附件4：
限空间作业许审批表
工程名称： 编号：
施工单位
现场作业负责
作业点
作业时间
年 月 日 时 分起 年 月 日 时 分止
作业类型
限空间□
天气
晴 阴 雨 雪
气温 ℃
风力 级
现场员
姓名
作业工种
作 业 证 号
天身体状况
作业员
监护员
限空间作业安全
求条件
确认
1限空间作业前必须核准作业时间否限空间作业许审批表相符□
2开限空间通风孔进行然通风检测含氧量温度适宜员作业时方进入必时采强制通风佩戴空气呼吸器进入□
3检查限空间进出口通道阻碍员进出障碍物□
4盛装燃毒液体气体限空间应分析燃毒害气体含量□
5作业员进行风险预测根应急预案做演练便紧急情况作业员迅速撤离非作业员未许准进入作业现场□
6作业员应清楚限空间存危害素部附件集渣坑等□
7限空间作业时应备救生绳爬梯通风设施等应急救援设施□
8作业现场配备足够消防器材□
9限空间作业前现场作业负责参加施工员进行安全技术交底进行安全防火安全理关规定教育□
10限空间作业限批准限空间作业期限□
11安全条件确认：
作业风险
安全措施
现场作业负责签字： 年 月 日
审批意见
项目负责签字： 年 月 日
限 空 间 作 业 许 审 批 说 明
1审批项目负责作业现场负责施工现场确认具备作业条件（作业方案应急预案）签字认
2审批表应作业方案应急预案时报批作业方案应急预案应相关法律法规办法规范规定容求针工程项目具体实际进行编写
3审批表式三份份资料档余分专职安全员作业队留存
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工程名称： 编号：
施工单位
现场作业负责
作业点
作业时间
年 月 日 时 分起 年 月 日 时 分止
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限空间□
天气
晴 阴 雨 雪
气温 ℃
风力 级
现场员
姓名
作业工种
作 业 证 号
天身体状况
作业员
监护员
限空间作业安全
求条件
确认
1限空间作业前必须核准作业时间否限空间作业许审批表相符□
2开限空间通风孔进行然通风检测含氧量温度适宜员作业时方进入必时采强制通风佩戴空气呼吸器进入□
3检查限空间进出口通道阻碍员进出障碍物□
4盛装燃毒液体气体限空间应分析燃毒害气体含量□
5作业员进行风险预测根应急预案做演练便紧急情况作业员迅速撤离非作业员未许准进入作业现场□
6作业员应清楚限空间存危害素部附件集渣坑等□
7限空间作业时应备救生绳爬梯通风设施等应急救援设施□
8作业现场配备足够消防器材□
9限空间作业前现场作业负责参加施工员进行安全技术交底进行安全防火安全理关规定教育□
10限空间作业限批准限空间作业期限□
11安全条件确认：
作业风险
安全措施
现场作业负责签字： 年 月 日
审批意见
项目负责签字： 年 月 日
限 空 间 作 业 许 审 批 说 明
1审批项目负责作业现场负责施工现场确认具备作业条件（作业方案应急预案）签字认
2审批表应作业方案应急预案时报批作业方案应急预案应相关法律法规办法规范规定容求针工程项目具体实际进行编写
3审批表式三份份资料档余分专职安全员作业队留存
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