广东省药品检验所检验委托书

广东省药品检验检验委托书
　　编号：gdidctt・342
　　委托方填写：
　　检品名称
　　检品批号
　　生产单位产
　　检品数量
　　委托方全称
　　（盖章）
　　委托
　　检验目
　　中药保护□  进口分装□  进口床前□ 招标□ 销售□ ：
　　剂    型
　　检验项目
　　效期
　　药品规格
　　检验时限
　　工作日
　　包装规格
　　检品贮藏条件
　　包装材料
　　检验费
　　检验
　　委托单位址
　　邮编
　　联系电话
　　手机
　　传真
　　提供品
　　中检品□
　　工作品□
　　品
　　分析单
　　□
　　□
　　提供资料
　　委托方法授权书原件□   药品生产营许证复印件□      营业执复印件□
　　药品生产批文复印件□     送检样品批号出厂报告书□    检验□   
　　：
　　报告方式
　　广东省药品检验检验报告□
　　填写：                                                                                    
　　受理日期
　　（药检盖章）
　　检科室
　　中药室□  化学室□  抗生素室□  生检生化室□  药理室□ 研究室□
　　分包项目
　　客户意：
　　意□
　　意□
　　分包单位
　　备
　　注
　　说明：1．请仔细阅读广东省药品检验委托检验须知填写委托书
　　2．委托书双方填写盖章视作合生效
　　3．委托书式二联联交委托方保存联保存
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