材料1（返郑考生需提交）
返郑考生2022年5月1日行踪健康情况调查表
学校
省 市 县(区)
学校
班级
年级 班
考生姓名
性
出生年月
目前住址
市 县(区) 街道 区 号楼 单元 号
家庭成员
工作单位
联系电话
健康状况
父亲姓名
母亲姓名
成员
5月22日前考生居住
5月22日前否返郑：¨ 否¨
出发日期
返回日期
旅居（5月1日考生外出情况）
途停留点
交通工具
5月1日否旅居疫情中高风险区密切接触区员
¨ 否¨
外出陪员
返郑健康状况
隔离观察时间
治疗效果
陪成员健康状况
隔离观察时间
治疗效果
家属否隔离确诊
居住社区否确诊病例
承诺容真实误实愿承担切责
考生签名：
监 护 签名：
2022 年 月 日
注：1请考生实填写表严禁隐瞒病情赴现场报名考试
2果患感传染性疾病请治疗痊愈持市级医院证明方参加考试
3调查范围5月1日起
4特殊情况请添加附页书写说明
5返郑考生参加笔试（6月2223日）时防疫求2022年参加高招返郑考生求致请密切关注郑州市中招办发布相关信息（求）
材料2（返郑考生需提交）
返郑考生健康状况返郑时间承诺书
姓名： 性： 身份证号码：
学校： 省 市 县(区) 学校
户籍址： 省 市 县(区) 街道
2022年5月1日居住址：
1 月 日 市 县(区) 街道 区 号楼 单元 号
（处请注明时间实填写具体村组楼栋单元户号）
26月1日前计划返郑日期 年 月 日
返郑居住 区(县市) 街道 区 号楼 单元 号
二2022年5月1日否情况实选择（¨中√）：
1否境外国中高风险区？ ¨ 否¨
2否接触境外国疫情中高风险区发热呼吸道症状患者？ ¨ 否¨
3否接触新冠肺炎确诊病例症状感染者？¨ 否¨
三住员健康状况
1返郑前14天否出现发热干咳等症状者？ ¨ ¨
2双码（健康码行程码）否异常？ ¨ ¨
四考生否郑州市郑州市中招办防疫求规定时间前返郑？果规定时间（6月8日）前返郑法参加中招考试
¨ 否¨
容属实隐瞒虚报承担切法律责相应果
考生（签字）：
监 护 （签字）：
2022年 月 日
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学校
省 市 县(区)
学校
班级
年级 班
考生姓名
性
出生年月
目前住址
市 县(区) 街道 区 号楼 单元 号
家庭成员
工作单位
联系电话
健康状况
父亲姓名
母亲姓名
成员
5月22日前考生居住
5月22日前否返郑：¨ 否¨
出发日期
返回日期
旅居（5月1日考生外出情况）
途停留点
交通工具
5月1日否旅居疫情中高风险区密切接触区员
¨ 否¨
外出陪员
返郑健康状况
隔离观察时间
治疗效果
陪成员健康状况
隔离观察时间
治疗效果
家属否隔离确诊
居住社区否确诊病例
承诺容真实误实愿承担切责
考生签名：
监 护 签名：
2022 年 月 日
注：1请考生实填写表严禁隐瞒病情赴现场报名考试
2果患感传染性疾病请治疗痊愈持市级医院证明方参加考试
3调查范围5月1日起
4特殊情况请添加附页书写说明
5返郑考生参加笔试（6月2223日）时防疫求2022年参加高招返郑考生求致请密切关注郑州市中招办发布相关信息（求）
材料2（返郑考生需提交）
返郑考生健康状况返郑时间承诺书
姓名： 性： 身份证号码：
学校： 省 市 县(区) 学校
户籍址： 省 市 县(区) 街道
2022年5月1日居住址：
1 月 日 市 县(区) 街道 区 号楼 单元 号
（处请注明时间实填写具体村组楼栋单元户号）
26月1日前计划返郑日期 年 月 日
返郑居住 区(县市) 街道 区 号楼 单元 号
二2022年5月1日否情况实选择（¨中√）：
1否境外国中高风险区？ ¨ 否¨
2否接触境外国疫情中高风险区发热呼吸道症状患者？ ¨ 否¨
3否接触新冠肺炎确诊病例症状感染者？¨ 否¨
三住员健康状况
1返郑前14天否出现发热干咳等症状者？ ¨ ¨
2双码（健康码行程码）否异常？ ¨ ¨
四考生否郑州市郑州市中招办防疫求规定时间前返郑？果规定时间（6月8日）前返郑法参加中招考试
¨ 否¨
容属实隐瞒虚报承担切法律责相应果
考生（签字）：
监 护 （签字）：
2022年 月 日
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