协议双方 年 月 日签订 市 区
甲方: 公民身份号码:
乙方: 公民身份号码:
鉴:
1 年 月 日 时许甲方 附餐 言语甲方乙方发生争吵争执程中造成乙方受伤
2甲方错行已乙方造成身体创伤财产损失甲方深表歉意决心悔改
鉴现甲方乙方案赔偿等相关事宜诚恳友协商订立协议兹双方信守履行:
1甲方违法行乙方造成损害深感歉意致诚恳道歉请求乙方予宽恕
2甲方次性赔偿乙方财产损失(包括限医疗费误工费护理费伤残赔偿金精神损害赔偿金等)合计民币 万元(写: 整)
3甲方应协议公证处公证取公证书日付清述赔偿款项甲方付清述赔偿款项甲方乙方案纠纷产生债权债务关系全部终止乙方追究甲方民事
责乙方发生果(包括限日出现遗症复查等)均甲方关乙方行负责
4述款项支付乙方求
5乙方着化解矛盾态度甲方行予谅解意请求公安机关案作调解处理请求公安机关追究甲方刑事责
6甲方支付述款项乙方履行协议相关规定(包括继续求伤情进行鉴定方式动求公安机关追究甲方刑事责等情况)乙方应述款项退甲方
7协议双方事签字日起生效协议式四份具等法律效力双方执份公证处留存份呈交 区公安局存档份
(正文)
甲方:
乙方:
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