)06001
序号
名称
规格型号
数量
生产厂家产
进场
日期
部位
见证
取样日期
试验结果
验收结
验收日期
验收
填表： 年 月 日
审核： 年 月 日
表监理机构部
B029
施 工 试 验 报 审 台 账
工程名称： 编 号：B029SG2(2017)06001
序号
试验名称
见证取
样部位
试验
组数
见证编号
见证取样时间
见证
试验结果
试验单位
验收日期
监送
备注
填表： 年 月 日
审核： 年 月 日
表监理机构部
B0210
工程验收汇总台账
工程名称： 编 号：B0210SG2(2017)06001
序号
验收名称
验收部位
验收日期
验收
验收结果
备注
填表： 年 月 日
审核： 年 月 日
表监理机构部
B0211
编号：B0211SG2(2017)06001
工程质量评估报告
工程名称
建设单位
施工单位
勘察单位
设计单位
总监理工程师
项目监理机构（章）
报 告 日 期 年 月 日
目 录
工程概况
二施工现场质量理体系质量理行检查情况评述
三质量控制资料验收情况
四检验批分项分部（子分部）单位（子单位）工程施工质量验收情况
五分部（子分部）单位（子单位）工程关安全功检测验收情况检测资料完整性核查情况
六观感质量验收情况
七施工程中质量问题（事）处理结果
八工程施工质量验收意见
B031
年 月工程付款报审表
工程名称： 编 号： B031JL2(2017)06001
致： （建设单位）
方监理环城南路西延（_____标）工程 监理标段
项目监理合约定建设单位应 年 月 日前支付首付款（写） （写： ）现关资料报请予审核
附件：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）：
日 期： 年 月 日
造价咨询审定意见：
造价咨询单位（盖章）
造价咨询单位项目负责（签字）：
日 期： 年 月 日
建设单位审定意见：
建设单位（盖章）
建设单位项目负责（签字）：
日 期： 年 月 日
备注：表式8份
B032
费索赔审批表
工程名称： 编 号： B032JL2(2017)06001
致： （施工单位）
根施工合条款 条规定方提出 费索赔申请（第 号）索赔（写） 方审核评估：
意项索赔
意项索赔金额（写）
意意索赔理：
索赔金额计算：
总监理工程师：
年 月 日
表监理机构填报建设单位监理单位施工单位存份
B033
工程时延期审批表
工程名称： 编 号： B033SG2(2017)06001
致： （施工单位）
根施工合条款 规定方方提出 工程延期申请（第 号）求延长工期 日历天求审核评估：
暂时 □ 暂时意工期延长 日历天竣工日期（包括已指令延长 长工期）原 年 月 日延迟 年 月 日请方执行
□ 意延长工期请约定竣工日期组织施工
说明：
总监理工程师：
年 月 日
表监理机构填报建设单位监理单位施工单位存份B034
工程终延期审批表
工程名称： 编 号： B034SG2(2017)06001
致： （施工单位）
根施工合条款 条规定方方提出 工程延期申请（第 号）求延长工期 日历天求审核评估：
暂时 □ 终意工期延长 日历天竣工日期（包括已指令延长 长工期）原 年 月 日延迟 年 月 日请方执行
□ 意延长工期请约定竣工日期组织施工
说明：
总监理工程师：
年 月 日
表监理机构填报建设单位监理单位施工单位存份
B035
项目安全文明周检记录表
工程名称： 编 号： B035SG2(2017)06001
检查时间
组织
检查员
检查项目部位
记录：
检查员（签名）
B036
工程款支付台账
工程名称： 编 号： B036SG2(2017)06001
序号
专业类
合
年 月
合 计
（万元）
（万元）
（万元）
（万元）
（万元）
月
累计
月
累计
月
累计
月
累计
月
累计
月
累计
月
累计
月
累计
月
累计
填 表
项目监理机构（章）
表项目监理机构填写监理机构部
B037
行检验（试验）台账
工程名称： 编 号： B037SG2(2017)06001
序号
规格型号
试验单编号
检验
部位
组数
检测项目
检验日期
检验结果
送样
试验单编号
填表： 年 月 日
审核： 年 月 日
表监理机构部
B038
见 证 记 录
工程名称： 编 号： B038SG2(2017)06001
工程名称：
取样部位：
样品名称： 取样数量：
取样点： 取样日期：
见证记录：
见证取样送检印章：
取样签字：
见证签字：
填制记录日期： 年 月 日
B039
见证取样异常情况记录表
工程名称： 编 号： B039SG2(2017)06001
施工单位
见证取样部位
见证取样时间
见证取样材料基情况：
见证取样送检情况
发现问题处理情况：
监理员（签字）
年 月 日
注：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
B0310
总监理工程师代表授权书
工程名称： 编 号： B0310JL2(2017)06001
致 （建设单位）
法定代表意 项目总监理工程师名义授权
（岗位证书号 ）单位 项目总监理工程师代表建设工程监理合监理规范求履行列职责：
1xxx
监理机构：
总监理工程师：
表式三份项目监理结构建设单位施工单位份
B0311
见证监理员授权书
工程名称： 编 号： B0311JL2(2017)06001
致（建设单位）
（检测单位）： 根项目监理机构组建报告监理
见证工作需 项目总监理工程师名义授权 志项目见证监理员建设部关房屋建筑工程市政基础 设施工程实行见证取样送检规定履行见证监理员职责
附：见证监理员签名
见证监理员岗位证书
项目监理机构（盖章）：
总监理工程师：
年 月 日
表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
B0312
施工企业项目理员变更备案表
工程名称： 编 号： B0312JL2(2017)06001
工程
概况
工程名称
工程点
工程规模
开工时间
形象进度
建设单位
项目负责联系电话
监理企业
项目负责联系电话
施工企业
项目负责联系电话
变更申请情况
姓名
岗位
证书号
签名
原岗位员
拟变更员
施工单位
申请理：
(签字)： （盖章）
申请日期：
监理企业意见
(签字)： （盖章）
申请日期：
建设单位
(签字)： （盖章）
申请日期：
备注
说明：1表须施工监理企业建设单位项目负责签字加盖单位章：变更项目理施工企业法定代表签字加盖单位公章未实行监理项目需填监理企业意见栏
2表规定需重新取项目理法定代表授权书签署工程质量终身责承诺书需通扫描传信息系统原件式三份签署单位执份保存备查
B0313
工程复工令
工程名称： 编 号： B0313SG2(2017)06001
致： （施工项目理部） 方发出编号 工程暂停令求暂停施工 部位（工序）查已具备复工条件建设单位意现通知方 年 月 日起恢复施工
附件：工程复工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师(签字加盖执业印章)
年 月 日
表式三份监理机构建设单位施工单位份
C011
工 程 概 况 表
工程名称： 编 号：C011SG2(2017)06001
般情况
建设单位
建设点
勘察单位
工程规模
设计单位
项目性质
监理单位
开工日期
施工单位
竣工日期
构造特征
表式三份建设单位监理单位施工单位份 填表： 年 月 日
C012
开 工 报 告
工程名称： 编 号：C012SG2(2017)06001
工程编号
开工日期
年 月 日
工程名称
工程类型
建设单位
工程规模
建设点
工程造价
设计单位
建设单位联系
监理单位
总监理工程师
项目理
制表
说明：项目部民工宿舍搭建完成现场完成三通工作具备开工条件
承包商意见：
签名（公章）：
年 月 日
监理单位意见：
签名（公章）：
年 月 日
业意见：
签名（公章）：
年 月 日
报告式四份承包商监理单位业盖章执份开工3天报部门份
C013
技 术 安 全 交 底 记 录
工程名称： 编 号：C013SG2(2017)06001
工程部位
交底日期
施工单位
分项工程名称
交底提
审核： 年 月 日
交底： 年 月 日
接受交底： 年 月 日
表施工单位填写交底员接受交底员保存份
C014
图 纸 会 审 记 录
工程名称： 编 号：C014SG2(2017)06001
工程名称
专 业
会审点
工程规模
会审日期
序号
图 号
图纸问题
图纸问题交底
参会员
建设单位：
年 月 日
监理单位：
年 月 日
设计单位：
年 月 日
施工单位：
年 月 日
表施工单位整理汇总建设单位监理单位设计单位施工单位保存份
C015
施工现场质量理检查记录
工程名称： 编 号：C015SG2(2017)06001
工程址
施工许证
建设单位
项目负责
设计单位
项目负责
监理单位
总监理工程师
施工单位
项目理
项目技术负责
序号
项 目
容
1
现场质量理制度
已制定
2
质量责制
已落实
3
专业工种操作岗证书
已收集
4
分包方资质分包单位理制度
5
施工图审查情况
已审查
6
质勘察资料
齐全
7
施工组织设计施工方案审批
已编制审批
8
施工技术标准
已制定
9
工程质量检验制度
已制定
10
现场材料设备存放理
已落实
检查结：
总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填写监理机构审查签认建设单位施工单位监理单位保存份
C016
工 程 洽 商 记 录
工程名称： 编 号：C016SG2(2017)06001
施工单位
专业名称
提出单位名称
日 期
序号
图 号
洽 商 容
建设单位：
年 月 日
监理单位：
年 月 日
设计单位：
年 月 日
施工单位：
年 月 日
表提出洽商单位填写建设单位监理单位设计单位施工单位保存份附详细图文资料
C017
见证取样送检记录
工程名称： 编 号：C017SG2(2017)06001
结构类型
专业类型
工程量
施工单位
取样
见证单位
见证
序号
取样名称
取样数量
取样部位
取样签名
见证签名
日期
备注
表施工单位填写施工单位监理单位见证单位保存份
制表： 年 月 日
C0108
见证试验汇总表
工程名称： 编 号：C0108SG2(2017)06001
试验项目
应送试件总组数
见证试验组数
合格组数
备注
施工项目技术负责： 填表： 监理： 年 月 日
C019
施 工 日 志
工程名称： 编 号：C019SG2(2017)06001
日期
年 月 日
星期
高 ℃
气温
低 ℃
午
晴阴雨雪
午
晴阴雨雪
施工容情况：(施工部位容机械员等)
技术质量安全工作记录存问题处理情况：
项目技术负责：
施工记录： 年 月 日
表应装订成册页号印撕掉缺页便查施工单位填写保存
C0110
工程定位测量记录
工程名称： 编 号：C0110SG2(2017)06001
测量单位
委托单位
图纸编号
施测日期
面坐标
复测日期
高程
仪器
允许误差
仪器校验日期
定位抄测示意图：
复测结果：
专业监理工程师：
年 月 日
测量技术负责：
年 月 日
复测：
年 月 日
施测：
年 月 日
表测量单位填写建设单位监理单位施工单位保存份
C0111
测量复核记录
工程名称： 编 号：C0111SG2(2017)06001
工程名称
施工单位
复核部位
日 期
原施测
测量复核
测
量
复
核
情
况
︹
示
意
图
︺
复核结
备 注
观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责：
C0112
导 线 点 复 测 记 录
工程名称： 编 号：C0112SG2(2017)06001
测点
测角°′″
方位角°′″
距离（m）
坐标增量△X（m）
横坐标增量△Y（m）
坐标X（m）
横坐标Y（m）
备注
计算（附简图）： 结：
1 角度闭合差： f测 f容
2 坐标增量闭合差： fX fY
3 导线相闭合差： f k
观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责：
C0113
水准点复测记录
工程名称： 编 号：C0113SG2(2017)06001
测点
视
（1）
前视
（2）
高差
高程（m）
（4）
备注
+
（3）（1）（2）
（3）（1）（2）
计算：
实测闭合差 容许闭合差
结：
观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责：
C0114
沉井工程沉记录
工程名称： 编 号：C0114SG2(2017)06001
工程名称
施工单位
沉井尺寸
预制日期
沉前混 凝土强度
设计刃脚 标高（m）
日期
测点编号
测量
标高（m）
推算刃
脚标高（m）
高差
位移
质情况
水位 标高 （m）
停歇原时间
横
横cm
cm
施工员（工长） 填表：
C0115
工 程 沉 降 测 观 记 录
工程名称： 编 号：C0115SG2(2017)06001
测量单位
结构类型
开工时间
年 月 日
竣工时间
年 月 日
建设单位
测量仪器名称编号
施工单位
设计沉降求
高程控制点
测 定 记 录
次第
沉降量
A点(mm)
B点(mm)
C点(mm)
D点(mm)
E点(mm)
F点(mm)
测量
复测
审核批准
测量日期
次
累计
次
累计
次
累计
次
累计
次
累计
次
累计
1
年 月 日
2
年 月 日
3
年 月 日
4
年 月 日
测点简图：
表测量单位提供测量单位建设单位监理单位施工单位保存份
C0116
施工组织设计报审表
工程名称： 编 号：C0116SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
方已完成 工程施工组织设计编制规定已完成相关审批手续请予审查
附： 施工组织设计
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）
年 月 日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C0117
施工方案报审表
工程名称： 编 号：C0117SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
方已完成 工程 施工方案编制规定已完成相关审批手续请予审查
附： 专项施工方案
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）
年 月 日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见（仅超定规模危险性较分部分项工程专项方案否掉栏）
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C0118
交 接 检 记 录
工程名称： 编 号：C0118SG2(2017)06001
移交单位名称
接收单位名称
交接部位
结构类型
检查日期
交接容：
检查结果意见：
简图说明：
移交单位项目技术负责：
年 月 日
接收单位项目技术负责：
年 月 日
专业监理工程师：
年 月 日
表移交单位填写移交接收监理单位保存份
C0119
预检工程验收检查记录
工程名称： 编 号：C0119SG2(2017)06001
工程名称
施工单位
隐检项目
隐检范围
隐
检
容
检
查
情
况
单位：（mm）
验
收
意
见
处
理
意
见
复查： 年 月 日
施工项目
技术负责
测量员
质检员
施工员
班组长
填表
C0120
工 序 质 量 检 查 表
工程名称： 编 号：C0120SG2(2017)06001
施工单位
检查部位
检查日期
操作规程(企业标准)
检查容：
实测数
项目
标准允许偏差
(mm)
测 点
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检查结果：
施工班组长： 质检员： 年 月 日
表施工单位控
C0121
隐蔽工程验收检查记录
工程名称： 编 号：C0121SG2(2017)06001
工程名称
施工单位
隐检项目
隐检范围
隐
检
容
检
查
情
况
单位：（mm）
验
收
意
见
处
理
意
见
复查： 年 月 日
建设单位
监理单位
施工项目
技术负责
质检员
填表
C0122
分包单位资格报审表
工程名称： 编 号：C0122SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
考察方认拟选择
（分包单位）具承担列工程施工安装资质力保证工程施工合第 条款约定进行施工安装分包方承担工程施工合全部责请予审查
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合额
合 计
附：1分包单位资质材料
2分包单位业绩材料
3施工单位分包单位理制度
4分包单位专职理员特种作业员资格证书
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：
建设单位（盖章）
建设单位负责（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C0123
工程材料构配件设备供应单位资格报审表
工程名称： 编 号：C0123SG2(2017)06001
致： (监理机构)
根工程需合关规定方考察 生产
厂家供应单位提供 工程材料构配件设备
工程 (部位)请予审查批准
附件：1．厂家供应商资质材料营业执企业资质证书生产许证复印件
2．关产品质量证明文件
项目理：
年 月 日
项目监理机构审查意见：
专业总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构审查签认建设单位监理单位施工单位存份
C0124
试验单位资格报审表
工程名称： 编 号：C0124SG2(2017)06001
致： (监理机构)
根工程需合关规定方考察 (试验单位)
进行 试验请予审查批准
附件：试验单位资质材料营业执企业资质证书
项目理：
年 月 日
项目监理机构审查意见：
专业总监理工程师：
年 月 日
建设单位审查意见：
建设单位项目负责：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构审查签认建设单位监理单位施工单位存份
C0125
工程材料构配件设备报审表
施工单位： 合号：
监理单位： 编 号：C0125SG2(2017)06001
致： (监理机构)
方 年 月 日进场工程材料构件设备数量(见附件)
现质量证明文件检结果报拟述部位： 请予审查
附件：1．质量证明文件
2．材料清单
3．进场验收表
项目理：
年 月 日
项目监理机构审查意见：
检查述工程材料构配件设备符合符合设计文件规范求准许准许进场意意拟定部位
专业总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构审查签认监理单位施工单位存份
C0126
施工机械设备报审表
工程名称： 编 号：C0126SG2(2017)06001
致： （监理单位）
列施工机械设备已施工组织设计（专项施工方案）求进场请核查准予
设备名称
规格型号
数量
进场日期
检查(检测)验收情况
备注
附件：1检查验收记录
2检测报告
承包单位（章）：
项目理：
日 期：
审查意见：
1进场机械设备否符合施工承包合施工组织设计（专项方案）规定
2数量否符合进度求否需补充
3性参数否符合施工工艺求
4检查检测手续否完备否具备专项安拆装资质
5
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
注：表式三份项目监理机构审核建设单位监理单位承包单位存份
C0127
施工控制测量成果报验表
工程名称： 编 号：C0127SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
方已完成 施工控制测量检合格请予查验
附：1施工控制测量资料
2施工控制测量成果表
施工项目理部（盖章）
项目技术负责（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C012
xx 工程报验申请表
工程名称： 编 号：C0128SG2(2017)06001
致： （监理单位）
单位已完成 工程设计文件关规范进行检质量合格请予审查验收
附件：1隐蔽工程检查验收记录 □
2检验批质量验收记录 □
承包单位（章）：
项目理：
日 期：
审查意见：
□报隐蔽工程技术资料□齐全 □齐全□符合 □符合求现场检测核查□合格 □合格□意 □意隐蔽
□报检验批技术资料□齐全□齐全□符合□符合求现场检测核查□合格□合格□意□意进行道工序
□检验批技术资料基齐全基符合求□砂浆□混凝土试块强度试验报告未出具暂意进行道工序施工□砂浆□混凝土试块试验报告补报予质量认定
项目监理机构（章）：
总专业监理工程师：
日 期：
表式三份项目监理机构审核建设单位监理单位承包单位存份
C0129
建筑施工安全检查报验表
工程名称： 编 号：C0129SG2(2017)06001
致： (监理机构)
工程已关标准施工方案 安全措施进行检请予复查
附件：1．施工安全检查表
2．关证明材料
项目理：
年 月 日
项目监理机构意见：
总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构审查签认建设单位监理单位施工单位存份
C0130
工程质量安全问题（事）报告
工程名称： 编 号：C0130SG2(2017)06001
致： (监理机构)
年 月 日 时
(部位)发生 工程质量安全问题(事)现报告：
１．原：(初步调查结果现场情况报告)
２．性质类型：
３．造成损失：
４．应急措施：
５．初步处理意见：
项目理：
年 月 日
抄报：
项目监理机构签收：
总专业监理工程师：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构审查签收建设单位监理单位施工单位存份
C0131
工程质量安全问题（事）技术处理方案报审表
工程名称： 编 号：C0131SG2(2017)06001
致： (监理机构)
方 年 月 日发生
工程质量安全问题(事)认真研究现提出处理方案请予审批
附件：1．工程质量安全问题(事)详细情况报告
2．工程质量安全问题(事)技术处理方案
项目理：
年 月 日
设计单位审查意见：
结构工程师建筑师：
年 月 日
项目监理机构意见：
总专业监理工程师：
年 月 日
关部门意见：
代 表：
年 月 日
表施工单位填写项目监理机构设计单位审查签认建设单位设计单位监理单位施工单位存份
C0132
监理工程师通知回复单
工程名称： 编 号：C0132SG2(2017)06001
致： (监理机构)
方接编号 监理工程师通知单已求完成 工作特回复请予复查
详细容：
项目理：
年 月 日
项目监理机构意见：
专业总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构复查签认建设单位监理单位施工单位存份
C0133
工程竣工报验单
工程名称： 编 号：C0133SG2(2017)06001
致： (监理机构)
方合求完成 工程检评定合格请予检查验收
附件：
项目理：
年 月 日
项目监理机构意见：
总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填写项目监理机构审查签认建设单位监理单位施工单位存份
C0134
工程开工报审表
工程名称： 编 号：C0134SG2(2017)06001
致： （建设单位）
（项目监理机构）
方承担 工程已完成相关准备工作具备开工条件特申请 年 月 日开工请予审批
附件：证明文件资料
施工单位（盖章）
项目理（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C0135
工程时终延期申请表
工程名称： 编 号：C0135SG2(2017)06001
致： (监理机构)
根施工合条款 条规定 原方申请工程延期 日历天请予批准
合竣工日期：
申请延长竣工日期：
附件：1．工程延期工期计算
2．证明材料
项目理：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构存
C0136
费索赔申请表
工程名称： 编 号：C0136SG2(2017)06001
致： （建设单位）
（项目监理机构）
根施工合 条款 原方申请索赔金额（写） 请予批准
索赔理：
附件：□索赔金额计算
□证明材料
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）
年 月 日
审核意见：
□意项索赔
□意项索赔索赔金额（写）
意意索赔理：
附件：□索赔金额计算
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C0137
年 月工程付款报审表
工程名称： 编 号：C0137SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
方已完成形象部位（月）：
1
2
……
兹申报月工程款 元（写： ）请予核验
附件：
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）：
日 期： 年 月 日
监理单位审核意见：
月现场计量实际完成工程量：
月应扣款：
月监理核算进度款：
专业监理工程师（签字）：
项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
日 期： 年 月 日
造价咨询单位审核意见：
工程咨询单位（盖章）
工程咨询单位代表（签字）：
日 期： 年 月 日
建设单位审定意见：
建设单位（盖章）
建设单位项目负责（签字）：
日 期： 年 月 日
表式8份施工单位填写
C0138
年 月份资金计划表
工程名称： 编 号：C0138SG2(2017)06001
致：（建设单位）
现单位中标环城南路西延（_____标）工程（标段号）2017年X月份资金计划呈请予审核支付
单位：万元
施工单位名称
工程合价
期计划资金
实际累计位资金
资金计划明细
收款单位
金 额
途
说 明
合 计
（填报单位）
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）：
日 期： 年 月 日
（建设单位）意见：
建设单位（盖章）
建设单位项目负责（签字）：
日 期： 年 月 日
表式三份施工单位填写
C0139
工程复工报审表
工程名称： 编 号：C0139SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
编号 （工程暂停令）停工 部位现已满足复工条件方申请 年 月 日复工请予审批
附：□证明文件资料
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C0140
施工进度计划报审表
工程名称： 编 号：C0140SG2(2017)06001
致： (监理机构)
现呈报 施工月进度计划请予审查批准
附件：施工进度计划表
项目理
年 月 日
项目监理机构审查意见：
专业总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填写项目监理机构审查签认建设单位监理单位施工单位存份
C0141
试 桩 记 录
工程名称： 编 号：C0141SG2(2017)06001
建设单位
施工单位
设计单位
监理单位
勘察单位
设计桩型
混凝土强度等级
配筋情况
施工机械
试桩桩号情况：
确定工程桩控制标准：
城市桥梁工程施工质量验收规范（CJJ22008）
建设单位项目负责：
（盖章）
年 月 日
总监理工程师：
（盖章）
年 月 日
施工单位项目技术负责：
（盖章）
年 月 日
设计单位项目负责：
（盖章）
年 月 日
勘察单位项目负责：
（盖章）
年 月 日
表桩单位填写设计单位施工单位建设单位监理单位勘察单位保存份
C021
材料构配件进场验收记录
工程名称： 编 号：C021SG2(2017)06001
材料构配件名称
进场日期
材料品种
规 格
进场数量
生产厂家
出厂批号
验收情况：
1．数量 件 t
2．表面质量检查：
损坏：
破包：
污染：
3．抽样复试情况
4．存放点
附件：
1． 生产厂家生产许证
2． 出厂合格证
3． 试验报告
4． 厂家质量保证书
5． 进口商检证中文资料
6． 复试报告
7．资料
施工单位检查意见：
质检员： 材料员： 年 月 日
项目监理机构验收意见：
专业监理工程师： 年 月 日
表施工单位填写监理机构验收合格作质量证明资料施工单位保存
C022
设备开箱检验记录表
工程名称： 编 号：C022SG2(2017)06001
设备名称
产品合号
规格型号
出厂日期
装箱单号
检验数量
开箱日期
检查容规范标准求
检查结果
包装情况
零部件应类装箱单完装入箱应垫卡紧固定精密加工表面装饰部件应防止相移动包装密封应完规格应符合设计求附件备件齐全外观完设备材料零部件损伤锈蚀异常情况
机文件
1．文件目录2．装箱清单3．产品合格证4．关图纸5．维护说明书6．电气原理图接线图符号说明7．安装图8．安装(调试)说明书9．易损件目录
机械部件
1．产品名称型号2．出厂编号3．标准编号4．质量等级标志5．厂名商标6．出厂日期
电气部件
电动机控制柜等种电气部件应装入防潮箱必须存放室控制柜标牌应标明：型号规格制造厂名称识标志商标
进口设备
应进口货物报关单商检合格证书国际标准化组织认证产品证书产品检验标准关资料产品部件标志标识须知说明等均应清晰易懂耐中文说明书等文件
处理意见
签字栏
建设(监理)单位：
专业监理工程师：
年 月 日
供应单位：
供货：
年 月 日
安装施工单位：
验收：
年 月 日
表安装施工单位填写建设单位监理单位安装施工单位供应商保存份
C023
施工时房验收表
工程名称： 编 号：C023SG2(2017)06001
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
搭设单位
时房搭设详情
搭设项目
搭设数量
搭设层数
搭设面积
序号
验收项目
结果
1
时房搭建单位资质否符合规定求
2
时房选址否符合规定求
3
时房结构设计否满足结构安全等级抗震 抗风等级求
4
时房构件材料结构件连接节点 结构支撑件安装否符合施工图 关标准求 采金属夹心极材时芯材燃烧性等级否 A 级
5
时房规定年限重复否进行质量检测
6
时房基础混凝土砂浆强度符合设计求
7
时房电设置否符合规定求
8
时房基础周边排水设施否舰定求设置
9
施工现场时房否单独编制专项施工方案 手续否齐全
10
门窗开闭否灵活防火隔热防盗消防等否符合求
11
防雷接设置符合设计规范求
搭设单位检结
项目负责
（签 名）：
（公章）
年 月
施工单位验收意见
项目理
（签 名）：
（公章）
年 月 日
建（监理 ）
单 位验 收意见
项目负责 （项目总监）（签 名）：
（公章）
年 月 日
C031
工 作 联 系 单
工程名称： 编 号：C031SG2(2017)06001
致：
发文单位
负责（签字）
年 月 日
C032
索赔意通知书
工程名称： 编 号：C032SG2(2017)06001
致：
根建设工程施工合 （条款）约定发生 事件该事件发生非方原致方 （单位）提出索赔求
附件：索赔事件资料
提出单位（盖章）
负责（签字）
年 月 日
C033
价格调整报审表
工程名称： 编 号：C033SG2(2017)06001
致： （监理单位）
根施工合条款 条规定
现报 年 月部分项目价格调整表请予审核批准
附件：1价格调整计算表
2关证明文件（复印件）
承包单位（章）：
项目理：
日 期：
项目名称
单位
原单价
（元）
调整
单 价（元）
单价差
（元）
期
数量
期调价总额（元）
进货证号
合计
审核： □ 意价格调整总计 元
□ 重新计算报
□ 符合合规定调整充分意调价
注：次批准调价总额承包商申请付款
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
注：表式三份项目监理机构审核建设单位监理单位承包单位存份
C034
第 周拟实施工程项目报告单
工程名称： 编 号：C034SG2(2017)06001
致： （监理单位）
现呈报 工程第 周拟定实施工程容（表示）请予审核
承包单位（章）：
项目理：
日 期：
项目
序号
工作范围
图号
图中位置
估 计
工程量
估 计
工作量
工
数量
监理工程师答复
1
2
3
4
5
6
7
8
9
审核意见：
项目监理机构（章）：
总专业监理工程师：
日 期：
注：表式三份项目监理机构审核建设单位监理单位承包单位存份
C035
第 周完成工程项目报告单
工程名称： 编 号：C035SG2(2017)06001
致： （监理单位）
现呈报周工程容完成情况（表示）请予审核
承包单位（章）：
项目理：
日 期：
项目
序号
周工作
范 围
图 号
图中位置
工作量
实际
完成量
未完成
原
监理工程师
答 复
1
2
3
4
5
6
7
8
9
审核意见：
项目监理机构（章）：
总专业监理工程师：
日 期：
注：表式三份项目监理机构审核建设单位监理单位承包单位存份
C036
工程施工周报
工程名称： 编 号：C036SG2(2017)06001
周
已完
成进
度情
况
进度
偏差
原
周
工程
质
量问
题
安全
情况
周
施工
计划
质
量
进度
措施
需
协
调
事
宜
承包单位
监理单位
日期
年 月 日（周 ） ～ 年 月 日（周 ）
注：表承包单位填报式三份监理签发建设监理承包单位存份
参建单位日常表均应表求填写完整未列出表格（检验批分项分部单位工程验收记录等表格）优先序次序：①浙江省统配套表②宁波市建筑工程资料理规程表（甬2015版）③参[2002](221号)市政基础设施工程施工技术文件理规定中施工表疑问请提前联系前期办
D011
环城南路西延工程（ 标段 ）考勤表
单位考勤表 年 月
姓名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
备注考勤表需签字真实填写考勤表作虚报漏报 符号 出勤 √ 请假○ 旷工 × 休息 Δ
考勤员： 考勤负责：
D012
理员请假条
工程名称： 编 号：D012SG2(2017)06001
申请姓名
工作单位
职务
职称
代理姓名
工作单位
职务
职称
请假周期
请假天数
请假事：
申请（代申请）： 请假期间代理：
单位意见
级审批意见
二级审批意见
D021
监理员监理行考核表
监理单位： 监理员：
年第 季度 编 号：D021SG2(2017)06001
考核容
权重
分
备注
廉洁
票否决
（√×）
专业素养
25
协调力
25
工作责心
25
业指令响应
25
总分
100
D041
专 业 线 工 程
工程名称： 编 号：D041SG2(2017)06001
施工理员名单
致：
现报 施工理员名单清单：
施工单位（章）：
项目理： 日期：
姓名
职务
联系方式
备注：
线施工单位工程开工前填写报建设单位总包施工单位总包监理单位便时掌握现场施工理力
D042
专 业 线 作 业 务 单
工程名称： 编 号：D042SG2(2017)06001
送单位
抄送单位
发出单位
工程部位
务期限
序号
路段
工作务
进场时间
退场时间
备注
1
2
3
4
5
请专业线单位日期合理安排员机械材料配置进场做安全文明施工
办： 签发（签章）：
日期：
签收：
日期：
D043
线交底记录
工程名称： 编 号：D043SG2(2017)06001
工程名称
交底线
交底时间
交底位置
交底容（附片简图等）：
施工交底：
二注意事项：
三示意图：
交底
交底单位
交底
交底单位
鉴证方
鉴证单位（总包监理单位）
适范围
表适机场快速路南延工程建设期间道施工道保护涉安全文明施工相互交底
D061
安全质量隐患整改通知单
工程名称： 编 号：D061SG2(2017)06001
工程名称
求整改单位
整
改
原
安全质量部
办：
2017年 月 日
部长：
2017年 月 日
领导
签字：
2017年 月 日
接受
签字：
2017年 月 日
注：表格式标段适调整D091
设计单位配合施工考核表
设计单位： 施工单位：
年 第 季度 编 号：D091SG2(2017)06001
考核容
权重
考核容组成
分配例
分
备注
设计代表驻工作情况
25
前阶段施工专业匹配否现场服务工作核心出勤情况
5
结合施工现场熟悉复核校图纸情况
5
周巡视工现场情况出现问题否动报前期办情况
5
否时落实传达前期办关指令务情况
10
设计变更落实情况
25
变更理办法执行情况工点设计院变更图纸流转总体院设计咨询情况
5
设计变更联系单出具否时容否完整设计变更意见否签署等情况
10
专家证会汇报材料准备充分情况专家意见落实情况
5
周监理例会设计变更时交底情况
5
设计配合施工服务水
25
工点设计院服总体院协调情况总体院协调工作执行情况前期办调员工作执行情况
5
施工单位进行全面细致深入施工图技术交底完成交底记录根交底纪时调整设计文件情况
5
参加类工程验收参加设计相关施工生产会议出勤情况参会员专业性符合情况
5
时解决现场出现设计关技术问题情况时签署设计意见情况
5
设计相关竣工配合情况专业设计员配合设计代表工作情况
5
信息化理精细化理工作落实情况
25
提供合格BIM模型成果配合建立BIM模型数库
5
根设计变更时更新BIM模型
5
协助BIM模型协调指导施工监理工作
5
时完成日常信息化理日常工作
5
设计变更文件功性信性安全性实施性美观性济性等情况
5
考核分
D121
变更申请表
工程名称： 编 号：D121SG2(2017)06001
工程名称
编号
变更部位
日期
变更事容
变更预算造价（元）
施工单位意见
项目理： 盖章： 年 月 日
监理单位意见
总监理工程师： 盖章： 年 月 日
设计单位意见
设计负责： 盖章： 年 月 日
代建单位意见
项目工程师： 年 月 日
项目负责： 年 月 日
盖章：
D122
工程变更费表
工程名称： 编 号：D122SG2(2017)06001
工程名称
施工单位
工程变更容
编号
容（计算式工程量变更增减费相关资料附件）
施工单位项目理：
盖章： 日期：
监理单位： 总监： 日期：
造价咨询单位： 项目负责： 日期：
代建单位
项目工程师：
日期
项目负责：
盖章： 日期：
D123
现场签证记录
工程名称： 编 号：D123SG2(2017)06001
工程名称
复核日期
施工单位
监理单位
复核部位
施工桩号
复核容
示意图数记录
参复核单位员
施工单位
日期：
监理单位
日期：
造价咨询单位
日期：
代建单位
日期：
D124
价材料报审表
工程名称： 编 号：D124SG2(2017)06001
工程名称
报审单位
供应商
材料名称 型号规格
报审价格（元）
施工单位意见
项目理： 日期： 年 月 日
监理单位意见
总监理工程师： 日期： 年 月 日
造价咨询单位意见
审核： 日期： 年 月 日
代建单位意见
审核： 日期： 年 月 日
附件
1供应商营业执资质证书产规格技术参数
2材料报价明细清单
3表式八份
D151
首件工程验收申请表
工程名称： 编 号：D151SG2(2017)06001
致： （监理单位）
标段 （项目）首件已完成具体情况：
现提出首件验收申请
附件：
施工单位（签章）： 日期：
总监理工程师（签章）： 日期：
D152
首件工程验收意见表
工程名称： 编 号：D152SG2(2017)06001
验收项目
工序施工程验收情况
验收容
验收意见
首件验收组
姓名
工作单位
职务
姓名
工作单位
职务
D153
分部分项工程开工报审表
工程名称： 编 号：D153SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
方承担 分部分项工程已严格首件工程验收标准完成相关工作已具备全面开工条件申请全面开展该分部分项工程施工请予审核批准
施工单位（章）：
项目理（签字）：
年 月 日
审核意见：
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
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总体说明 2
二建设单位表说明 3
三监理单位表说明 4
四施工单位表说明 6
五相关制度附表说明 8
六相关附件 10
（） 建设单位表A011—A045 11
（二）监理单位表B011—B0312 30
（三）施工单位表C011—C036 73
（四）相关制度附表D021—D153 124
环城南路西延（_____标）工程
建设表说明
总体说明
1环城南路西延（_____标）工程建设表机场快速路南延工程建设前期办（简称前期办）根甬统表浙江省表等相关建设表规定结合工程实际进行修编分A（建设单位表）B（监理单位表）C（施工单位表）D（相关制度附表）四类环城南路西延（_____标）工程建设必须根表说明表作工程竣工验收表时作监理工作检查
2表应作环城南路西延（_____标）工程建设档案资料工程竣工施工单位监理单位前期办相关部门式三套移交前期办统档工程建设表表式关容填写应符合宁波市市政工程前期办公室档案理办法宁波市市政前期办公室建设项目档案理办法求表式求填写份数表式关条款求结合工程实际情况确定
3参建单位日常表均应表求填写完整未列出表格（检验批分项分部单位工程验收记录等表格）优先序次序：①浙江省统配套表（2011版）②宁波市建筑工程资料理规程表（甬2015版）③参[2002](221号)市政基础设施工程施工技术文件理规定中施工表疑问请提前联系前期办
4项目监理部应项目开工前建设表施工单位进行交底明确建设表求
5表式中相关员签字栏均必须具相应职责员签字否必须书面委托书仅时现场时方设总监理工程师代表总监理工程师代表应根建设工程监理规范规定总监书面授权职责范围相关签字栏签字
二建设单位表说明
A011工作联系单：建设单位部单位间联系表
A012工作联系单：建设单位外部单位间联系表
A021 工程项目概况表
A022 工程材料设备试验报告汇总表
A03﹣1工程资料封面
A03﹣2工程资料卷目录（总目录）
A03﹣3分项目录（材料设备材料）
A03﹣4分项目录（施工记录资料）
A03﹣5混凝土（砂浆）抗压强度报告目录
A03﹣6施工试验检测资料目录
A03﹣7工程安全功检测资料目录
A03﹣8工程资料备考表
A03﹣9工程资料移交书
A03﹣10工程资料移交目录
A04﹣1城市建设档案封面
A04﹣2城建档案卷目录（总目录）
A04﹣3城建档案案卷审核备考表
A04﹣4城市建设档案移交目录
A04﹣5城市建设档案移交书
三监理单位表说明
B01﹣1项目监理机构组建报告
B01﹣2总监理工程师授权书
B01﹣3专业监理工程师授权书
B01﹣4总监理工程师更换通知
B01﹣5监理月报（说明：月5日前监理单位形成月监理月报监理月报监理单位留外应抄送建设单位施工单位政府质量监督部门份抄送政府质量监督部门监理月报涉工程质量情况部分）
B01﹣6监理工程师通知单
B01﹣7工程监理档案
B01﹣7﹣1工程监理档案卷目录
B01﹣7﹣2工程监理档案卷备考表
B01﹣8工程监理档案移交目录
B01﹣9监理工作联系单
B01﹣10会议纪
B01﹣11工程竣工移交证书
B01﹣12监理工作总结报告
B02﹣1工程暂停令
B02﹣2监理抽查记录表
B02﹣3合格项处置记录表
B02﹣4 工程开工令
B02﹣5监理日记
B02﹣6旁站监理记录
B02﹣7行检验监理记录(通)
B02﹣8工程材料构配件设备报审台账
B02﹣9施工试验报审台账
B02﹣10工程验收汇总台账
B02﹣11工程质量评估报告
B03﹣1工程付款报审表
B03﹣2费索赔审批书
B03﹣3工程时延期审批表
B03﹣4工程终延期审批表
B03﹣5项目安全文明周检记录表
B03﹣6工程款支付台账
B03﹣7行检验（试验）台账
B03﹣8见证记录
B03﹣9见证取样异常情况记录表
B03﹣10总监理工程师代表授权书
B03﹣11见证监理员授权书
B03﹣12施工企业项目理员变更备案表
B03﹣13工程复工令
四施工单位表说明
C01﹣1工程概况表
C01﹣2开工报告
C01﹣3技术交底记录
C01﹣4图纸会审记录
C01﹣5施工现场质量理检查记录
C01﹣6工程洽商记录
C01﹣7见证取样送检记录
C01﹣8见证试验汇总表
C01﹣9施工日志
C01﹣10工程定位测量记录
C01﹣11测量复核记录
C01﹣12导线点复测记录
C01﹣13水准点复测记录
C01﹣14沉井工程沉记录
C01﹣15工程沉降观测记录
C01﹣16施工组织设计报审表
C01﹣17施工方案报审表
C01﹣18交接检记录
C0119预检工程验收检查记录
C01﹣20工序质量检查表
C01﹣21隐蔽工程验收检查记录
C01﹣22分包单位资格报审表
C01﹣23工程材料构配件设备供应单位资格报审表
C01﹣24试验单位资格报审表
C01﹣25工程材料构配件设备报审表
C01﹣26施工机械设备报审表
C01﹣27施工控制测量成果报验表
C01﹣28xx工程报验申请表
C01﹣29建筑施工安全检查报验表
C01﹣30工程质量安全问题（事）报告
C01﹣31工程质量安全问题（事）技术处理方案报审表
C01﹣32监理工程师通知回复单
C01﹣33工程竣工报验单
C01﹣34工程开工报审表
C01﹣35工程时终延期申请表
C01﹣36费索赔申请表
C01﹣37 年 月工程付款报审表
C01﹣38 年 月份资金计划表
C01﹣39工程复工报审表
C01﹣40施工进度计划报审表
C01﹣41试桩记录
C02﹣1材料构配件进场验收记录
C02﹣2设备开箱检验记录表
C02﹣3施工时房验收表
C03﹣1工作联系单
C03﹣2索赔意通知书
C03﹣3价格调整报审表
C03﹣4第 周拟实施工程项目报告单
C03﹣5第 周完成工程项目报告单
C03﹣6工程施工周报
五相关制度附表说明
1参见单位理员考勤办法附表
D021 考勤表
D022 理员请假条
2监理员考核办法
D031 监理员监理行考核表
3线理办法
D041 专业线工程施工理员名单
D042 专业线作业务单
D043 线交底记录
4专职安全生产理员质量理员理办法
D061 安全质量隐患整改通知单
5施工现场设计服务考核办法
D091 设计单位配合施工考核表
6变更实施细
D121 工程变更申请表
D122 工程变更费表
D123 现场签证记录
D124 价材料报审表
7首件制理办法
D151 首件工程验收申请表
D152 首件工程验收意见表
D153 分部分项工程开工报审表
附件
（）建设单位表A011A045
（二）监理单位表
（三）环城南路西延工程线理办法
（四）环城南路西延工程会议制度
A011
工 作 联 系 单
编号：A011JNDN（2017）04001 页 第 页
送科室
抄送科室
发出科室
日期
工程部位
页数
容
A012
工 作 联 系 单
编号：A012JNDW（2018）04001 页 第 页
送单位
抄送单位
发出单位
工程部位
容
具体事项（添加附件）：
办： 审核： 签发（签章）：
日期：
签收：
日期：
A021
工程项目概况表
编号：A021JNSG1001 页 第 页
工程名称
工程址
规划许证号
规划许证号
施工许证号
工程预(决)算(元)
开工日期
竣工日期
建设单位
单位名称
单位代码
单位址
邮政编码
联 系
电 话
关单位
单位名称
联系
联系电话
设计单位
施工单位
监理单位
勘察单位
单位
工程概况
填表单位
填表
审核
填表日期
表建设单位填写保存A022
工程材料设备试验（建设单位负责部分）报告汇总表
编号：HXX1001
序号
材料设
备名称
试验报告编号
代表材料设备数量
途
备注
填表： 年 月 日
表建设单位填写建设单位施工单位监理单位保存份
A031
工 程 资 料
名 称：
案卷题名：
编制单位：
：
编制完成日期： 年 月 日
保期限： 密级：
保存档号：
册 第 册
A032
工程资料卷目录
(总目录)
工程名称： 编号：HXX1001
序号
工程资料题名
原编号
编制单位
编制日期
页数
备 注
填表： 年 月 日
A033
分 项 目 录
(材料设备资料)
工程名称： 编号：HXX1001
序号
资料名称
厂名
品种
型号规格
数量
部位
页数
备 注
适结构安装装饰材料资料目录 填表： 年 月 日
A034
分 项 目 录
(施工记录资料)
工程名称： 编号：HXX1001
序号
资料名称
施工部位(容摘)
页数
备 注
填表： 年 月 日
A035
混凝土(砂浆)抗压强度报告目录
工程名称： 编号：JNN1001
序号
试件编号
试验日期
施工部位
设计强度等级
龄期(d)
实际抗压强度(MPa)
达设计强度()
配合单编号
备注
填表： 年 月 日
A036
施工试验检测资料目录
工程名称： 编号：JNN1001
序号
试验资料编号
试验检测部位容
试验检
测日期
资料
页数
备 注
填表： 年 月 日
A037
工程安全功检测资料目录
工程名称： 编号：JNN1001
序号
试验报告编号
检验日期
检测部位容
资料页数
检测单位
备 注
填表： 年 月 日
A038
工程资料备考表
工程名称： 编号：JNN1001
案卷已编号文件材料 张中：文字材料 张图样材料
张片 张
立卷单位案卷完整准确情况审核说明：
立卷： 年 月 日
审核： 年 月 日
保存单位审核说明：
技术审核： 年 月 日
档案接收： 年 月 日
A039
工程资料移交书
单位关规定 办理 工程资料移交手续计 册中图样材料 册文字材料 册材料 张( )
附：工程资料移交目录
移交单位(公章)： 接收单位(公章)：
单位负责： 单位负责：
技术负责： 技术负责：
移 交 ： 接 收 ：
移交日期： 年 月 日
分包单位总包单位移交施工单位监理单位建设单位移交关工程资料
A0310
工程资料移交目录
工程名称： 编号JNN1001
序号
案 卷 题 名
文字材料
图样材料
综合卷
备 注
册
张
册
张
册
张
综合卷指文字图样材料混装案卷 填表： 年 月 日
A041
档案馆代号：
城 市 建 设 档 案
名 称：
案卷题名：
编制单位：
技术：
编制完成日期： 年 月 日
保期限： 密级：
保存档号：
册 第 册
A042
城建档案卷目录
(总目录)
工程名称： 编号JNN1001
序号
文件材料题名
原编号
编制单位
编制日期
页数
备 注
填表： 年 月 日
A043
城建档案案卷审核备考表
工程名称： 编号：JNN1001
案卷已编号文件材料 张中：文字材料 张图样材料
张片 张
立卷单位案卷完整准确情况审核说明：
立卷： 年 月 日
审核： 年 月 日
接收单位(档案馆)审核说明：
技术审核： 年 月 日
档案接收： 年 月 日
建设单位城建档案馆移交
A044
城市建设档案移交目录
工程名称： 编号：JNN1001
序号
案 卷 题 名
形成时间
文字材料
图样材料
综合卷
备 注
册
张
册
张
册
张
综合卷指文字图样材料混装案卷 填表： 年 月 日
A045
城市建设档案移交书
单位根关规定 城市建设档案馆移交 工程建设档案计 册中：图样材料 册文字材料 册材料 张（ ）
工程微缩品档案卷片 盘开窗卡 张中母片卷片 盘开窗卡 张拷贝片 盘（张）微缩原件 册中文字材料 册图样材料 册材料 册
附：城市建设档案移交目录式三份 张
移交单位： 接收单位：
单位负责： 单位负责：
移 交 ： 接 收 ：
移交日期： 年 月 日
B011
项目监理机构组建报告
施工单位： 合号：
监理单位： 编 号：B011JL2(2017)06001
（建设单位）：
该项目监理合关规范研究组建该项目监理机构命 志项目总监理工程师该项目监理服务目标努力协助达该项目质量计划目标时命 志担该项目总监理工程师代表项目监理机构组建员名单详见表请予批准
监理单位：（章） 年 月 日
项目监理机构组建员名单
总监理工程师
总监代表
专业监理工程师
监理员
建设单位意见：
单位项目负责： 年 月 日
表监理机构填写监理机构建设单位存份
B012
总监理工程师授权书
工程名称： 编 号：B012JL2(2017)06001
致： （建设单位）：
根监理合项目监理工作需公司研究决定公司法定代表名义授权 志担 项目总监理工程师代表公司开展监理工作行监理合授予职责权利义务请予审查批准
监理单位：（章）
监理单位法定代表： 年 月 日
表监理机构填写监理机构建设单位存份
B013
专业监理工程师授权书
工程名称： 编 号：B013JL2(2017)06001
致： （建设单位）：
根项目监理机构组建报告监理工作需 项目总监理工程师名义授权 志项目 专业监理工程师委托监理合监理规划求履行监理工程师列职责：
1负责编制专业监理实施细
2负责专业监理工作具体实施
3组织指导检查监督专业监理员工作员需调整时总监理工程师提出建议
4审查承包单位提交涉专业计划方案申请变更总监理工程师提出报告
5负责专业检验批分项工程验收隐蔽工程验收
6定期总监理工程师提交专业监理工作实施情况重问题时总监理工程师汇报请示
7根专业监理工作实施情况做监理日记
8负责专业监理资料收集汇总整理参编写监理月报
9核查进场材料设备构配件原始证检测报告等质量证明文件质量情况根实际情况认必时进场材料设备构配件进行行检验合格予签认
10负责专业工程计量工作审核工程计量关数原始证
总监理工程师： 年 月 日
表监理机构填写监理机构建设单位施工单位存份
B014
总监理工程师更换通知
工程名称： 编 号：B014JL2(2017)06001
致： （建设单位）：
原满足项目监理工作需贵方协商决定授权 志担项目总监理工程师代表公司开展监理工作全面负责监理合履行免志担原该项目总监理工程师职务请予审查批准
监理单位（章）： 监理单位法定代：
年 月 日
建设单位审批意见：
建设单位项目负责：
年 月 日
表监理机构填写监理机构建设单位施工单位存份
B015
编号：B015SG2(2017)06
监理月报
第 期
年 月 日 年 月 日
工程名称
监理合编号
容提：
月工程概况
二工程形象进度完成情况
三工程质量情况
四工程安全文明情况
五工程变更情况
六工程款支付情况
七合事项处理情况
八月监理工作结
九月监理工作算
总监理工程师
项目监理机构（章）
报 告 日 期 年 月 日
B0151
工程名称
建设单位
设计单位
承包单位
月工程概况
月工程形象进度完成情况
工程
质量
情况
工程
安全
文明
情况
工程
变更
情况
工程
款支付
情况
合事项处理情况
月监理工作结
月监理工作算
月5日前监理单位形成月监理月报监理月报监理单位留外应抄送建设单位施工单位政府质量监督部门份抄送政府质量监督部门监理月报涉工程质量情况部分
B016
监理工程师通知单
工程名称： 编 号：B016SG2(2017)06001
致：
事：
容：
项目监理机构（盖章）
总专业监理工程师（签字）：
年 月 日
表项目监理机构填写交通知单位抄送关单位
B017
编号：B017SG2(2017)06
工程监理档案
工程名称：
监理合编号：
案卷题名：
档号：
卷第 卷
编制：
总监理工程师：
编制日期： 年 月 日
保期限： 年 月 日 年 月 日
B0171
工程监理档案卷目录
编号：B0171SG2(2017)06
序号
文件编号
责者
文件题名
日期
页次
备注
填表： 年 月 日
B0172
工程监理档案卷备考表
编号：B0172SG2(2017)06
档案 卷已编号文件材料 张
中：文字材料 张图纸材料 张片 张
立卷单位档案完整准确情况审核说明：
立卷： 立卷日期： 年 月 日
审核： 审核日期： 年 月 日
接收单位（公司档案室）意见：
接收员： 年 月 日
B018
工程监理档案移交目录
工程名称： 编 号：B018SG2(2017)06
序号
案卷题名
文字材料
图纸材料
备注
册
张
册
张
册
张
移交： 年 月 日 填表： 年 月 日
B019
工 作 联 系 单
工程名称： 编 号：B019SG2(2017)06001
致：
事：
容：
项目监理机构（盖章）
总专业监理工程师（签字）：
年 月 日
表监理机构填写关单位存份
B0110
会 议 纪
工程名称： 编 号：B0110SG2(2017)06001
会议名称
持
参加单位员
时会议签表
会议点
会议时间
会议议题：
会议纪：
（续页）
附件：
1会议签表
2附图
表监理机构记录必时会单位签名关单位存份
B0111
工程竣工移交证书
工程名称： 编 号：B0111SG2(2017)06001
致： （建设单位）
兹证明施工单位 施工 工程已施工合求完成验收合格日起该工程移交建设单位理
附件：单位（子单位）工程质量竣工验收记录
总监理工程师：
年 月 日
建设单位项目负责：
年 月 日
表监理机构填写建设单位监理单位施工单位存份
B0112
编号：B0112SG2(2017)06
监理工作总结报告
工程名称
建设单位
施工单位
勘察单位
设计单位
总监理工程师
项目监理机构（章）
报 告 日 期 年 月 日
B01121
目 录
工程概况
二监理组织机构监理员投入监理设施
三监理合履行情况
㈠目标控制情况
⒈工程质量目标控制情况
⒉工程进度目标控制情况
⒊工程投资目标控制情况
㈡委托监理合纠纷处理情况
四监理工作成效
㈠目标完成情况
⒈工程质量目标控制情况
⒉工程进度目标控制情况
⒊工程投资目标控制情况
㈡合理化建议产生实际效果情况
五施工程中出现问题处理情况建议
六工程片（必时）
B021
工 程 暂 停 令
工程名称： 编 号：B021SG2(2017)06001
致： （施工单位）
原现通知方必须 年 月 日 时起工程 部位（工序）实施暂停施工述求做项工作：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师：
年 月 日
表监理机构填写建设单位监理单位施工单位存份
B022
监理抽查记录表
工程名称： 编 号：B022SG2(2017)06001
抽查部位
抽查日期
检查项目容：
检查数量：
检查结果：
处置意见：
总专业监理工程师： 年 月 日
表监理机构填写建设单位监理单位施工单位存份合格填写合格项处置记录表
B023
合格项处置记录表
工程名称： 编 号：B023SG2(2017)06001
工程部位
发生
发现日期
合格项发生原：
致： （单位）
情况发生单位 发生严重般合格项请时采取措施予整改
具体情况：
行整改
整改报方验收
总专业监理工程师： 年 月 日
合格项改正措施求：
合格项整改结果：
致： （项目监理机构）：
根方求方已完成整改请予验收
项目理： 年 月 日
整改结：
总专业监理工程师： 年 月 日
表监理机构填写整改方填报整改结果双方建设单位存份
B024
工程开工令
工程名称： 编 号： B024SG2(2017)06001
致： （施工单位）
审查工程已具备施工合约定开工条件现意方开始施工开工日期： 年 月 日
附件：工程开工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字加盖执业印章）
年 月 日
表式三份监理机构建设单位施工单位份
B025
编号：B025SG2(2017)06001
监理日记
工程名称：
监理合编号：
年 月 日 年 月 日
总监理工程师：
项目监理机构：
B0251
监理日记
高 ℃ 午（晴阴雨雪）
年 月 日 星期 气温 气候： 午（晴阴雨雪）
低 ℃ 晚（晴阴雨雪）
工程名称
监理员动态：
施工情况存问题：
监理工作容问题处理情况：
：
监理员
B026
旁站监理记录
工程名称： 编 号：B026SG2(2017)06001
施工单位
旁站关键部位关键工序
旁站开始时间
年 月 日 时分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站关键部位关键工序施工情况：
发现问题处理情况：
旁站监理员（签字）
年 月 日
注：表式份项目监理机构留存
B027
行检验监理记录
工程名称： 编 号：B027SG2(2017)06001
高 ℃
年 月 日 星期 气温 气候： （晴阴雨雪）
低 ℃
行检验监理部位工序：
行检验监理开始时间
日 时 分
行检验监理结束时间
日 时 分
检验情况：
检验结果：
检验发现问题：
处理意见：
备 注：
质检员（签字盖章）：
年 月 日
旁站监理员（签字盖章）：
年 月 日
表监理机构填写质检员双方签字监理单位保存
B028
工程材料构配件设备报审台账
工程名称： 编 号：B028SG2(2017)06001
序号
名称
规格型号
数量
生产厂家产
进场
日期
部位
见证
取样日期
试验结果
验收结
验收日期
验收
填表： 年 月 日
审核： 年 月 日
表监理机构部
B029
施 工 试 验 报 审 台 账
工程名称： 编 号：B029SG2(2017)06001
序号
试验名称
见证取
样部位
试验
组数
见证编号
见证取样时间
见证
试验结果
试验单位
验收日期
监送
备注
填表： 年 月 日
审核： 年 月 日
表监理机构部
B0210
工程验收汇总台账
工程名称： 编 号：B0210SG2(2017)06001
序号
验收名称
验收部位
验收日期
验收
验收结果
备注
填表： 年 月 日
审核： 年 月 日
表监理机构部
B0211
编号：B0211SG2(2017)06001
工程质量评估报告
工程名称
建设单位
施工单位
勘察单位
设计单位
总监理工程师
项目监理机构（章）
报 告 日 期 年 月 日
目 录
工程概况
二施工现场质量理体系质量理行检查情况评述
三质量控制资料验收情况
四检验批分项分部（子分部）单位（子单位）工程施工质量验收情况
五分部（子分部）单位（子单位）工程关安全功检测验收情况检测资料完整性核查情况
六观感质量验收情况
七施工程中质量问题（事）处理结果
八工程施工质量验收意见
B031
年 月工程付款报审表
工程名称： 编 号： B031JL2(2017)06001
致： （建设单位）
方监理环城南路西延（_____标）工程 监理标段
项目监理合约定建设单位应 年 月 日前支付首付款（写） （写： ）现关资料报请予审核
附件：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）：
日 期： 年 月 日
造价咨询审定意见：
造价咨询单位（盖章）
造价咨询单位项目负责（签字）：
日 期： 年 月 日
建设单位审定意见：
建设单位（盖章）
建设单位项目负责（签字）：
日 期： 年 月 日
备注：表式8份
B032
费索赔审批表
工程名称： 编 号： B032JL2(2017)06001
致： （施工单位）
根施工合条款 条规定方提出 费索赔申请（第 号）索赔（写） 方审核评估：
意项索赔
意项索赔金额（写）
意意索赔理：
索赔金额计算：
总监理工程师：
年 月 日
表监理机构填报建设单位监理单位施工单位存份
B033
工程时延期审批表
工程名称： 编 号： B033SG2(2017)06001
致： （施工单位）
根施工合条款 规定方方提出 工程延期申请（第 号）求延长工期 日历天求审核评估：
暂时 □ 暂时意工期延长 日历天竣工日期（包括已指令延长 长工期）原 年 月 日延迟 年 月 日请方执行
□ 意延长工期请约定竣工日期组织施工
说明：
总监理工程师：
年 月 日
表监理机构填报建设单位监理单位施工单位存份B034
工程终延期审批表
工程名称： 编 号： B034SG2(2017)06001
致： （施工单位）
根施工合条款 条规定方方提出 工程延期申请（第 号）求延长工期 日历天求审核评估：
暂时 □ 终意工期延长 日历天竣工日期（包括已指令延长 长工期）原 年 月 日延迟 年 月 日请方执行
□ 意延长工期请约定竣工日期组织施工
说明：
总监理工程师：
年 月 日
表监理机构填报建设单位监理单位施工单位存份
B035
项目安全文明周检记录表
工程名称： 编 号： B035SG2(2017)06001
检查时间
组织
检查员
检查项目部位
记录：
检查员（签名）
B036
工程款支付台账
工程名称： 编 号： B036SG2(2017)06001
序号
专业类
合
年 月
合 计
（万元）
（万元）
（万元）
（万元）
（万元）
月
累计
月
累计
月
累计
月
累计
月
累计
月
累计
月
累计
月
累计
月
累计
填 表
项目监理机构（章）
表项目监理机构填写监理机构部
B037
行检验（试验）台账
工程名称： 编 号： B037SG2(2017)06001
序号
规格型号
试验单编号
检验
部位
组数
检测项目
检验日期
检验结果
送样
试验单编号
填表： 年 月 日
审核： 年 月 日
表监理机构部
B038
见 证 记 录
工程名称： 编 号： B038SG2(2017)06001
工程名称：
取样部位：
样品名称： 取样数量：
取样点： 取样日期：
见证记录：
见证取样送检印章：
取样签字：
见证签字：
填制记录日期： 年 月 日
B039
见证取样异常情况记录表
工程名称： 编 号： B039SG2(2017)06001
施工单位
见证取样部位
见证取样时间
见证取样材料基情况：
见证取样送检情况
发现问题处理情况：
监理员（签字）
年 月 日
注：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
B0310
总监理工程师代表授权书
工程名称： 编 号： B0310JL2(2017)06001
致 （建设单位）
法定代表意 项目总监理工程师名义授权
（岗位证书号 ）单位 项目总监理工程师代表建设工程监理合监理规范求履行列职责：
1xxx
监理机构：
总监理工程师：
表式三份项目监理结构建设单位施工单位份
B0311
见证监理员授权书
工程名称： 编 号： B0311JL2(2017)06001
致（建设单位）
（检测单位）： 根项目监理机构组建报告监理
见证工作需 项目总监理工程师名义授权 志项目见证监理员建设部关房屋建筑工程市政基础 设施工程实行见证取样送检规定履行见证监理员职责
附：见证监理员签名
见证监理员岗位证书
项目监理机构（盖章）：
总监理工程师：
年 月 日
表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
B0312
施工企业项目理员变更备案表
工程名称： 编 号： B0312JL2(2017)06001
工程
概况
工程名称
工程点
工程规模
开工时间
形象进度
建设单位
项目负责联系电话
监理企业
项目负责联系电话
施工企业
项目负责联系电话
变更申请情况
姓名
岗位
证书号
签名
原岗位员
拟变更员
施工单位
申请理：
(签字)： （盖章）
申请日期：
监理企业意见
(签字)： （盖章）
申请日期：
建设单位
(签字)： （盖章）
申请日期：
备注
说明：1表须施工监理企业建设单位项目负责签字加盖单位章：变更项目理施工企业法定代表签字加盖单位公章未实行监理项目需填监理企业意见栏
2表规定需重新取项目理法定代表授权书签署工程质量终身责承诺书需通扫描传信息系统原件式三份签署单位执份保存备查
B0313
工程复工令
工程名称： 编 号： B0313SG2(2017)06001
致： （施工项目理部） 方发出编号 工程暂停令求暂停施工 部位（工序）查已具备复工条件建设单位意现通知方 年 月 日起恢复施工
附件：工程复工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师(签字加盖执业印章)
年 月 日
表式三份监理机构建设单位施工单位份
C011
工 程 概 况 表
工程名称： 编 号：C011SG2(2017)06001
般情况
建设单位
建设点
勘察单位
工程规模
设计单位
项目性质
监理单位
开工日期
施工单位
竣工日期
构造特征
表式三份建设单位监理单位施工单位份 填表： 年 月 日
C012
开 工 报 告
工程名称： 编 号：C012SG2(2017)06001
工程编号
开工日期
年 月 日
工程名称
工程类型
建设单位
工程规模
建设点
工程造价
设计单位
建设单位联系
监理单位
总监理工程师
项目理
制表
说明：项目部民工宿舍搭建完成现场完成三通工作具备开工条件
承包商意见：
签名（公章）：
年 月 日
监理单位意见：
签名（公章）：
年 月 日
业意见：
签名（公章）：
年 月 日
报告式四份承包商监理单位业盖章执份开工3天报部门份
C013
技 术 安 全 交 底 记 录
工程名称： 编 号：C013SG2(2017)06001
工程部位
交底日期
施工单位
分项工程名称
交底提
审核： 年 月 日
交底： 年 月 日
接受交底： 年 月 日
表施工单位填写交底员接受交底员保存份
C014
图 纸 会 审 记 录
工程名称： 编 号：C014SG2(2017)06001
工程名称
专 业
会审点
工程规模
会审日期
序号
图 号
图纸问题
图纸问题交底
参会员
建设单位：
年 月 日
监理单位：
年 月 日
设计单位：
年 月 日
施工单位：
年 月 日
表施工单位整理汇总建设单位监理单位设计单位施工单位保存份
C015
施工现场质量理检查记录
工程名称： 编 号：C015SG2(2017)06001
工程址
施工许证
建设单位
项目负责
设计单位
项目负责
监理单位
总监理工程师
施工单位
项目理
项目技术负责
序号
项 目
容
1
现场质量理制度
已制定
2
质量责制
已落实
3
专业工种操作岗证书
已收集
4
分包方资质分包单位理制度
5
施工图审查情况
已审查
6
质勘察资料
齐全
7
施工组织设计施工方案审批
已编制审批
8
施工技术标准
已制定
9
工程质量检验制度
已制定
10
现场材料设备存放理
已落实
检查结：
总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填写监理机构审查签认建设单位施工单位监理单位保存份
C016
工 程 洽 商 记 录
工程名称： 编 号：C016SG2(2017)06001
施工单位
专业名称
提出单位名称
日 期
序号
图 号
洽 商 容
建设单位：
年 月 日
监理单位：
年 月 日
设计单位：
年 月 日
施工单位：
年 月 日
表提出洽商单位填写建设单位监理单位设计单位施工单位保存份附详细图文资料
C017
见证取样送检记录
工程名称： 编 号：C017SG2(2017)06001
结构类型
专业类型
工程量
施工单位
取样
见证单位
见证
序号
取样名称
取样数量
取样部位
取样签名
见证签名
日期
备注
表施工单位填写施工单位监理单位见证单位保存份
制表： 年 月 日
C0108
见证试验汇总表
工程名称： 编 号：C0108SG2(2017)06001
试验项目
应送试件总组数
见证试验组数
合格组数
备注
施工项目技术负责： 填表： 监理： 年 月 日
C019
施 工 日 志
工程名称： 编 号：C019SG2(2017)06001
日期
年 月 日
星期
高 ℃
气温
低 ℃
午
晴阴雨雪
午
晴阴雨雪
施工容情况：(施工部位容机械员等)
技术质量安全工作记录存问题处理情况：
项目技术负责：
施工记录： 年 月 日
表应装订成册页号印撕掉缺页便查施工单位填写保存
C0110
工程定位测量记录
工程名称： 编 号：C0110SG2(2017)06001
测量单位
委托单位
图纸编号
施测日期
面坐标
复测日期
高程
仪器
允许误差
仪器校验日期
定位抄测示意图：
复测结果：
专业监理工程师：
年 月 日
测量技术负责：
年 月 日
复测：
年 月 日
施测：
年 月 日
表测量单位填写建设单位监理单位施工单位保存份
C0111
测量复核记录
工程名称： 编 号：C0111SG2(2017)06001
工程名称
施工单位
复核部位
日 期
原施测
测量复核
测
量
复
核
情
况
︹
示
意
图
︺
复核结
备 注
观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责：
C0112
导 线 点 复 测 记 录
工程名称： 编 号：C0112SG2(2017)06001
测点
测角°′″
方位角°′″
距离（m）
坐标增量△X（m）
横坐标增量△Y（m）
坐标X（m）
横坐标Y（m）
备注
计算（附简图）： 结：
1 角度闭合差： f测 f容
2 坐标增量闭合差： fX fY
3 导线相闭合差： f k
观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责：
C0113
水准点复测记录
工程名称： 编 号：C0113SG2(2017)06001
测点
视
（1）
前视
（2）
高差
高程（m）
（4）
备注
+
（3）（1）（2）
（3）（1）（2）
计算：
实测闭合差 容许闭合差
结：
观测： 复测： 计算： 施工项目技术负责：
C0114
沉井工程沉记录
工程名称： 编 号：C0114SG2(2017)06001
工程名称
施工单位
沉井尺寸
预制日期
沉前混 凝土强度
设计刃脚 标高（m）
日期
测点编号
测量
标高（m）
推算刃
脚标高（m）
高差
位移
质情况
水位 标高 （m）
停歇原时间
横
横cm
cm
施工员（工长） 填表：
C0115
工 程 沉 降 测 观 记 录
工程名称： 编 号：C0115SG2(2017)06001
测量单位
结构类型
开工时间
年 月 日
竣工时间
年 月 日
建设单位
测量仪器名称编号
施工单位
设计沉降求
高程控制点
测 定 记 录
次第
沉降量
A点(mm)
B点(mm)
C点(mm)
D点(mm)
E点(mm)
F点(mm)
测量
复测
审核批准
测量日期
次
累计
次
累计
次
累计
次
累计
次
累计
次
累计
1
年 月 日
2
年 月 日
3
年 月 日
4
年 月 日
测点简图：
表测量单位提供测量单位建设单位监理单位施工单位保存份
C0116
施工组织设计报审表
工程名称： 编 号：C0116SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
方已完成 工程施工组织设计编制规定已完成相关审批手续请予审查
附： 施工组织设计
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）
年 月 日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C0117
施工方案报审表
工程名称： 编 号：C0117SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
方已完成 工程 施工方案编制规定已完成相关审批手续请予审查
附： 专项施工方案
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）
年 月 日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见（仅超定规模危险性较分部分项工程专项方案否掉栏）
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C0118
交 接 检 记 录
工程名称： 编 号：C0118SG2(2017)06001
移交单位名称
接收单位名称
交接部位
结构类型
检查日期
交接容：
检查结果意见：
简图说明：
移交单位项目技术负责：
年 月 日
接收单位项目技术负责：
年 月 日
专业监理工程师：
年 月 日
表移交单位填写移交接收监理单位保存份
C0119
预检工程验收检查记录
工程名称： 编 号：C0119SG2(2017)06001
工程名称
施工单位
隐检项目
隐检范围
隐
检
容
检
查
情
况
单位：（mm）
验
收
意
见
处
理
意
见
复查： 年 月 日
施工项目
技术负责
测量员
质检员
施工员
班组长
填表
C0120
工 序 质 量 检 查 表
工程名称： 编 号：C0120SG2(2017)06001
施工单位
检查部位
检查日期
操作规程(企业标准)
检查容：
实测数
项目
标准允许偏差
(mm)
测 点
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检查结果：
施工班组长： 质检员： 年 月 日
表施工单位控
C0121
隐蔽工程验收检查记录
工程名称： 编 号：C0121SG2(2017)06001
工程名称
施工单位
隐检项目
隐检范围
隐
检
容
检
查
情
况
单位：（mm）
验
收
意
见
处
理
意
见
复查： 年 月 日
建设单位
监理单位
施工项目
技术负责
质检员
填表
C0122
分包单位资格报审表
工程名称： 编 号：C0122SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
考察方认拟选择
（分包单位）具承担列工程施工安装资质力保证工程施工合第 条款约定进行施工安装分包方承担工程施工合全部责请予审查
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合额
合 计
附：1分包单位资质材料
2分包单位业绩材料
3施工单位分包单位理制度
4分包单位专职理员特种作业员资格证书
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：
建设单位（盖章）
建设单位负责（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C0123
工程材料构配件设备供应单位资格报审表
工程名称： 编 号：C0123SG2(2017)06001
致： (监理机构)
根工程需合关规定方考察 生产
厂家供应单位提供 工程材料构配件设备
工程 (部位)请予审查批准
附件：1．厂家供应商资质材料营业执企业资质证书生产许证复印件
2．关产品质量证明文件
项目理：
年 月 日
项目监理机构审查意见：
专业总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构审查签认建设单位监理单位施工单位存份
C0124
试验单位资格报审表
工程名称： 编 号：C0124SG2(2017)06001
致： (监理机构)
根工程需合关规定方考察 (试验单位)
进行 试验请予审查批准
附件：试验单位资质材料营业执企业资质证书
项目理：
年 月 日
项目监理机构审查意见：
专业总监理工程师：
年 月 日
建设单位审查意见：
建设单位项目负责：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构审查签认建设单位监理单位施工单位存份
C0125
工程材料构配件设备报审表
施工单位： 合号：
监理单位： 编 号：C0125SG2(2017)06001
致： (监理机构)
方 年 月 日进场工程材料构件设备数量(见附件)
现质量证明文件检结果报拟述部位： 请予审查
附件：1．质量证明文件
2．材料清单
3．进场验收表
项目理：
年 月 日
项目监理机构审查意见：
检查述工程材料构配件设备符合符合设计文件规范求准许准许进场意意拟定部位
专业总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构审查签认监理单位施工单位存份
C0126
施工机械设备报审表
工程名称： 编 号：C0126SG2(2017)06001
致： （监理单位）
列施工机械设备已施工组织设计（专项施工方案）求进场请核查准予
设备名称
规格型号
数量
进场日期
检查(检测)验收情况
备注
附件：1检查验收记录
2检测报告
承包单位（章）：
项目理：
日 期：
审查意见：
1进场机械设备否符合施工承包合施工组织设计（专项方案）规定
2数量否符合进度求否需补充
3性参数否符合施工工艺求
4检查检测手续否完备否具备专项安拆装资质
5
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
注：表式三份项目监理机构审核建设单位监理单位承包单位存份
C0127
施工控制测量成果报验表
工程名称： 编 号：C0127SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
方已完成 施工控制测量检合格请予查验
附：1施工控制测量资料
2施工控制测量成果表
施工项目理部（盖章）
项目技术负责（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C012
xx 工程报验申请表
工程名称： 编 号：C0128SG2(2017)06001
致： （监理单位）
单位已完成 工程设计文件关规范进行检质量合格请予审查验收
附件：1隐蔽工程检查验收记录 □
2检验批质量验收记录 □
承包单位（章）：
项目理：
日 期：
审查意见：
□报隐蔽工程技术资料□齐全 □齐全□符合 □符合求现场检测核查□合格 □合格□意 □意隐蔽
□报检验批技术资料□齐全□齐全□符合□符合求现场检测核查□合格□合格□意□意进行道工序
□检验批技术资料基齐全基符合求□砂浆□混凝土试块强度试验报告未出具暂意进行道工序施工□砂浆□混凝土试块试验报告补报予质量认定
项目监理机构（章）：
总专业监理工程师：
日 期：
表式三份项目监理机构审核建设单位监理单位承包单位存份
C0129
建筑施工安全检查报验表
工程名称： 编 号：C0129SG2(2017)06001
致： (监理机构)
工程已关标准施工方案 安全措施进行检请予复查
附件：1．施工安全检查表
2．关证明材料
项目理：
年 月 日
项目监理机构意见：
总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构审查签认建设单位监理单位施工单位存份
C0130
工程质量安全问题（事）报告
工程名称： 编 号：C0130SG2(2017)06001
致： (监理机构)
年 月 日 时
(部位)发生 工程质量安全问题(事)现报告：
１．原：(初步调查结果现场情况报告)
２．性质类型：
３．造成损失：
４．应急措施：
５．初步处理意见：
项目理：
年 月 日
抄报：
项目监理机构签收：
总专业监理工程师：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构审查签收建设单位监理单位施工单位存份
C0131
工程质量安全问题（事）技术处理方案报审表
工程名称： 编 号：C0131SG2(2017)06001
致： (监理机构)
方 年 月 日发生
工程质量安全问题(事)认真研究现提出处理方案请予审批
附件：1．工程质量安全问题(事)详细情况报告
2．工程质量安全问题(事)技术处理方案
项目理：
年 月 日
设计单位审查意见：
结构工程师建筑师：
年 月 日
项目监理机构意见：
总专业监理工程师：
年 月 日
关部门意见：
代 表：
年 月 日
表施工单位填写项目监理机构设计单位审查签认建设单位设计单位监理单位施工单位存份
C0132
监理工程师通知回复单
工程名称： 编 号：C0132SG2(2017)06001
致： (监理机构)
方接编号 监理工程师通知单已求完成 工作特回复请予复查
详细容：
项目理：
年 月 日
项目监理机构意见：
专业总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构复查签认建设单位监理单位施工单位存份
C0133
工程竣工报验单
工程名称： 编 号：C0133SG2(2017)06001
致： (监理机构)
方合求完成 工程检评定合格请予检查验收
附件：
项目理：
年 月 日
项目监理机构意见：
总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填写项目监理机构审查签认建设单位监理单位施工单位存份
C0134
工程开工报审表
工程名称： 编 号：C0134SG2(2017)06001
致： （建设单位）
（项目监理机构）
方承担 工程已完成相关准备工作具备开工条件特申请 年 月 日开工请予审批
附件：证明文件资料
施工单位（盖章）
项目理（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C0135
工程时终延期申请表
工程名称： 编 号：C0135SG2(2017)06001
致： (监理机构)
根施工合条款 条规定 原方申请工程延期 日历天请予批准
合竣工日期：
申请延长竣工日期：
附件：1．工程延期工期计算
2．证明材料
项目理：
年 月 日
表施工单位填报项目监理机构存
C0136
费索赔申请表
工程名称： 编 号：C0136SG2(2017)06001
致： （建设单位）
（项目监理机构）
根施工合 条款 原方申请索赔金额（写） 请予批准
索赔理：
附件：□索赔金额计算
□证明材料
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）
年 月 日
审核意见：
□意项索赔
□意项索赔索赔金额（写）
意意索赔理：
附件：□索赔金额计算
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C0137
年 月工程付款报审表
工程名称： 编 号：C0137SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
方已完成形象部位（月）：
1
2
……
兹申报月工程款 元（写： ）请予核验
附件：
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）：
日 期： 年 月 日
监理单位审核意见：
月现场计量实际完成工程量：
月应扣款：
月监理核算进度款：
专业监理工程师（签字）：
项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
日 期： 年 月 日
造价咨询单位审核意见：
工程咨询单位（盖章）
工程咨询单位代表（签字）：
日 期： 年 月 日
建设单位审定意见：
建设单位（盖章）
建设单位项目负责（签字）：
日 期： 年 月 日
表式8份施工单位填写
C0138
年 月份资金计划表
工程名称： 编 号：C0138SG2(2017)06001
致：（建设单位）
现单位中标环城南路西延（_____标）工程（标段号）2017年X月份资金计划呈请予审核支付
单位：万元
施工单位名称
工程合价
期计划资金
实际累计位资金
资金计划明细
收款单位
金 额
途
说 明
合 计
（填报单位）
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）：
日 期： 年 月 日
（建设单位）意见：
建设单位（盖章）
建设单位项目负责（签字）：
日 期： 年 月 日
表式三份施工单位填写
C0139
工程复工报审表
工程名称： 编 号：C0139SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
编号 （工程暂停令）停工 部位现已满足复工条件方申请 年 月 日复工请予审批
附：□证明文件资料
施工项目理部（盖章）
项目理（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
填表说明：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
C0140
施工进度计划报审表
工程名称： 编 号：C0140SG2(2017)06001
致： (监理机构)
现呈报 施工月进度计划请予审查批准
附件：施工进度计划表
项目理
年 月 日
项目监理机构审查意见：
专业总监理工程师：
年 月 日
表施工单位填写项目监理机构审查签认建设单位监理单位施工单位存份
C0141
试 桩 记 录
工程名称： 编 号：C0141SG2(2017)06001
建设单位
施工单位
设计单位
监理单位
勘察单位
设计桩型
混凝土强度等级
配筋情况
施工机械
试桩桩号情况：
确定工程桩控制标准：
城市桥梁工程施工质量验收规范（CJJ22008）
建设单位项目负责：
（盖章）
年 月 日
总监理工程师：
（盖章）
年 月 日
施工单位项目技术负责：
（盖章）
年 月 日
设计单位项目负责：
（盖章）
年 月 日
勘察单位项目负责：
（盖章）
年 月 日
表桩单位填写设计单位施工单位建设单位监理单位勘察单位保存份
C021
材料构配件进场验收记录
工程名称： 编 号：C021SG2(2017)06001
材料构配件名称
进场日期
材料品种
规 格
进场数量
生产厂家
出厂批号
验收情况：
1．数量 件 t
2．表面质量检查：
损坏：
破包：
污染：
3．抽样复试情况
4．存放点
附件：
1． 生产厂家生产许证
2． 出厂合格证
3． 试验报告
4． 厂家质量保证书
5． 进口商检证中文资料
6． 复试报告
7．资料
施工单位检查意见：
质检员： 材料员： 年 月 日
项目监理机构验收意见：
专业监理工程师： 年 月 日
表施工单位填写监理机构验收合格作质量证明资料施工单位保存
C022
设备开箱检验记录表
工程名称： 编 号：C022SG2(2017)06001
设备名称
产品合号
规格型号
出厂日期
装箱单号
检验数量
开箱日期
检查容规范标准求
检查结果
包装情况
零部件应类装箱单完装入箱应垫卡紧固定精密加工表面装饰部件应防止相移动包装密封应完规格应符合设计求附件备件齐全外观完设备材料零部件损伤锈蚀异常情况
机文件
1．文件目录2．装箱清单3．产品合格证4．关图纸5．维护说明书6．电气原理图接线图符号说明7．安装图8．安装(调试)说明书9．易损件目录
机械部件
1．产品名称型号2．出厂编号3．标准编号4．质量等级标志5．厂名商标6．出厂日期
电气部件
电动机控制柜等种电气部件应装入防潮箱必须存放室控制柜标牌应标明：型号规格制造厂名称识标志商标
进口设备
应进口货物报关单商检合格证书国际标准化组织认证产品证书产品检验标准关资料产品部件标志标识须知说明等均应清晰易懂耐中文说明书等文件
处理意见
签字栏
建设(监理)单位：
专业监理工程师：
年 月 日
供应单位：
供货：
年 月 日
安装施工单位：
验收：
年 月 日
表安装施工单位填写建设单位监理单位安装施工单位供应商保存份
C023
施工时房验收表
工程名称： 编 号：C023SG2(2017)06001
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
搭设单位
时房搭设详情
搭设项目
搭设数量
搭设层数
搭设面积
序号
验收项目
结果
1
时房搭建单位资质否符合规定求
2
时房选址否符合规定求
3
时房结构设计否满足结构安全等级抗震 抗风等级求
4
时房构件材料结构件连接节点 结构支撑件安装否符合施工图 关标准求 采金属夹心极材时芯材燃烧性等级否 A 级
5
时房规定年限重复否进行质量检测
6
时房基础混凝土砂浆强度符合设计求
7
时房电设置否符合规定求
8
时房基础周边排水设施否舰定求设置
9
施工现场时房否单独编制专项施工方案 手续否齐全
10
门窗开闭否灵活防火隔热防盗消防等否符合求
11
防雷接设置符合设计规范求
搭设单位检结
项目负责
（签 名）：
（公章）
年 月
施工单位验收意见
项目理
（签 名）：
（公章）
年 月 日
建（监理 ）
单 位验 收意见
项目负责 （项目总监）（签 名）：
（公章）
年 月 日
C031
工 作 联 系 单
工程名称： 编 号：C031SG2(2017)06001
致：
发文单位
负责（签字）
年 月 日
C032
索赔意通知书
工程名称： 编 号：C032SG2(2017)06001
致：
根建设工程施工合 （条款）约定发生 事件该事件发生非方原致方 （单位）提出索赔求
附件：索赔事件资料
提出单位（盖章）
负责（签字）
年 月 日
C033
价格调整报审表
工程名称： 编 号：C033SG2(2017)06001
致： （监理单位）
根施工合条款 条规定
现报 年 月部分项目价格调整表请予审核批准
附件：1价格调整计算表
2关证明文件（复印件）
承包单位（章）：
项目理：
日 期：
项目名称
单位
原单价
（元）
调整
单 价（元）
单价差
（元）
期
数量
期调价总额（元）
进货证号
合计
审核： □ 意价格调整总计 元
□ 重新计算报
□ 符合合规定调整充分意调价
注：次批准调价总额承包商申请付款
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
注：表式三份项目监理机构审核建设单位监理单位承包单位存份
C034
第 周拟实施工程项目报告单
工程名称： 编 号：C034SG2(2017)06001
致： （监理单位）
现呈报 工程第 周拟定实施工程容（表示）请予审核
承包单位（章）：
项目理：
日 期：
项目
序号
工作范围
图号
图中位置
估 计
工程量
估 计
工作量
工
数量
监理工程师答复
1
2
3
4
5
6
7
8
9
审核意见：
项目监理机构（章）：
总专业监理工程师：
日 期：
注：表式三份项目监理机构审核建设单位监理单位承包单位存份
C035
第 周完成工程项目报告单
工程名称： 编 号：C035SG2(2017)06001
致： （监理单位）
现呈报周工程容完成情况（表示）请予审核
承包单位（章）：
项目理：
日 期：
项目
序号
周工作
范 围
图 号
图中位置
工作量
实际
完成量
未完成
原
监理工程师
答 复
1
2
3
4
5
6
7
8
9
审核意见：
项目监理机构（章）：
总专业监理工程师：
日 期：
注：表式三份项目监理机构审核建设单位监理单位承包单位存份
C036
工程施工周报
工程名称： 编 号：C036SG2(2017)06001
周
已完
成进
度情
况
进度
偏差
原
周
工程
质
量问
题
安全
情况
周
施工
计划
质
量
进度
措施
需
协
调
事
宜
承包单位
监理单位
日期
年 月 日（周 ） ～ 年 月 日（周 ）
注：表承包单位填报式三份监理签发建设监理承包单位存份
参建单位日常表均应表求填写完整未列出表格（检验批分项分部单位工程验收记录等表格）优先序次序：①浙江省统配套表②宁波市建筑工程资料理规程表（甬2015版）③参[2002](221号)市政基础设施工程施工技术文件理规定中施工表疑问请提前联系前期办
D011
环城南路西延工程（ 标段 ）考勤表
单位考勤表 年 月
姓名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
备注考勤表需签字真实填写考勤表作虚报漏报 符号 出勤 √ 请假○ 旷工 × 休息 Δ
考勤员： 考勤负责：
D012
理员请假条
工程名称： 编 号：D012SG2(2017)06001
申请姓名
工作单位
职务
职称
代理姓名
工作单位
职务
职称
请假周期
请假天数
请假事：
申请（代申请）： 请假期间代理：
单位意见
级审批意见
二级审批意见
D021
监理员监理行考核表
监理单位： 监理员：
年第 季度 编 号：D021SG2(2017)06001
考核容
权重
分
备注
廉洁
票否决
（√×）
专业素养
25
协调力
25
工作责心
25
业指令响应
25
总分
100
D041
专 业 线 工 程
工程名称： 编 号：D041SG2(2017)06001
施工理员名单
致：
现报 施工理员名单清单：
施工单位（章）：
项目理： 日期：
姓名
职务
联系方式
备注：
线施工单位工程开工前填写报建设单位总包施工单位总包监理单位便时掌握现场施工理力
D042
专 业 线 作 业 务 单
工程名称： 编 号：D042SG2(2017)06001
送单位
抄送单位
发出单位
工程部位
务期限
序号
路段
工作务
进场时间
退场时间
备注
1
2
3
4
5
请专业线单位日期合理安排员机械材料配置进场做安全文明施工
办： 签发（签章）：
日期：
签收：
日期：
D043
线交底记录
工程名称： 编 号：D043SG2(2017)06001
工程名称
交底线
交底时间
交底位置
交底容（附片简图等）：
施工交底：
二注意事项：
三示意图：
交底
交底单位
交底
交底单位
鉴证方
鉴证单位（总包监理单位）
适范围
表适机场快速路南延工程建设期间道施工道保护涉安全文明施工相互交底
D061
安全质量隐患整改通知单
工程名称： 编 号：D061SG2(2017)06001
工程名称
求整改单位
整
改
原
安全质量部
办：
2017年 月 日
部长：
2017年 月 日
领导
签字：
2017年 月 日
接受
签字：
2017年 月 日
注：表格式标段适调整D091
设计单位配合施工考核表
设计单位： 施工单位：
年 第 季度 编 号：D091SG2(2017)06001
考核容
权重
考核容组成
分配例
分
备注
设计代表驻工作情况
25
前阶段施工专业匹配否现场服务工作核心出勤情况
5
结合施工现场熟悉复核校图纸情况
5
周巡视工现场情况出现问题否动报前期办情况
5
否时落实传达前期办关指令务情况
10
设计变更落实情况
25
变更理办法执行情况工点设计院变更图纸流转总体院设计咨询情况
5
设计变更联系单出具否时容否完整设计变更意见否签署等情况
10
专家证会汇报材料准备充分情况专家意见落实情况
5
周监理例会设计变更时交底情况
5
设计配合施工服务水
25
工点设计院服总体院协调情况总体院协调工作执行情况前期办调员工作执行情况
5
施工单位进行全面细致深入施工图技术交底完成交底记录根交底纪时调整设计文件情况
5
参加类工程验收参加设计相关施工生产会议出勤情况参会员专业性符合情况
5
时解决现场出现设计关技术问题情况时签署设计意见情况
5
设计相关竣工配合情况专业设计员配合设计代表工作情况
5
信息化理精细化理工作落实情况
25
提供合格BIM模型成果配合建立BIM模型数库
5
根设计变更时更新BIM模型
5
协助BIM模型协调指导施工监理工作
5
时完成日常信息化理日常工作
5
设计变更文件功性信性安全性实施性美观性济性等情况
5
考核分
D121
变更申请表
工程名称： 编 号：D121SG2(2017)06001
工程名称
编号
变更部位
日期
变更事容
变更预算造价（元）
施工单位意见
项目理： 盖章： 年 月 日
监理单位意见
总监理工程师： 盖章： 年 月 日
设计单位意见
设计负责： 盖章： 年 月 日
代建单位意见
项目工程师： 年 月 日
项目负责： 年 月 日
盖章：
D122
工程变更费表
工程名称： 编 号：D122SG2(2017)06001
工程名称
施工单位
工程变更容
编号
容（计算式工程量变更增减费相关资料附件）
施工单位项目理：
盖章： 日期：
监理单位： 总监： 日期：
造价咨询单位： 项目负责： 日期：
代建单位
项目工程师：
日期
项目负责：
盖章： 日期：
D123
现场签证记录
工程名称： 编 号：D123SG2(2017)06001
工程名称
复核日期
施工单位
监理单位
复核部位
施工桩号
复核容
示意图数记录
参复核单位员
施工单位
日期：
监理单位
日期：
造价咨询单位
日期：
代建单位
日期：
D124
价材料报审表
工程名称： 编 号：D124SG2(2017)06001
工程名称
报审单位
供应商
材料名称 型号规格
报审价格（元）
施工单位意见
项目理： 日期： 年 月 日
监理单位意见
总监理工程师： 日期： 年 月 日
造价咨询单位意见
审核： 日期： 年 月 日
代建单位意见
审核： 日期： 年 月 日
附件
1供应商营业执资质证书产规格技术参数
2材料报价明细清单
3表式八份
D151
首件工程验收申请表
工程名称： 编 号：D151SG2(2017)06001
致： （监理单位）
标段 （项目）首件已完成具体情况：
现提出首件验收申请
附件：
施工单位（签章）： 日期：
总监理工程师（签章）： 日期：
D152
首件工程验收意见表
工程名称： 编 号：D152SG2(2017)06001
验收项目
工序施工程验收情况
验收容
验收意见
首件验收组
姓名
工作单位
职务
姓名
工作单位
职务
D153
分部分项工程开工报审表
工程名称： 编 号：D153SG2(2017)06001
致： （项目监理机构）
方承担 分部分项工程已严格首件工程验收标准完成相关工作已具备全面开工条件申请全面开展该分部分项工程施工请予审核批准
施工单位（章）：
项目理（签字）：
年 月 日
审核意见：
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字）：
年 月 日
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