北京五洲恒通认证限公司 CHTCOP0209
机产品认证调查表
（种植业）
申请单位
申请日期 年 月 日
北京五洲恒通认证限公司
填表说明
1 表必须真实准确填写申请方必须保证容真实性旦发现容实CHTC予受理
2表法（负责）签字盖章部检查员签字效表复制法（负责）签字盖章部检查员签字效
3表涂改确认章（签字）效
4表印蓝黑墨水笔书写效
5表交付受理补充修改说明材料
6表格栏目空缺空缺需说明理否CHTC受理申请
北京五洲恒通认证限公司
申请方声明
1单位北京五洲恒通认证限公司提交份调查表容属实
2单位涉认证机产品生产承诺保证执行机生产相关责遵守机产品生产程中机产品标准相关规范求
3承诺认证认员开放申请认证产品相关适宜区域认证认员提供相关文件包括财务记录供检查
4生产加工产品符合中华民国相关法律法规安全卫生标准关规范求
5承诺守法诚信接受行政监部门认证机构监督检查保证提供材料真实执行机产品标准技术规范
6年未违反国家农产品食品安全理相关法律法规受相关行政处罚
单位名称（盖章）：
负 责 ：
申请认证组织基情况
名 称
址
邮 编
负 责
职工数
技术员数
邮 编
传 真
电 话
体系认证情况
□质量理体系认证 □HACCP认证 □食品安全理体系认证
□环境理体系认证 □GAP认证 □标准认证
种植基情况
基名称
面积（亩）
址
基者
□国 □集体 □私营 □承包 ■租赁（请提供权限证明）
机生产操作形式
■公司 □公司+农户 □农户
基负责
联系电话
基种植作物品种
栽培方式
□设施栽培 □温室栽培 □棚栽培 ■露天栽培 □
否获机产品认证
■否 □ 颁证单位：
生产单元中
作物种植情况
■全部进行机生产
□部分作物进行机生产部分作物非机方式生产非机方式生产作物名称品种种植方式机生产隔离情况描述：
注：生产单元中存机生产非机生产方式应提交机转换计划转换计划完成时间超五年
基生态环境情况
基海拔高度（m）
霜期（天年）
年降水量（mm年）
年均气温（℃）
基区域范围描述包括理位置块分布缓带情况（请提供水土气报告原件加盖原监测机构章复印件）
**县澡溪乡保村处海拔500－900m周围**环绕森林覆盖率85农田高山梯田申请基四周郊区**路路旁农家菜污染源
生态环境问题（风沙水资源土壤生物样性空气污染问题）
基终年雨雾缭绕山水潺潺立方厘米空气中含氧离子数超12000雨量充沛光适度土壤肥沃污染申证基四周闲置农家菜污染源环境良
简述块情况包括作物种植情况
基四周**路绿色天然植路旁农家菜污染源
备注：1请提供基环境检测报告
2基位置图块分布图（含面积缓带块情况）申请认证类产量
序号
产品名称
□机转换产品
□机产品
面积
产量
面积
产量
01
水稻
10453亩
02
菊花
60亩
注：1产品较请附表格
2转换期指标准开始理生产单元产品获机认证间时段
年生植物转换期少播种前24月
草场年生饲料作物转换期少机饲料收获前24月
饲料作物外年生植物转换期少收获前36月
芽苗菜生产免转换期
3
址：北京市**区角门名流未厦303室 邮编：100068 电话：
北京五洲恒通认证限公司 CHTCOP0209
销 售 情 况
年度销售情况
产品销售方式
□行销售 □ 销商代售 □部投入物（容免填）
□商超零售
产品销售区
产品
销售量（顿）
销售额（万元）
销售产品包装形式
否非生产场
二次分装
年度机产品生产计划
产品
种植面积
生产产量
包装形式
否存非生产场包装（请列出包装单位址）
注：表够复印填写销售情况
6
址：北京市**区角门名流未厦303室 邮编：100068 电话：
北京五洲恒通认证限公司 CHTCOP0209
机生产分包方名录
序号
单位名称
址
电 话
传 真
联 系
分包程产品
注：生产分包方签订书面合协议分包方合法营资质
农户组织种植情况调查表（存）
农户
块编号
身份证号
址
种植作物
种植面积
估计产量
次部检查时间
次外部检查时间
获证年数
页复印须提交签定协议书
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申请认证作物年度种植情况报表
序
产品名称
块编号
面积
产量
播种时间
收获期限
茬年
01
水稻
JXLY01
6321亩
201508
201511
1
02
菊花
JXLY01
60亩
201505
201511
1
03
水稻
JXLY02
3156亩
201508
201511
1
04
水稻
JXLY03
976亩
201508
201511
1
求：表必须覆盖全部申请认证产品作物存年茬请列出茬种植详细信息
申请认证土情况（轮作计划）
块编号
块面积
种植作物
播种时间
收获期限
备注
JXLY01
茬：6311亩
荒
茬：6311亩
水稻
201508
201511
茬：6311亩
荒
JXLY01
茬：30亩
荒
茬：30亩
菊花
201505
201511
茬：30亩
荒
JXLY02
茬：3156亩
荒
茬：3156亩
水稻
201508
201511
茬：3156亩
荒
JXLY03
茬：976亩
荒
茬：976亩
水稻
201508
201511
茬：976亩
荒
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
注：表仅包括申请认证全部产品包括认证块种植未申请认证作物页够附页
北京五洲恒通认证限公司 CHTCOP0209
三年生产历史情况
时间
基块
种植作物
种子处理情况
病虫草害防治情况
土壤肥力补充情况
收获情况
物质
处理方式
物质名称
施方式
防治象
物质名称
补充方式
收获时间
亩产量
2012
JXLY01
荒
2013
JXLY01
荒
2014
JXLY01
荒
2012
JXLY02
荒
2013
JXLY02
荒
2014
JXLY02
荒
2012
JXLY03
荒
2013
JXLY03
荒
2014
JXLY03
荒
{附页}
北京五洲恒通认证限公司 CHTCOP0209
机生产投入物情况
序号
投入名称
机认证情况
源
否机标准附录中
前处理
01
水稻种子
种子公司购买
山泉水浸泡12时
02
菊花
苗圃公司购买
注：外购机生产投入物应留存采购票产品标签备检查（包括种子肥料植保产品育苗产品等）
13
址：北京市**区角门名流未厦303室 邮编：100068 电话：
北京五洲恒通认证限公司 CHTCOP0209
机部检查员报表
姓名
学 历
学 专 业
否机生产方面培训
相关专业工作年限
罗会金
专
生物工程
30年
注：附机生产理技术员资质证明材料
附件提交情况：
1认证申请书 □ □否
2基环境检测报告 □ □否
3土证租赁合 □ □否
4营业执 □ □否
5基位置图 □ □否
6块分布图 □ □否
7机生产理技术员资质证明 □ □否
8生产分包方签订书面合协议分包方合法营资质 □ □否
9机理文件 □ □否
10机转换计划 □ □否
11机产品生产规划包括生产环境适宜性评价 □ □否
12生产方式说明证明材料农药肥料等投入物质理制度 □ □否
13质量保证标识追溯体系建立机生产加工风险控制措施 □ □否
单位名称（盖章）：
检查表填写员签字时间：
文香网httpwwwxiangdangnet
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机产品认证调查表
（种植业）
申请单位
申请日期 年 月 日
北京五洲恒通认证限公司
填表说明
1 表必须真实准确填写申请方必须保证容真实性旦发现容实CHTC予受理
2表法（负责）签字盖章部检查员签字效表复制法（负责）签字盖章部检查员签字效
3表涂改确认章（签字）效
4表印蓝黑墨水笔书写效
5表交付受理补充修改说明材料
6表格栏目空缺空缺需说明理否CHTC受理申请
北京五洲恒通认证限公司
申请方声明
1单位北京五洲恒通认证限公司提交份调查表容属实
2单位涉认证机产品生产承诺保证执行机生产相关责遵守机产品生产程中机产品标准相关规范求
3承诺认证认员开放申请认证产品相关适宜区域认证认员提供相关文件包括财务记录供检查
4生产加工产品符合中华民国相关法律法规安全卫生标准关规范求
5承诺守法诚信接受行政监部门认证机构监督检查保证提供材料真实执行机产品标准技术规范
6年未违反国家农产品食品安全理相关法律法规受相关行政处罚
单位名称（盖章）：
负 责 ：
申请认证组织基情况
名 称
址
邮 编
负 责
职工数
技术员数
邮 编
传 真
电 话
体系认证情况
□质量理体系认证 □HACCP认证 □食品安全理体系认证
□环境理体系认证 □GAP认证 □标准认证
种植基情况
基名称
面积（亩）
址
基者
□国 □集体 □私营 □承包 ■租赁（请提供权限证明）
机生产操作形式
■公司 □公司+农户 □农户
基负责
联系电话
基种植作物品种
栽培方式
□设施栽培 □温室栽培 □棚栽培 ■露天栽培 □
否获机产品认证
■否 □ 颁证单位：
生产单元中
作物种植情况
■全部进行机生产
□部分作物进行机生产部分作物非机方式生产非机方式生产作物名称品种种植方式机生产隔离情况描述：
注：生产单元中存机生产非机生产方式应提交机转换计划转换计划完成时间超五年
基生态环境情况
基海拔高度（m）
霜期（天年）
年降水量（mm年）
年均气温（℃）
基区域范围描述包括理位置块分布缓带情况（请提供水土气报告原件加盖原监测机构章复印件）
**县澡溪乡保村处海拔500－900m周围**环绕森林覆盖率85农田高山梯田申请基四周郊区**路路旁农家菜污染源
生态环境问题（风沙水资源土壤生物样性空气污染问题）
基终年雨雾缭绕山水潺潺立方厘米空气中含氧离子数超12000雨量充沛光适度土壤肥沃污染申证基四周闲置农家菜污染源环境良
简述块情况包括作物种植情况
基四周**路绿色天然植路旁农家菜污染源
备注：1请提供基环境检测报告
2基位置图块分布图（含面积缓带块情况）申请认证类产量
序号
产品名称
□机转换产品
□机产品
面积
产量
面积
产量
01
水稻
10453亩
02
菊花
60亩
注：1产品较请附表格
2转换期指标准开始理生产单元产品获机认证间时段
年生植物转换期少播种前24月
草场年生饲料作物转换期少机饲料收获前24月
饲料作物外年生植物转换期少收获前36月
芽苗菜生产免转换期
3
址：北京市**区角门名流未厦303室 邮编：100068 电话：
北京五洲恒通认证限公司 CHTCOP0209
销 售 情 况
年度销售情况
产品销售方式
□行销售 □ 销商代售 □部投入物（容免填）
□商超零售
产品销售区
产品
销售量（顿）
销售额（万元）
销售产品包装形式
否非生产场
二次分装
年度机产品生产计划
产品
种植面积
生产产量
包装形式
否存非生产场包装（请列出包装单位址）
注：表够复印填写销售情况
6
址：北京市**区角门名流未厦303室 邮编：100068 电话：
北京五洲恒通认证限公司 CHTCOP0209
机生产分包方名录
序号
单位名称
址
电 话
传 真
联 系
分包程产品
注：生产分包方签订书面合协议分包方合法营资质
农户组织种植情况调查表（存）
农户
块编号
身份证号
址
种植作物
种植面积
估计产量
次部检查时间
次外部检查时间
获证年数
页复印须提交签定协议书
北京五洲恒通认证限公司 CHTCOP0209
申请认证作物年度种植情况报表
序
产品名称
块编号
面积
产量
播种时间
收获期限
茬年
01
水稻
JXLY01
6321亩
201508
201511
1
02
菊花
JXLY01
60亩
201505
201511
1
03
水稻
JXLY02
3156亩
201508
201511
1
04
水稻
JXLY03
976亩
201508
201511
1
求：表必须覆盖全部申请认证产品作物存年茬请列出茬种植详细信息
申请认证土情况（轮作计划）
块编号
块面积
种植作物
播种时间
收获期限
备注
JXLY01
茬：6311亩
荒
茬：6311亩
水稻
201508
201511
茬：6311亩
荒
JXLY01
茬：30亩
荒
茬：30亩
菊花
201505
201511
茬：30亩
荒
JXLY02
茬：3156亩
荒
茬：3156亩
水稻
201508
201511
茬：3156亩
荒
JXLY03
茬：976亩
荒
茬：976亩
水稻
201508
201511
茬：976亩
荒
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
茬：
注：表仅包括申请认证全部产品包括认证块种植未申请认证作物页够附页
北京五洲恒通认证限公司 CHTCOP0209
三年生产历史情况
时间
基块
种植作物
种子处理情况
病虫草害防治情况
土壤肥力补充情况
收获情况
物质
处理方式
物质名称
施方式
防治象
物质名称
补充方式
收获时间
亩产量
2012
JXLY01
荒
2013
JXLY01
荒
2014
JXLY01
荒
2012
JXLY02
荒
2013
JXLY02
荒
2014
JXLY02
荒
2012
JXLY03
荒
2013
JXLY03
荒
2014
JXLY03
荒
{附页}
北京五洲恒通认证限公司 CHTCOP0209
机生产投入物情况
序号
投入名称
机认证情况
源
否机标准附录中
前处理
01
水稻种子
种子公司购买
山泉水浸泡12时
02
菊花
苗圃公司购买
注：外购机生产投入物应留存采购票产品标签备检查（包括种子肥料植保产品育苗产品等）
13
址：北京市**区角门名流未厦303室 邮编：100068 电话：
北京五洲恒通认证限公司 CHTCOP0209
机部检查员报表
姓名
学 历
学 专 业
否机生产方面培训
相关专业工作年限
罗会金
专
生物工程
30年
注：附机生产理技术员资质证明材料
附件提交情况：
1认证申请书 □ □否
2基环境检测报告 □ □否
3土证租赁合 □ □否
4营业执 □ □否
5基位置图 □ □否
6块分布图 □ □否
7机生产理技术员资质证明 □ □否
8生产分包方签订书面合协议分包方合法营资质 □ □否
9机理文件 □ □否
10机转换计划 □ □否
11机产品生产规划包括生产环境适宜性评价 □ □否
12生产方式说明证明材料农药肥料等投入物质理制度 □ □否
13质量保证标识追溯体系建立机生产加工风险控制措施 □ □否
单位名称（盖章）：
检查表填写员签字时间：
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