住院患者外出请假条

住院患者外出请假条
　　患者                 性                 年龄                 科                 床号                 住院号                 
　　请假外出事：                                  外出：                                  
　　外出时间                 年                 月                 日                 时                 分 预计回院时间                 年                 月                 日                 时                 分
　　联系电话：                                                   实际回院时间                 年                 月                 日                 时                 分
　　医院规定：患者住院期间原应离院外出否医院法保证期间疾病身意外情况发生时时处理救治甚会出现导致生命危险良果
　　特殊原必须请假须约定时间预期院否医院动离院办理出院手续
　　告知规定情况求告知外出期间紧急情况发生时应立院联系24时急救电话xxxxxxxx者获取场须采取紧急措施
　　愿承担外出期间外出引发切风险果免医务员医疗机构切责签字负责
　　患者(亲属代理)签名：                                  患者关系                 联系电话                                  
　　值班医师：                                  护士签名：                                  时间：                 年                 月                 日                 时                 分
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