城镇居民补充保险协议书
甲方：XXX（简称甲方）
乙方：XXX（简称乙方）
建立层次成长居民医疗保障体系妥善解决参加基医疗保险居民医疗费超统筹基金高支付限额医疗保障问题根XX办法XX通知着互惠互利发展原双方协商达成协议：
1投保保险保险：
甲方投保乙方保险参加城镇居民基医疗保险居民保险
2投保范围：
已参加喀左县城镇居民基医疗保险居民均作保险
3补充保险费标准核销例高支付限额：
2015年度乙方未成年保险补充医疗保险缴费额度年XX元成年保险年XX元超统筹基金高支付限额（XX万元）部分（含乙类）乙方XX付例支付免赔额部分医疗费高赔付限额超XX万元
4责免：
劳动保障部门规定城镇居民基医疗保险统筹基金予支付项目负保险金付责
5赔付程序：
1甲方时乙方申请赔付
2索赔时甲方必须乙方提供保险XX保险付档案档案包括：
（1）保险医保卡身份证复印件（未成年提供户口复印件）
（2）保险住院诊断书病历复印件费清单转诊转院申请批单异医申请表门诊病审批表
（3）医保中心审核明细表
（4）患者已死亡必须提供受益户口复印件身份证复印 件
（5）填写医疗费申请表
3甲方审核医疗费乙方应足额付
4乙方应参保员提供优质服务规定时间快速准确理赔项手续齐全双方核定误理赔时间长超五工作日疑难争议案件理赔处理时间适延长长超十五工作日超十五工作日乙方日甲方交纳2‰滞纳金直诉讼司法部门解决果乙方负
4甲方年度季度前必须年度病案卷乙方申报完毕
5参保居民跨年度住院时出院时间该参保出险年度
六 协议期限时间：
保险期限年2015年1月1日2015年12月31日
七受益：
受益保险乙方受理指定变更保险死亡受益提供索赔时提供保险受益关系证明委托代理授权书受益身份证明
八 医疗理：
甲乙双方参保居民基医疗保险定点医院医疗行负理责义务乙方应指派专甲方理员具体实施常性医疗理
九 信息享：
甲方应乙方提供准确基医疗保险信息数乙方应甲方提供信息保守秘密甲乙双方规定发生赔付案件审核
十补充医疗保险项目支付标准：
1药品目录
（1）城镇居民补充医疗保险药范围XXX年版XX省基医疗保险工伤保险药品目录执行XX省基医疗保险药品目录调整步调整
（2）乙类药品医院现运行数库标准执行
2诊疗项目范围
城镇居民补充保险诊疗项目范围参XX省基医疗保险诊疗项目目录基医疗保险服务设施范围支付标准执行
3门诊药费日期门诊病鉴定日起计算
11 保险责
1XX市城镇居民基医疗保险实施办法
2XX市城镇居民补充医疗暂行办法
3转发省劳动社会保障厅关调整XX省基医疗保险诊疗医疗服务设施项目目录通知XX社[XXXX]XX号
4关调整城镇居民基医疗保险遇关政策通知
十二 协议效期方求终止协议应提前月书面形式通知方方意协议方解
十三协议发生争执甲乙双方协商解决协商成时XX仲裁委员会裁决
十四 协议关规定政策发生变化时变化政策执行
十五 协议未事宜甲乙双方协商签订补充协议补充协议协议具等效力
十六 协议式四份双方执两份签字生效
甲方：XXXXXX
法定代表：XXXX
XX 年XX月XX日
乙方：XXXXXXXX
法定代表：XXX
XX 年XX月XX日
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城镇居民补充保险协议书
甲方：XXX（简称甲方）
乙方：XXX（简称乙方）
建立层次成长居民医疗保障体系妥善解决参加基医疗保险居民医疗费超统筹基金高支付限额医疗保障问题根XX办法XX通知着互惠互利发展原双方协商达成协议：
1投保保险保险：
甲方投保乙方保险参加城镇居民基医疗保险居民保险
2投保范围：
已参加喀左县城镇居民基医疗保险居民均作保险
3补充保险费标准核销例高支付限额：
2015年度乙方未成年保险补充医疗保险缴费额度年XX元成年保险年XX元超统筹基金高支付限额（XX万元）部分（含乙类）乙方XX付例支付免赔额部分医疗费高赔付限额超XX万元
4责免：
劳动保障部门规定城镇居民基医疗保险统筹基金予支付项目负保险金付责
5赔付程序：
1甲方时乙方申请赔付
2索赔时甲方必须乙方提供保险XX保险付档案档案包括：
（1）保险医保卡身份证复印件（未成年提供户口复印件）
（2）保险住院诊断书病历复印件费清单转诊转院申请批单异医申请表门诊病审批表
（3）医保中心审核明细表
（4）患者已死亡必须提供受益户口复印件身份证复印 件
（5）填写医疗费申请表
3甲方审核医疗费乙方应足额付
4乙方应参保员提供优质服务规定时间快速准确理赔项手续齐全双方核定误理赔时间长超五工作日疑难争议案件理赔处理时间适延长长超十五工作日超十五工作日乙方日甲方交纳2‰滞纳金直诉讼司法部门解决果乙方负
4甲方年度季度前必须年度病案卷乙方申报完毕
5参保居民跨年度住院时出院时间该参保出险年度
六 协议期限时间：
保险期限年2015年1月1日2015年12月31日
七受益：
受益保险乙方受理指定变更保险死亡受益提供索赔时提供保险受益关系证明委托代理授权书受益身份证明
八 医疗理：
甲乙双方参保居民基医疗保险定点医院医疗行负理责义务乙方应指派专甲方理员具体实施常性医疗理
九 信息享：
甲方应乙方提供准确基医疗保险信息数乙方应甲方提供信息保守秘密甲乙双方规定发生赔付案件审核
十补充医疗保险项目支付标准：
1药品目录
（1）城镇居民补充医疗保险药范围XXX年版XX省基医疗保险工伤保险药品目录执行XX省基医疗保险药品目录调整步调整
（2）乙类药品医院现运行数库标准执行
2诊疗项目范围
城镇居民补充保险诊疗项目范围参XX省基医疗保险诊疗项目目录基医疗保险服务设施范围支付标准执行
3门诊药费日期门诊病鉴定日起计算
11 保险责
1XX市城镇居民基医疗保险实施办法
2XX市城镇居民补充医疗暂行办法
3转发省劳动社会保障厅关调整XX省基医疗保险诊疗医疗服务设施项目目录通知XX社[XXXX]XX号
4关调整城镇居民基医疗保险遇关政策通知
十二 协议效期方求终止协议应提前月书面形式通知方方意协议方解
十三协议发生争执甲乙双方协商解决协商成时XX仲裁委员会裁决
十四 协议关规定政策发生变化时变化政策执行
十五 协议未事宜甲乙双方协商签订补充协议补充协议协议具等效力
十六 协议式四份双方执两份签字生效
甲方：XXXXXX
法定代表：XXXX
XX 年XX月XX日
乙方：XXXXXXXX
法定代表：XXX
XX 年XX月XX日
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