甲方: 男 岁 址: 身份证号:
甲方: 男 岁 址: 身份证号:
乙方 年 月 日发生伤害事治疗复查现已康复妥善解决乙方受伤事宜甲乙双方着等愿互谅互原友协商达成协议:
1乙方受伤日起截止协议签订日实际发生应甲方支付医疗费交通费等项费计 元(写:民币 )协议签订前已甲方全部付清协议签订乙方理甲方张前述期间发生费
2协议签订 日甲方乙方支付民币 元(写: ) 年 月 日 付清
3乙方收次性补助金应合理分配处理觉留足发生续治疗康复生活等费乙方分配处理前述费方式乙方行决定果乙方行承担
4甲方迟延乙方支付协议约定次性补助金迟延日甲方应乙方支付次性补助金3‰作滞纳金滞纳金总额超次性补助金总额20
5乙方领取甲方支付次性补助金理甲方提出费责求乙方
应退甲方解决事宜支付全部费承担违约甲方造成全部损失时应甲方支付次性补助金20违约金
6协议双方等愿协商结果双方真实意思表示公合理
7协议容甲乙双方已全文阅读理解误甲乙双方明白违反协议涉果甲乙双方协议处理结果完全满意
8协议式两份甲乙双方执份协议甲乙双方签字发生法律效力
9协议次性终结处理协议双方事应断全面切实履行合理纠缠乙方身体精神出现问题均甲方关
甲方签字: 乙方签字:
时间: 时间:
见证:
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