建设项目职业病防护设施验收方案（式样）

附件3



建设项目职业病防护设施验收方案
（式样）



项目名称：　　　　　　　　　　　　　　
建设单位：　　　　　　　　　　　　　　
联系：　　　　　　　　　　　　　　
联系电话：　　　　　　　　　　　　　　
编制日期：　　　　　　　　　　　　　　



国家安全生产监督理总局制样填　写　说　明
验收方案钢笔签字笔填写字迹清晰工整印机印四号字文负责签字必须钢笔签字笔签署姓名
二验收方案项目名称栏填写建设项目名称
三验收方案建设单位指建设项目投资理单位
四验收方案中建设项目职业病危害风险分类根职业病危害控制效果评价报告结填写
五验收方案设置栏目尺寸满足填写容需时行设置栏目尺寸改变表格外边距尺寸验收方案设置栏目中表格数量满足填写容需时行设置续表格式容求应验收方案表格致

建设项目址

建设项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□
建设单位法

项目负责

总投资情况
总投资 万元中职业病防护设施实际投资 万元
职业病危害预评价
执行情况
报告编制单位

联系
联系电话

评审时间

职业病防护设施
设计执行情况
设计单位

联系
联系电话

评审时间

职业病危害控制效果评价报告情况
职业病危害控制
效果评价报告编制单位

联系
联系电话

建设项目职业病
危害风险分类
般□ 较重□ 严重□
建设项目概况（包括建设容原材料工艺工作制度劳动定员试运行情况控制效果评价报告描述产生职业病危害素种类接触数检测超标等情况）
1建设容：
2原辅材料：
3工艺：
4工作制度劳动定员：
5试运行情况简介：
6产生职业病危害素种类接触数：
7职业病危害素检测超标情况：
职业病防护设施验收安排
验收具体时间

验收点

拟定参加职业病防护设施验收员职责分工
类
姓名
单位
职务职称
工作容责
评审验收组成员



负责评价报告评审职业病防护设施验收：审核职业病危害控制效果评价报告审阅相关资料现场检查职业病防护设施措施落实情况形成评审验收意见












建设单位
员



建设单位负责指定负责组织评审验收总体工作：介绍建设项目基情况试生产情况资料档案准备职业病防护设施现场核查陪负责评审验收意见组织落实整改












设计单位
员



负责建设项目职业病防护设施设计情况汇报答疑评审意见设计进行修改






施工单位
员



负责建设项目职业病防护设施施工情况汇报答疑






监理单位
员



负责建设项目职业病防护设施施工监理程汇报答疑






评价单位
员



负责职业病危害控制效果评价报告汇报答疑评审意见进行报告修改






建设单位意见：

意验收方案安全生产监督理部门报



建设单位负责（签名）： （单位公章）

年 月 日


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