胸痹PPT课件

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1. 第六节胸痹
2. 目录概述病因病机类证鉴别鉴别诊断治疗转诊原则养生与康复健康教育
3. 概述一、定义胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
4. 概述二、病名释义 1. 心痛：最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢·五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（《素问·缪刺论》）、“真心痛”（《素问·厥论》） “心痛”：⑴指心前区或心窝部疼痛；⑵指胃脘痛。
5. 概述2．“胸痹”首见于《金匮要略》。痹：即闭阻不通之意。胸痹：指胸膺部闷窒疼痛一种病证。胸痹：指胸中气血闭阻、塞滞而导致心脏机能失调的病证。也就是说，胸痹者，胸间闭塞而痛也。其主证为胸闷、心痛。后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。均指以左胸膺或中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。
6. 概述三、源流 1．《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。” 《素问·厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
7. 概述2．《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”（心痛时发时缓）为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂，为后世医家所宗法。 3．唐·孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述，并提出”胸痹引背时寒，间使主之。”强调针灸治疗。
8. 概述4．金元时代丰富了本病的治法：组方配伍多以芳香、辛散、温通之品，每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。 5．明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如《丹溪心法·心脾痛》：“心痛，即胃脘痛”。明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。
9. 概述6．清·陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。
10. 概述四、范围常见于：缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死还可见于：心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容治疗。
11. 病因病机一、病因 1.寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，寒邪伤阳，胸阳不展，血行不畅，痹阻胸阳，发生胸痹。本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发。
12. 病因病机2．饮食失调 ⑴恣食肥甘厚昧，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，上犯心胸，阻遏心阳，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，造成本病； ⑵痰浊痹阻，留恋日久，痰瘀交阻，亦成本病； ⑶饱餐伤气，推动无力，气血运行不畅而发本病。嗜食辛辣醇酒厚味→湿热内蕴→湿郁成痰，热郁化火→痰火犯于心胸→心阳被遏
13. 病因病机3．情志失节 ⑴忧思伤脾，脾失健运，津液不布，聚湿为痰。 ⑵郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，气郁化火，灼津为痰，气滞痰阻，血行不畅，气滞血瘀，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛。因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因。
14. 病因病机4．劳倦内伤劳倦、久病，脾胃虚弱，运化失职，气血亏虚，心脉失养，拘急而痛。积劳伤阳，心肾阳虚，鼓动无力，胸阳不展，阴寒内侵，血脉不畅，发生胸痹。
15. 病因病机5．年迈体虚本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。 ⑴肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通； ⑵肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润；或心火偏旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹心痛。
16. 病因病机二、病机 1．主要病机：心脉痹阻 2．病位在心，与肝、脾、肾密切相关心病→不能推动血脉；肺气治节失司→血行淤滞肝病→疏泄失职→肝气淤滞→气滞血瘀脾失健运→痰浊内生、气血生化无源肾阴亏损→心血失养肾阳不足→心失温养
17. 病因病机3．病理性质有虚实两端，且常相兼为病实—寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳，阻滞心脉虚—气虚、阴亏、阳衰（肺、脾、肝、肾亏虚）→心脉失养临床常相兼为病，或表现为本虚表实—气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热
18. 病因病机4.病机转化：可由实致虚，或因虚致实由实致虚—痰踞心胸→胸阳痹阻，日久不愈→耗气伤阳→心气不足、心阳亏虚阴寒凝滞→气失温煦→日久寒邪伤阳→心阳虚衰淤血阻络→淤血不去，新血不生→日久心气痹阻，心阳不振因虚致实—心气不足→鼓动无力→气滞血瘀心肾阴虚→水亏火旺→炼液为痰心阳虚衰→阳虚则外寒→阴寒凝滞
19. 病因病机5．转归、预后发展趋势：由标及本，由轻转剧轻者—胸阳不振，阴寒之邪上乘→阻滞气机→胸中气塞、短气重者—痰瘀交阻，壅塞胸中→气机痹阻→不得卧，胸痛彻背
20. 病因病机发病缓急：有缓作与急发之分缓作—渐进加重，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痛时作，发作日频，甚则痛引心胸、后背急作—素无不适之感，或许久不发，因感寒、劳倦、情志所伤而卒发预后。治疗及时得当：可获较长时间的缓解；反复发作—病情较为顽固失治或失于调理：病情进一步发展—真心痛—“旦发夕死，夕发旦死”
21. (本页无文本内容)
22. 诊断依据1．主症：膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解。胸闷胸痛一般几秒到几十分钟即可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。
23. 诊断依据2．兼症：常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。 3．年龄：多见于中年以上发病。 4．诱因：劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。
24. 类证鉴别1．胸痹与悬饮相同点：二者均有胸痛胸痹：当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解悬饮：胸胁胀痛，持续不解
25. 类证鉴别2．胃脘痛近似点：心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。胸痹：以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解胃脘痛：与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状
26. 类证鉴别3．真心痛真心痛为胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。
27. 鉴别诊断胸壁疾病呼吸系统与纵隔疾病心血管疾病消化系统疾病精神心理疾病
28. 治疗一、辨证要点 1．辨疼痛性质、程度闷痛刺痛绞痛灼痛隐痛轻、重
29. 治疗 2．辨疼痛部位
30. 治疗 3．辨标本虚实发作期：标实：气滞、痰浊、寒凝、血瘀缓解期：本虚或本虚标实：阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊气滞：憋闷重而痛轻，兼胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦痰浊：胸部闷窒而痛，伴唾吐痰涎，苔白腻，脉弦细寒凝：胸痛如绞，遇寒而发，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细
31. 治疗血瘀：刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫黯或有瘀斑，脉结代或涩心气不足：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心悸，气短，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代心阳不振：绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细气阴两虚：隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数
32. 治疗4．辨病情轻重疼痛持续时间短暂：多轻持续时间长，反复发作者：多重疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：顺症服药后难以缓解者：常为危候
33. 治疗一般而言：疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比，但也有发作次不多而病情较重者，尤其在安静或睡眠时发作疼痛者：病情较重。 3．注意除外心外因素：OSAS、胆心综合征、胃
34. 治疗二、治疗原则针对本病病机表现为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的病机特点，其治则应补其不足，泻其有余。先治其标，后治其本，或虚实同治，标本兼顾。
35. 治疗（一）本虚宜补，权衡心脏气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补益心气之不足。扶正治本：气虚—补气血虚—养血阴虚—滋阴阳虚—温阳
36. 治疗（二）标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰阻而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络治法。祛邪治标：气滞—疏理气机寒凝—辛温通阳血瘀—活血化瘀痰浊—泄浊豁痰
37. 治疗（三）标本兼顾由于本病多为虚实夹杂，在发作期虽以标实为主，但常潜藏着本虚；在缓解期虽以本虚为主，但亦可兼见邪实，故治疗上当予补中寓通，通中离补，通补兼施，不可滥补、猛攻，当以补正而不碍邪，祛邪而不伤正为原则，至于补泻之多少，当根据临床具体情况而定。
38. 治疗（四）重视危重证的防治在胸痹心痛的治疗中，尤其在真心痛的治疗时，在发病的前三四天内，警惕并预估脱证的发生，对减少死亡率。提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆，一旦发现脱证之先兆，如疼痛剧烈，持续不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或烦躁，气短喘促，脉或速、或迟、或结、或代。或脉微欲绝等，必须尽早投之益气固脱之品。
39. 治疗（五）注意事项 1．不论何种治法，均应注意保持大便通畅，免生不测 2．注意调肝 3．养心安神 4．助心行血 5．在发病后的3-4天内，警惕并预防脱证的发生，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。
40. 治疗三、证治分类 1．阴寒凝滞证症状：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，心悸，胸闷气短，手足不温，冷汗出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。治法：辛温通阳，开痹散寒。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
41. 治疗 2．痰浊闭阻证症状：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天诱发或加重，倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹代表方：栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减。
42. 治疗 3．血瘀气滞证症状：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，暴怒或劳累后加重，胸闷，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩，或结、代。治法：活血化瘀，行气通络。代表方：血府逐瘀汤加减
43. 治疗 4．心肾阴虚证症状：心痛憋闷时作，虚烦不眠—虚火扰心，心神不安，腰膝酸软，头晕耳鸣—肾阴亏虚，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。滋阴益肾，养心活血代表方：左归丸
44. 治疗 5．气阴两虚证症状：心胸隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声低气微，面色白，易于汗出，舌淡红，舌体胖且边有齿痕，脉细缓或结代。治法：益气养阴，活血通络。代表方：生脉散合人参养荣汤。
45. 治疗 6．阳气虚衰证症状：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗面色光白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细而迟。治法：益气温阳，活血通络代表方：参附汤合右归饮加减。
46. 治疗四、其它疗法针刺推拿穴位按压
47. 转归预后胸痹心痛虽属内科急症、重症，但只要及时诊断处理，治疗正确，患者又能很好配合，一般都能控制或缓解病情。若临床失治、误治，或患者不遵医嘱，失于调摄，则病情进一步发展，瘀血闭塞心脉，心胸卒然大痛，持续不解，伴有气短喘促，四肢不温或逆冷青紫等真心痛表现，预后显然不佳，甚至“旦发夕死，夕发旦死”。但若能及时、正确抢救，亦可转危为安。
48. 转诊原则原因不明的胸痛常规治疗无缓解病情进一步发展，出现真心痛、厥脱者
49. 养生、康复与健康教育防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。本病不宜感受寒冷，居处除必须保持安静、通风，还要注意寒温适宜。饮食调摄方面，不宜过食肥甘、应戒烟，少饮酒，直低盐饮食，多吃水果及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱。发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。
50. 结语 1．胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中及左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。 2．病因有年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵等。 3．病位以心为主，然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关。 4．胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻。
51. 结语5．病理变化主要表现本虚标实，虚实夹杂。 6．治疗原则：针对本病病机表现为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，其治则应补其不足，泻其有余。 7．临证分虚实两大类论治。 8．注意危重证候的识别与防治。 9．强调本病的预防。
52. 附：真心痛 1.概念真心通是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。 2.病因病机与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。
53. 附：真心痛3.发病基础：本虚，发病条件：标实：寒凝气滞、血瘀痰浊，闭塞心脉，心脉不通 4.病位：心，其本在肾总的病机：本虚标实，急性期：标实为主 5.分证论治
54. 谢谢！

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