施工员旅居健康状况调查表
调查时间： 年 月 日
工单位
工项目
项目址
调查员
职务
电话
施工员信息情况
姓 名
居住址
性
身份证号码
电话
旅
居
情
况
日起倒推前30天旅居住行动轨迹包括达具体城市区：
密切
接触
员
否接触确认病例员
否
否接触疑似病例员
否
健康
状况
否发热乏力干咳等症状
否
症状
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施工员信息情况
姓 名
居住址
性
身份证号码
电话
旅
居
情
况
日起倒推前30天旅居住行动轨迹包括达具体城市区：
密切
接触
员
否接触确认病例员
否
否接触疑似病例员
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健康
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