抚恤金申请表（）
年 月 日填
申请姓 名
籍贯
省
市
县
年
龄
岁
岁
性
死亡者关系 系系系系
户籍址
死亡者姓 名
籍贯
省
市
县
年
龄
岁
性
职
称
职日期
年 月 日
原
支
薪
适
条 款
□第 条第 款 □第 条第 款规定
计 元
请 发
抚恤金
1抚 恤 金 元
2特抚恤金 月薪津 元
应缴证件
1死亡证明书份 2户籍誉份
总
理
核
定
财
务
部
理
部
表式二份份核定财务部发抚恤金份存入档案 申请 签章
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籍贯
省
市
县
年
龄
岁
岁
性
死亡者关系 系系系系
户籍址
死亡者姓 名
籍贯
省
市
县
年
龄
岁
性
职
称
职日期
年 月 日
原
支
薪
适
条 款
□第 条第 款 □第 条第 款规定
计 元
请 发
抚恤金
1抚 恤 金 元
2特抚恤金 月薪津 元
应缴证件
1死亡证明书份 2户籍誉份
总
理
核
定
财
务
部
理
部
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