急慢性心衰诊治策略
- 1. 急慢性心衰诊治策略 心 血 管 科 陈 旭 峰
- 2. 心衰概况定义： ESC对心衰的定义：心衰是一种临床综合症，包含以下特点： 1、典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿； 2、典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脾肿大； 3、心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常。
- 3. 病理生理心力衰竭的基本机制，心肌重构 胚胎基因表达，心肌收缩↓，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心室重构、心室容量↑，心室形态改变
- 4. 病理生理心肌重构机制，内分泌激活 慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活 SNS、RAS激活心肌重构4
- 5. 心衰治疗的策略如何拮抗神经内分泌的过度激活？ 如何防止心室的重构？ 如何切断恶性循环？？是当今心衰药物治疗的策略和重点！！！ 循证医学：双有效＋个体化 标准规范治疗5
- 6. 心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰6
- 7. 心功能的分级 NYHA I级 活动不受限 II级 一般活动轻度受限（100米，上3层楼） III级 活动明显受限，动则气促 IV级 平静时出现 目前的心衰临床试验均NYHA心功能分级为依据7
- 8. 心衰评估（临床、治疗方面） 原发心脏病 心功能状况（NYHA） 液体潴留（短期体重↑） 其它指标（BNP） 运动耐量、死亡率、住院率8
- 9. 评估BNP 与心衰程度呈正相关 BNP＞400pg/ml或NT-proBNP＞2000pg/ml，心衰可能性很大 BNP 100～400pg/ml或NT-proBNP 400-2000pg/ml，还应考虑其他原因 BNP＜100pg/ml或NT- proBNP＜ 400pg/ml，初步排除心衰9
- 10. 评估6 min 步行试验 简单易行、安全方便 评定运动耐量、心功能、疗效及预后 在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离 ＜150m、重度，150~425m、中度，426~550m、轻度10
- 11. 评估心脏不同步 房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降 双室不同步，QRS＞0.12s，双室收缩不协调 上述不同步， 均可影响左室收缩功能11
- 12. 治疗一般治疗 去除诱因 监测体重（ 3d 内体重增加 ＞2kg ，提示液体潴留） 调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动） 心理、精神治疗 限制药物（非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB、） 氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征12
- 13. 治疗药物治疗 利尿剂 ACEI/ARB BBC 地高辛 Ald 13
- 14. 治疗利尿剂 唯一能控制液体潴留的药物， 标准治疗中不可缺少 阶段 C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用 首选袢利尿剂，与 ACEI/ARB、β阻滞剂联合应用 小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整 14
- 15. 治疗ACEI 研究最多、最深入的药物 阻断 RAS、KKS 双通道 可使心衰总死亡率↓23% 公认为治疗心衰的基石药15
- 16. 治疗ARB 可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段 不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作为一线治疗 常规治疗（包括ACEI）效差，可考虑加用ARB 各种ARB 均可应用，应首选坎地沙坦、缬沙坦16
- 17. 治疗β阻滞剂 禁忌症 → 适应症（Ⅰ、Ⅱ）→ 强适应症（Ⅰ~Ⅳ） 走出短期、血流动力学效应的误区 “生物学治疗” 的典范17
- 18. 治疗地高辛 用于改善症状， 不影响死亡率 与BBC合用时控制心率更有效 急性心衰并非地高辛的适应症 AMI后，特别进行性缺血慎用18
- 19. 治疗Ald-A 醛固酮的不良作用，独立于AngⅡ、且与AngⅡ叠加 ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHAⅢ、Ⅳ， 螺内酯使死亡RRR↓30% EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR↓15% 19
- 20. 治疗其它药物 血管扩张剂（硝酸酯、α阻滞剂） CCB 正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农） 抗凝、抗血小板药20
- 21. 治疗非药物治疗 ICD CRT CRT-D 心脏移植21
- 22. 治疗ICD 符合下列条件，ICD作为一级预防 非缺血、缺血性心脏病（MI 后＞40d） LVEF≤30% 长期药物治疗后，NYHA Ⅱ~Ⅲ 预期生存期＞1 年22
- 23. 治疗CRT LVEF≤35% 窦律 LVDd≥55 mm NHYA Ⅲ~Ⅳ QRS≥0.12s23
- 24. 治疗CRT-D NYHA Ⅲ~Ⅳ LVEF≤35% QRS≥120ms 植入具双室起搏功能的 ICD ，改善发病率、死亡率24
- 25. 治疗心脏移植 5 年生存率，70%~80% 供体来源， 排异反应 25
- 26. (本页无文本内容)
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