半月板病变PPT

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1. 半月板病变
2. 绪：1.尽管半月板损伤非常常见，但其临床表现常无特异性；绞锁、碾磨、关节无力和阳性Lachman’s或McMurray’s征常常可提示诊断，但非决定性的。另外，其它类型的关节内、外病变在临床上也可类似于半月板病变。2.MRI检测半月板撕裂的正确性超过90％，通过显示撕裂的形态，MRI可为决定是否需要手术、预测半月板修补的可行性提供有价值的信息；如果MRI证实患者的症状是由于关节外的原因（如骨挫伤）引起时，可避免进行不必要的关节镜检查！
3. 解剖变异（Anatomic variants）：一、盘状半月板（Discoid meniscus）：1.盘状半月板的命名是因为异常、增厚如盘状的形状，其准确的起源不明；2.更常见于外侧半月板，在MRI上容易识别；3.MRI表现：半月板的增宽、增大、增厚；冠状位：半月板体部增宽、扩展至髁间区（较正常宽，最窄处宽度大于14－15mm）矢状位：连续3个或3个以上层面见到半月板前后角相连，呈蝴蝶结形；4.盘状半月板更容易撕裂，在同一半月板内多发撕裂也非不常见。
4. 一、盘状半月板（Discoid meniscus）：图a示：通过膝关节中部的冠状位扫描示：外侧半月板扩展覆盖整个关节面；图b示：矢状位示至关节中央部分半月板仍显示为“蝴蝶结”状。
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6. 图b：
7. 二、裙边样半月板（半月板变形）Meniscus flounce （buckled meniscus）： 1.偶而可见到内侧半月板呈波浪状、弯曲变形表现，此为一种正常变异，其发生部分与膝关节的位置有关；2.必须仔细观察半月板，因为有时半月板撕裂也可呈类似的形态。
8. 图示：矢状位GE像示：内侧半月板的边缘呈波浪状、弯曲变形样表现。
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10. 三、半月板小骨（Meeniscal ossicle）：1.半月板骨－即半月板内小的局灶性骨化，通常位于内侧半月板后角。2. 可能是遗传学变异或先前外伤后遗改变；3.尽管常无临床症状，小骨块可能引起机械症状或疼痛，在平片或MRI上易误认为游离体。
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12. 三、半月板小骨（Meeniscal ossicle）：与上图匹配的MRI图像：
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14. 病理学：半月板病理学与退变、急性外伤、或两者皆有之相关；随着年龄的增长，半月板的胶原纤维粘液样变性，逐渐形成裂隙状撕裂，累及关节表面（伴或不伴外伤）；另外，半月板撕裂也可由急性外伤所引起。半月板撕裂：半月板撕裂常被分为：垂直形和水平形两种类型；垂直撕裂常由外伤引起，而水平撕裂通常是半月板退变的结果；垂直撕裂又进一步被分为：放射状（垂直于半月板长轴）、纵向（平行于半月板长轴）两个亚型。
15. 半月板撕裂简图：图示：半月板撕裂（从左到右）：放射状撕裂、纵向撕裂、水平撕裂（伴瓣片回缩）、鹦鹉嘴样撕裂（斜行撕裂）。
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17. 图示：桶柄样撕裂示意图
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19. 半月板撕裂的MRI表现：一、异常的信号强度：1.正常半月板在所有序列上均表现为低信号。2.然而在年轻人可能由于增加的血管分布而在半月板内部出现轻微增高的信号；随着年龄增加而出现的粘液样变性在短TE序列上呈现半月板内部的中等信号强度。 3.如果中等或高信号延伸到关节面，即为半月板撕裂，而不是单纯的退变。4.注意：1）.半月板撕裂可见于无症状的病人；2）.治愈的撕裂单从信号强度上与急性撕裂无法区分，此时在T2WI上见到明确的液体信号延伸入撕裂口有助于证实急性撕裂；3）.有时确定异常信号延伸至关节面是困难的，有一项研究表明这种情况下只有35％病人在关节镜下可见撕裂；所以当见到线样信号但不能明确是否累及关节面时，最好是描述它，而不要过高估计（撕裂）。4）.除了累及关节面的线样异常信号被认为是半月板撕裂外，多数无定形的邻近关节面半月板异常信号被描述为半月板挫伤，且随时间会修复。因此，当遇到这种情况时，最好是描述它、并且提醒临床注意。
20. 二、异常的半月板形态：1.除了异常信号强度外，撕裂可表现为异常的半月板形态。2.不规则的半月板边界、局灶性的半月板关节面的缺损或异常小的半月板可能是撕裂的唯一征象；如果见到小于正常形态的“半月板”，应仔细观察明确有无移位的半月板碎放射状撕裂（Radial tears）：1.放射状撕裂垂直于半月板长轴延伸，范围从沿着游离缘的小损伤到贯通整个半月板的大的撕裂；2.全层的放射状撕裂严重地影响半月板功能，因为重要的环绕胶原纤维束中断，此时半月板不能分散轴向应力。3.MRI上小的累及半月板游离缘的放射状撕裂表现为矢状位或冠状位上蝴蝶结部分最深面的局限性缺损。
21. 放射状撕裂（Radial tears）：4.大的放射状撕裂的MRI表现取决于撕裂的部位和所使用的成像平面。例如，半月板后角的放射状撕裂在冠状位上表现为通过整个后角的局限性缺损，在连续性矢状位图像上表现为两层正常表现之间的半月板中断或缺失。5.横断位图像有助于证实撕裂的位置和形态。
22. 图示－外侧半月板小的放射状撕裂： A冠状位质子密度像示外侧半月板前角、体部交界处小的放射状撕裂（黑箭）；
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24. 图示－外侧半月板小的放射状撕裂：B横断位脂肪抑制T2WI示此小撕裂（小白箭）局限在半月板的游离缘。
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26. 放射状撕裂（Radial tears）：图A：示后角放射状撕裂简图；
27. 放射状撕裂（Radial tears）：B:冠状位STIR示－上图线B所在部位大的撕裂内的液体积聚(箭）；
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29. 放射状撕裂（Radial tears）：C:矢状位STIR示上图线C所在部位后角显著中断（箭）。
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31. 放射状撕裂（Radial tears）：半月板体部撕裂引起正常“蝴蝶结”形态不连续（箭）。
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33. 放射状撕裂（Radial tears）：54岁女性、关节镜证实放射状撕裂；A、B连续矢状位脂肪抑制质子密度像示无半月板显示（箭、A），在相邻层面半月板无撕裂；C冠状位脂肪抑制质子密度像示垂直起源的撕裂。
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35. 纵向撕裂（Longitudinal tear）：1.纵向撕裂通过半月板平行于其长轴扩展。表现为垂直起源的、沿着其长轴的半月板内线样异常信号影；2.如果纵向撕裂扩展超过足够距离，其内侧碎片可移位至髁间区域，即桶柄样撕裂（bucket－handle tear）；
36. 图示－矢状位GE图像示内侧半月板后角的一垂直、纵向撕裂（箭）
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38. 纵向撕裂（Longitudinal tear）：图示－20岁男性、关节镜证实纵向撕裂；A、B连续矢状位脂肪抑制质子密度像示半月板撕裂在系列图像上离半月板外边界保持等距；C冠状位脂肪抑制质子密度像示垂直起源的撕裂。
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40. 桶柄样撕裂（bucket－handle tear）；桶柄样撕裂其移位的碎片可翻向前、后而引起间歇性的绞锁和其它机械症状。这种类型的撕裂常累及内侧半月板，且易漏诊。桶柄样撕裂的MRI征象：矢状位图像蝴蝶结形态小于两层、双PCL征、冠状位半月板体部截断表现和移位至髁间区的半月板碎片。
41. 图B示桶柄样撕裂示意图；
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43. 桶柄样撕裂：图A为上图线B所在位置的矢状位图－示双PCL征（黑箭示PCL）
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45. 图C示（上图线C所在位置的冠状位图像）：截断、不规则的半月板体部（大箭）和在髁间区PCL下方移位的半月板碎片（小箭）。
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47. 桶柄样撕裂：冠状位质子密度像示内侧半月板桶柄样撕裂，弯箭示移位的桶柄样撕裂碎片位于内侧髁间突上方；小箭示未移位的残存半月板体部的垂直撕裂；大箭示近侧ACL纤维的缺失。
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49. 桶柄样撕裂：图a示双PCL征：低信号的半月板碎片位于髁间区域构成双后交叉韧带征；
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51. 图b示：半月板外周部分变小。（与上图为同一病人）
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53. 斜行（鹦鹉嘴）撕裂（parrot beak tear）：参考前面的线图！！1.为垂直撕裂的一种类型，既有放射状撕裂又有纵向撕裂成分，常斜行通过半月板。2.常导致不稳定的半月板碎片形成。
54. 斜行撕裂：38岁、男性，误认为水平撕裂的斜行撕裂；图A、B矢状位脂肪抑制质子密度系列图像示内侧半月板后角的撕裂；图C冠状位脂肪抑制质子密度像同上。
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56. 水平撕裂（Horizontal tear）：1.水平撕裂在半月板内平行于胫骨平台扩展，把半月板分隔成上、下两个碎片；所以也叫作水平分层撕裂（horizontal cleavage tear）。2.是伴有半月板囊肿的最常见的撕裂类型；3.囊肿被认为是由于球阀效应（ball valve effect）导致液体通过撕裂处挤出的结果；在半月板内即半月板内囊肿，如位于板囊交界即为半月板旁囊肿。（注意如发现板囊交界处囊肿时必须仔细观察半月板撕裂，因为如果单纯切除囊肿而未处理撕裂可引起复发！！）
57. 水平撕裂：冠状位STIR示外侧半月板体部的水平撕裂（小箭）和伴发的半月板囊肿（大箭）。
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59. 水平撕裂：冠状位脂肪抑制T2WI示：半月板体部与游离缘（弯箭）交通的水平撕裂，见半月板内囊肿将半月板上部上移，并扩展形成分叶状的半月板旁囊肿（白箭）。
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61. 水平撕裂：53岁男性，关节镜证实水平撕裂。矢状位（A）和冠状位（B）质子密度像示水平撕裂（箭）将半月板分成上下两部分。
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63. 其它半月板撕裂类型：一、复杂撕裂（Complex tear）：当一种撕裂有前述一种以上形态学组合时被认为是复杂撕裂。二、半月板撕裂移位（Displaced tear）： 1.桶柄样撕裂（前述）；
64. 复杂撕裂（Complex tear）：22岁、男性，关节镜证实复杂撕裂；图A矢状位质子密度像示：弯箭示撕裂之纵向成分、直箭示其水平成分，箭头示伴发的半月板囊肿；图B冠状位质子密度像同上。
65. 复杂撕裂（Complex tear）：22岁、男性，关节镜证实复杂撕裂；图A矢状位质子密度像示：弯箭示撕裂之纵向成分、直箭示其水平成分，箭头示伴发的半月板囊肿；图B冠状位质子密度像同上。
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67. 2.撕裂碎片翻转（Flipped fragment）：如果在某一区域见到太多的半月板组织，这往往是移位的半月板碎片所致。这是由于半月板部分撕裂、部分翻转带蒂移位于正常的半月板前、后角附近，导致“flipped meniscus”征，也称“双前角征”。此型常见于外侧半月板。
68. 2.撕裂碎片翻转（Flipped fragment）：图A：线图示Flipped fragment，后角撕裂移位至正常前角附近；
69. 2.撕裂碎片翻转（Flipped fragment）：图B：图A虚线处矢状位GE图像见双前角征（箭），注意异常小的半月板后角。
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71. 2.撕裂碎片翻转（外侧半月板前1/3假性肥大）：外侧半月板后角部分撕裂、前移造成大的半月板前角的假象；注意明显变小的后角。
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73. 3.下折翼样撕裂（inferior flap tear）：半月板水平撕裂时，部分半月板会沿着关节边缘移位至邻近的滑膜沟槽内，形成inferior flap tear；在MRI上明确这种撕裂很重要，因为关节镜检查时往往会遗漏！
74. 3.下折翼样撕裂（inferior flap tear）：图A示冠状位STIR图像见内侧半月板体部撕裂，其半月板下方皮瓣移位至胫骨与MCL（箭）之间。
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76. 图B为上图的线条示意图。
77. 3.下折翼样撕裂（inferior flap tear）：内侧半月板体部撕裂、碎片移位至胫骨和内侧副韧带之间（箭）。
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79. 折翼样撕裂（flap tear）：半月板撕裂移位至内侧关节间隙后部。
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81. （与上图为同一病人）折翼样撕裂（flap tear）：
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83. 4.碎片游离（free fragment）：MRI检查时当部分半月板未显示时，除了寻找上述的几种移位类型外，必须仔细查看所有的关节隐窝（包括髌上囊），以明确半月板撕裂后碎片游离。三、外周撕裂（Peripheral tear）：如果撕裂被证实位于半月板的外1/3之一，应注意描述其为外周撕裂，因为这可能改变病人的治疗计划。因为半月板的外1/3之一是富血供区（红区），这种类型的撕裂可通过保守或手术修补而治愈，当半月板撕裂位于“白区”时，则需要手术切除。注：关于“红区、白区”的问题请参阅前述《正常解剖》！
84. 外周撕裂（Peripheral tear）：
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86. 四、板囊分离（Meniscocapsular separation）：1.板囊分离即损伤导致半月板与邻近的关节囊分离，可引起半月板的不稳定；2.常见于内侧半月板，因为其紧密附着于关节囊；因为外侧半月板系于腘半月板束，所以也可发生于关节的后外侧角；3.如半月板和相邻关节囊间见到液体信号影或腘半月板束中断时即可诊断板囊分离。
87. 图示：半月板后方见液体信号影；箭示内侧半月板前移。
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89. 影像学挑战：尽管MRI诊断半月板撕裂的正确性极高，但存在一些影像的缺陷和伪影可能类似撕裂、导致误诊；尤其常见于外侧半月板的后角；最近有研究注意到MRI对半月板前角撕裂有过度诊断现象，该作者注意到类及前角的撕裂不常见，因为大部分的应力最先作用于半月板的体部和后角。潜在的陷阱：1.膝横韧带（Transverse intermeniscal ligament）：在矢状位图像上，内、外侧半月板前角之间的膝横韧带可被误认为撕裂；在矢状位连续图像上追踪观察、认识其正常解剖有助于避免误诊，膝横韧带正常在髌下脂肪内行走。
90. 膝横韧带：箭示膝横韧带，不要误认为半月板前角撕裂。
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92. 2.板股韧带（Meniscofemoral ligaments）：相似的，系于外侧半月板后角的板股韧带之Humphry或Wrisberg韧带在矢状位图像上可被误认为撕裂；同样，连续系列矢状位图像观察和相应冠状位图像观察可避免误诊。
93. 2.板股韧带：矢状位STIR图像示外侧半月板后角旁的线样中等信号影（板股韧带）可被误认为撕裂。
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95. 2.板股韧带:图B示板股韧带易误诊为半月板撕裂。
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97. 图A示外侧半月板后角的垂直纵向撕裂；（与上图对应比较！！）
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99. 3.斜行板板韧带（Oblique meniscomeniscal ligament）：斜行板板韧带自一侧半月板的后角行经髁间突到另一侧半月板的前角；可误认为移位的半月板碎片；诊断的关键是认识其斜行走行于前、后交叉韧带之间。图示：横断位STIR图像示斜行板板韧带（oblique meniscomeniscal ligament）起自外侧半月板后角（小箭），通过前（箭头）、后交叉韧带（大箭）之间的髁间突到内侧半月板前角。
100. (本页无文本内容)

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