疫情总结15
绪流行病学属预防医学范畴研究病种：床医学基础医学流行病学研究角度方面：流行病学群体研究疾病床医学体研究基础医学组织细胞分子水研究 流行病学：研究群中疾病健康状况分布影响素研究防制疾病促进健康策略措施科学 基含义：1）研究象群2）仅研究疾病研究健康状态3）重点研究疾病健康状态分布影响素4）落脚点控制消灭疾病促进健康提供科学决策流行病学发展简史：①早期流行病学 ②代流行病学 ③现代流行病学*流行病学研究方法*流行病学床医学基础医学关系基础医学床医学预防医学（包括流行病学）现代医学三组成部分基础医学：微观角度床医学：单病单位角度预防医学（包括流行病学）：群体宏观角度研究病种角度进行研究流行病学途作探讨影响疾病流行素②病探讨③研究疾病预防疾病监测④考核疾病防治效果⑤研究评价保健工作规划⑥研究疾病然史 流行病学研究重观点①群体观点②社会医学生态学观点③较观点④病观点⑤概率观点疾病分布疾病频率常测量指标：1发病指标 2死亡指标发病指标 1 发病率：指定时期特定群中某病新病例出现频率K1000‰10000万10000010万分子：分子定期间新发病数观察期间次患病时应次计新发病例数流感腹泻等暴露口数：分母中规定暴露口指会发生该病群意义：发病率衡量某时期某区群发生某种疾病危险性指标发病专率：发病率特征（年龄性职业民族种族婚姻状况病等）分计算发病专率2罹患率某年（期）某群中发生某病新病例数年（期）暴露口数K1000‰10000万10000010万发病率相点：测量新发病例频率指标发病率点：罹患率衡量范围短时间新发病例频率时间月周日流行周期做单位优点：1）根暴露程度精确测量发病率2）适局部区疾病爆发食物中毒传染病职业中毒等爆发 情况 3患病率：称现患率流行率指某特定时间定群中某病新旧病例数占例某特定期间现患病例数期均口数K1000‰10000万10000010万影响患病率升高降低原影响患病率升高素：①病程延长②未治愈者寿命延长③新病例增加（发病率增高） ④病例迁入⑤健康者迁出⑥诊断水提高⑦报告率提高影响患病率降低素：①病死率高②新病例病例减少（发病率降）③健康者迁入④病例迁出患病率发病率病程关系：患病率高低发病率该病病程两素决定群中年少数患该病假该病系慢性病群中该病病例数积累起结果某年患病率超发病率某病病程短促病例迁现患率低某某病发病率该病病程相长时间保持稳定时患病率发病率病程三者关系：患病率发病率×病程PI×D患病率应：患病率通常表示病程较长慢性病发生流行情况合理规划医疗设施评价医疗服务质量医疗费投入提供科学常研究疾病流行素防治效果等4感染率：指某时间检查群样中某病现感染者数占例 意义：感染某传染病出现床症状微生物血清学检验方法皮肤试验确定否已感染感染率常结核病病毒性肝炎寄生虫病等估计某病流行趋势制订防制措施提供续发病例：系指家庭托幼机构班发生传染病时前例病例（原发病例）短长潜伏期间出现患种病病例续发率：指某传染病短潜伏期长潜伏期间易感接触者中发病数占易感接触者总数百分率 续发率较传染病传染力强弱分析传染病流行素评价卫生防疫措施效果等 二死亡指标1死亡率：指某群定期间死原数该群中占例死亡率测量群死亡危险常指标K1000‰10000万10000010万粗死亡率：死原死亡率种未调整死亡率死亡专率：疾病种类年龄性职业种族等分类计算死亡率例某10000群中某年总死亡数100某病死亡10试计算粗死亡率某病死亡专率答案：CMR100100001％ 某病死亡专率：10100001‰死亡率应死亡率衡量某时期区群病伤死亡危险性指标反映群总死亡水国家区文化卫生水综合反映反映区时期群健康状况卫生保健工作水该区卫生保健工作需求规划提供科学 某病死率高恶性肿瘤死亡率发病率十分接死亡率基代表发病率死亡率准确性高发病率常作病探讨指标2病死率：表示定期间患某病全部病中该病死亡例某特定期间某病死亡数期患该病病数病死率应：病死率常病程短急性病衡量疾病生命威胁程度受疾病严重程度医疗水影响时否早期诊断诊断水病原体毒力关病死率作评价医院医疗水时应注意医院入院病病情严重程度医院医疗设备条件等素影响3生存率：称n年存活率指患某种疾病（接受某种治疗某病病）n年访访结束时存活病例数占例P生存率 n访时间 O观察起始点生存率应：生存率反映疾病生命危害程度常评价某慢性病癌症心血病等疾病远期疗效疾病分布：疾病频率指标描述疾病区时间群分布现象疾病流行强度散发：某病某区群中呈历年般发病率水流行：某区某病某时间发病率显著超历年该病散发发病率水暴发：局部区集体单位群中短时间突然发生许床症状相似病疾病三间分布：1区分布 2时间分布3群分布1区分布区分布划分方法：行政区域划分：国家省市县等然环境特征划分：山区原湖泊森林气温降雨量海拔高度等1）疾病国家间分布疾病发生世界某区黄热病非洲南美洲流行登革热流行热带亚热带疾病然全世界均发生区分布2）疾病国家分布例：国血吸虫病流行长江南13省治区高血压患病率北方高南方低原发性肝癌集中分布东南海区鼻咽癌广东省广州语系区高发区食癌见太行山两侧河南山西河北三省交界处圆心死亡率心圆周围扩散逐渐降低3）疾病城乡分布生活条件卫生状况口密度交通条件工业水动植物分布等情况造成疾病城乡分布差城市特点：①交通方便口稠密居住拥挤呼吸道传染病容易发生流行②口流动性外口容易带入传染病③工业发达空气水环境污染严重肺癌等肿瘤发病率死亡率高农村农村特点：①交通便口稀少呼吸道传染病易发生流行②供水卫生设施城市肠道传染病较城市高发③乡镇企业发展少毒物质排出污染水源土壤空气农村慢性中毒事件日增2时间分布 1)短期波动 2)季节性 3)周期性 4)长期趋势 1)短期波动指疾病集体固定群中短时间发病数突然增见传染病食物中毒化学毒物中毒等情况2)季节性疾病频率定季节升高现象数传染性疾病发病存着季节性非传染性疾病季节性明显季节性两种表现形式：季节性升高：年四季均发病定月份中发病率升高严格季节性：发病集中年某月余月份没病例发生 见节肢动物传播传染病3）周期性疾病隔相规律时间间隔发生次流行现象效疫苗应前数呼吸道传染病呈现周期性4）长期趋势传染病说指相长时间通常年十年更长时间疾病感染类型病原体种类宿着类生活条件改变医疗技术进步然条件变化发生显著变化猩红热：仅发病率低少死亡慢性病说指相长时间疾病发病率死亡率床表现等时发生显著变化乳腺癌3群分布 1)年龄 2)性 3）职业 4）种族民族5）社会阶层 6)婚姻状况 7)行 8)流动口1）年龄群免疫水生活方式行方式致病子暴露机会疾病发病率死亡率年龄关 考虑死死亡率年龄曲线呈V形研究疾病年龄分布分析方法①横断面分析：适分析潜伏期病例程短急性病传染病年龄分布②出生队列分析：适分析潜伏期长慢性病年龄分布2）性疾病死亡率发病率分析表明常存性差异通常男性死亡率高女性某疾病发病率通常女性高男性性差异原：①男女两性暴露接触致病素机会②两性解剖生理特点分泌代谢等生物性素差异③两性生活方式嗜3）种族民族国56民族民族国家民族间遗传生理风俗惯卫生水文化素质加民族间定居点处然社会幸民族间病种病种流行特征差异 美国：白死亡率较高血硬化性心脏病乳腺癌杀车祸等黑死高血压性心脏病脑血意外宫颈癌杀意外事4）职业职业健康某疾病发病率死亡率分布较影响 职业暴露物理素化学素生物素职业性精神紧张均导致疾病分布煤矿工易患矽肺接触联苯胺工易患膀胱癌等5）家庭婚姻状况传染病定家庭聚集性亲婚配出影响疾病群分布国边远山区农村亲婚配较严重先天畸形遗传性疾病增加婚姻状况健康明显影响国外许研究证实离婚者全死死亡率高丧偶独身者次已婚者低6）社会阶层工薪收入职业文化教育程度生活状况相关术语例脑栓塞发生富裕层社会群里济文化层次较高区群脑卒中死亡率高工居住区7）行吸烟：肺癌膀胱癌等 酗酒：高血压冠心病食癌 肝硬化等 吸毒良性行性恋等：性传播疾病 肥胖：糖尿病冠心病等 静坐生活方式：周空闲时间体育活动少三20分钟8）流动口传染病爆发流行高危群疫区非疫区间传染病传播纽带性传播疾病传播起忽视作童计划免疫落实增加难度4疾病群区时间分布综合描述移民流行病学：通较移民群移居群原居住群某病发病率死亡率差异分析该病发生遗传素环境素关系分析原：某病移民中发病率死亡率原居住群死亡率接移居群率该病发病率死亡率差环境素造成某病移民中发病率死亡率原居住群发病率死亡率相移居群率该病发病率死亡率差遗传素造成第三章 描述性研究描述性研究：通描述疾病健康状况三间分布情况找出某素疾病健康状况间关系提供病线索流行病学研究工作起点流行病学研究方法基础．现况研究：称横断面研究称患病率研究研究特定时点期间特定范围群中关变量(素)疾病健康状况关系1．研究目应范围①掌握目标群体中疾病健康状况分布 ②提供疾病病研究线索 ③确定高危群 ④评价疾病监测预防接种等防治措施效果 2．研究特点研究类型 研究特点：①开始时般设组 ②现况研究特定时间③确定果联系时受限制④会发生改变暴露素提示果联系研究类型①普查：调查特定时点时期特定范围全部群(总体)②抽样调查：机抽样调查特定时点特定范围群代表性样样统计量估计总体参数范围 3．现况调查种类 1）普查筛检 2）抽样调查1）普查：解某病患病率健康状况定时间定范围群中成员作调查检查2）抽样调查：指全体研究象中定方法抽取部分象作代表进行调查分析推全体研究象状况种调查目：根样资料估计推断调查现象总体特征根抽取样调查出结果估计出该群某病患病率某特征情况二．现况研究设计实施1明确调查目类型根研究提出问题明确调查目根具体研究目确定普查抽样调查2确定研究象根研究目规定象群分布特征域范围时间点 ①某区域全体居民中部分②某时点流动员③某特殊群体3确定样量抽样方法1）确定样量：①预期现患率 ( P ) ②允许误差（d） ③显著性水（α）计量资料样估计公式 计数资料样估计公式t统计学t值 d容许误差 P某病现患率 Q1－P2）抽样方法： ①非机抽样 ②机抽样①非机抽样：选择样时加入观素总体中体抽取机会均等 方法：典型抽样 重点抽样 意抽样 配额抽样典型抽样：试验者根试验调查目求调查象总体情况意识选择具代表性象进行试验重点抽样：总体中数影响颇(标志值总体中占重颇)重点单位调查 ②机抽样：遵循机化原保证总体中象等机会选入作研究象 方法：单纯机抽样 系统抽样 分层抽样 整群抽样 级抽样单纯机抽样(简单机抽样)：简单基抽样方法总体N象中利抽签机方法抽取n总体中象抽概率相等系统抽样(机械抽样)：定序机械隔干单位抽取单位抽样方法总体体单位某种标志排列连续编号根总体数N确定样数n计算抽样距离（Nn）单纯机方法第组中确定起始号起始点开始隔K（KNn）单位抽取作研究象整群抽样：总体分成干群组抽取中部分群组作观察单位组成样分类：单纯整群抽样：抽群组中全部体均作调查象二阶段抽样：通次抽样调查部分体 分层抽样：总体单位某种特征分干次级（层）然层单纯机抽样组成样分类：例分配分层机抽样：层抽样例相优分配分层机抽样：层抽样例部变异层抽样例部变异层抽样例 阶段抽样：抽样程分阶段进行阶段抽样方法抽样方法结合型流行病学调查中常方法：总体中抽取范围较单元（级抽样）级单元中抽取范围较单元（二级抽样）类推…4资料收集： ①通测定检查方法收集 ②直接调查表询问研究象5资料整理分析：①检查资料完整性准确性 ②标准类核实 检查资料完整准确性补缺补漏删重复纠正错误疾病某健康状态规定标准类核实空间时间群描述分布特征差异进行显著性检验否暴露研究素进行分组作组较分析6偏倚控制 1）偏倚：研究设计实施数处理分析环节中产生系统误差结果解释推中片面性导致研究结果真实值间出现倾性差异错误描述暴露疾病间联系称偏倚 2）产生原：①观选择研究象②意变换抽样方法③调查象合作种种原拒绝参加④调查象均幸存者法调查死亡者⑤回答准确回忆清⑥调查偏倚 测量误差3）偏倚控制：①严格遵抽样方法求确保机化原②提高研究象性受检率③正确选择测量工具检测方法④培训调查员统标准认识⑤做资料复查复核工作⑥选择正确统计分析方法辨析混杂素7研究优点局限性优点：①常抽样调查结果较强推广意义②群体然形成期组结果具性③时观察种素局限性：①难确定先果时相关系②获发病率资料③研究象处床前期误定正常8应 掌握目标群中疾病患病率分布 提供疾病致病素线索 确定高危群 疾病监测预防接种效果资料质量评价三．生态学研究1概念：描述性研究种 群体水研究某种素疾病关系 群体观察分析单位 描述群中某素暴露状况疾病频率分析该暴露素疾病关系 2研究目：①提供病线索产生病假设②评估群干预措施效果3研究类型：①生态较研究②生态趋势研究生态较研究：应较种方法简单方法观察群区某种疾病分布根疾病分布差异提出病假设生态趋势研究：连续观察群中某素均暴露水改变()某种疾病发病率死亡率变化关系解变动趋势较暴露水变化前疾病频率变化情况判断某素某疾病联系 4优点局限优点：①济出结果快 ②提供病未明疾病病线索③体剂量法测量情况唯供选择方法④适研究素暴露变异范围较难测量暴露疾病关系⑤群干预措施评价估计疾病发展趋势局限性：①出现生态学谬误 ②难控制混杂素 ③存重线性问题 ④难确定果联系第五章 病例研究基原理1）确诊患某种特定疾病病作病例2）患该病具性体作3）通询问实验室检查复查病史搜集 危险素暴露史4）测量较两组素暴露例统计学检验该素疾病间否存统计学关联病例研究特点：①回顾性 ②果研究 ③观察法 ④验证病二研究示意图三研究简史四研究类型：①病例匹配 ②病例匹配 ③衍生研究类型1病例匹配1）设计规定病例群中分抽取定量研究象2）组数≥病例组数3）选择没特殊规定2病例匹配 1）匹配配：求：某素特征病例保持致目：两组进行较时排匹配素干扰2）分类：①频数匹配 ②体匹配 ①频数匹配（称成组匹配）匹配素占例组病例组致②体匹配病例体单位进行匹配3)匹配法注意事项 ①慎重选择匹配素 ②疑病作匹配素 ③例般11超14 ④避免 匹配度4)匹配目①提高研究效率 ②控制混杂素作 3衍生研究类型 病例队列研究作病研究方法优势足优势足相互补充实践程中产生新研究类型结合两种方法扬长避短1）巢式病例研究 2）病例队列研究 3）单纯病例研究 4）病例交叉研究 5）病例时间设计1）巢式病例研究基原理 ①队列研究方式进行：选择队列收集基线资料采集研究生物学标 志组织体液标储存备②访：访出现满足病例研究样量病例数止③匹配：病例进入队列时间疾病出现时间性年龄等匹配条件队列选择1数非病例作抽取病例基线资料检测收集标④资料处理：匹配病例研究方法处理资料2）病例队列研究基原理 研究开始时队列中机选取组样作组观察结束时队列中出现研究疾病病例作病例组机组进行较 种研究模式时研究种疾病疾病病例组组组机样病例队列巢式病例研究区：机选取病例进行匹配机组中成员发生研究疾病时病例1机组时病例组较分析病例队列巢式病例研究优点：①果关系清楚 ②资料 ③证强度高 ④省时省力省钱 ⑤适合分子流行病学研究3）单纯病例研究背景：1994年PiegorsehBegs等提出：①遗传环境关系②交互作③病例研究队列研究效率费应前提条件：正常群中基型环境暴露独立发生研究疾病罕见病(时OR估计RR值)基原理：表51 环境暴露基型 G+GE+abEcdORadbcORge 1时 正相模型交互作ORge1时 相模型交互作ORge 1时 负相模型交互作4）病例交叉研究解决问题：1991年美国Maclure提出病例交叉设计 日常生活中突发事件常会伴某结果发生究竟突发事件导致结果发生仅仅机会致基原理：①暴露某急性事件关 ②较相研究象暴露情况急性事件发生前段时间未发生事件某段时间果暴露少见事件(疾病)关刚事件发生前段时间暴露频率应该高更早时间暴露频率研究象：病例两部分信息均体 病例部分 危险期疾病事件发生前段时间 部分 期危险期外特定段时间 研究体危险期期暴露信息进行较五研究设计实施1研究步骤1）提出假设 根疾病分布记录现况调查结果结合文献资料提出病假设2）制定研究计划①选择病例较方法：匹配成组较法两者时 匹配法需确定病例例匹配条件②病例源选择方法病例诊断方法③样估计④根病假设研究具备条件确定调查素种类数量检测方法考虑调查素中混杂素⑤调查表设计 ⑥偏倚质量控制措施 ⑦调查实施期中分析⑧资料整理分析方法 ⑨需费概算 ⑩员分工需协作单位3）培训调查员预调查4）实施调查5）资料整理分析6）提出研究报告2病例选择选择整研究关键 研究出结否首先选择否合理病例选择基原：① 代表性 ② 性 选择方法：①抽样 ②匹配1）病例选择选择病例求：①诊断 金标准②选择确诊新病例：回忆偏倚代表性容易合作调查素改变少源：①总体群中全部病例总体机样群中全部病例：代表性工作开展较困难耗费力物力②医院住院门诊病例病例：较合作资料易较性代表性差2）选择原：候选象必须产生病例总体 意味着旦发生研究疾病成病例组研究象病例较方法：①成组较法 ②匹配法：频数匹配体匹配源：①研究总体群抽样群 ②医院中患疾病病③亲属邻居事学等3样含量估计关参数：①群中研究素暴露率②RR似值→OR值（查阅文献预调查获）③α值 ④握度方法：①查表法②公式法：求病例研究样含量公式③似公式 P1：暴露组患病率 P0：组患病率例：研究某市肺癌吸烟关系欲进行次病例研究某市普通群中吸烟率 P030OR50α005握度＝090问需少病例αβ值查表Zα164 Zβ128代入公式：病例组组需28代入似公式计算结果原公式接(n295)病例组组例数等时公式：病例数数1c 组例数c*n11匹配设计总子数4资料源收集方法资料收集病例研究中十分重方式方法恰收集资料→统计处理法纠正系统误差1）资料源 ①医院病案记录 ②疾病登记报告等摘录③致病素数需检测病标环境获 ④询问调查获2）调查含义遵循原①询问调查十分复杂细致工作②调查信息传达接受反映程属行科学范畴调查者通感受回忆思维联想反映等程回答问题③拟订调查表开始调查完成步恰会产生偏倚调查表设计需学科专家参（流行病学床医学统计学心理学社会学）调查实施前：调查员进行细致严格培训编写调查员手册监督审查 总调查员素质调查坏取研究需资料关键应十分重视六资料整理分析1均衡性检验 2成组较法资料分析 311配资料分析 4混杂素作估计分层分析1均衡性检验检验两组研究素外特征否性两组间非研究素均衡认两组暴露率差异发病关均衡性检验应两组特征逐加较必时作显著性检验2成组较法资料分析χ2检验：检验研究素疾病间否统计学联系？ 传统四格表公式ＭantelHaenszel (MH)方法四格表法MH法两种方法计算结果致表明吸烟食癌联系联系强度计算OROR计算信限估计意义：病例组中暴露数非暴露数值组中暴露数非暴露数值 RR样优势反映暴露者患某种疾病危险性较暴露者高程度前提条件：①研究疾病发病率（死亡率）低②病例研究中选择研究象代表性OR值接甚等RR值结果表明：吸烟者患食癌危险性吸烟者287倍95信范围218～378间311配资料分析匹配资料病例结合成子分析结果时应子拆开分析 先资料列成表54格式注意表数字abcd病例配成子数食癌发病素研究中发现吸烟发病关男性资料纳成表56χ21128 OR433表明男性吸烟者患食癌危险性吸烟者43倍 OR95信限4混杂素作估计分层分析：1）配法 2）分层分析饮酒食癌关系列表计算 χ2319 RR229见饮酒食癌联系 ①饮酒否分层 计算OR值饮酒者中吸烟OR(298)稍高分层OR(287) 饮酒者中吸烟OR(167)低表明饮酒混杂素饮酒似加强吸烟作②进行齐性检验 齐性检验→合χ２OR值 OR值明显差饮酒混杂素→合OR值 OR值显著差异饮酒明显混杂 × 合OR值 例齐性检验显著差异计算合ORχ2计算合ORχ2值 公式（MH法）：合合表59 分层计算结果整理表 x2MH3774 ORMH242饮酒分层调整吸烟χ2OR（合χ2合OR）较未调整χ2 (555)OR(287)低定强度统计学显著性吸烟食癌间显著关联饮酒吸烟食癌间混杂素似加强吸烟作七常见偏倚控制（）病例研究中常见偏倚种类1选择偏倚产生原：选择研究象代表总体群常见偏倚：伯克森偏倚选择医院病作病例病种种原造成入院率差异例高血压肿瘤阑尾炎病入院率显然相入院率造成偏倚选择偏倚控制：①量合理选择病例②家(类)医院选择病例2信息偏倚：1）回忆偏倚病例研究弱点难完全避免2）调查偏倚3混杂偏倚：病例研究遇混杂素：①易识②易确定 控制：①混杂素作匹配素 ②分层分析 ③进行素分析(限制）（二）选择中偏倚选择缺乏代表性研究疑病关疾病病作意暴露疑病疾病病作（三）匹配研究方法偏倚1匹配度：研究素果链中间变量必匹配素作匹配素造成2匹配度影响：①研究出结果 ②真实结果歪曲③ 浪费少工作量3匹配素：明确混杂素 匹配素性年龄种族社会济水等（四）收集资料程中偏倚资料收集程容易产生信息偏倚回忆偏倚 ：病例研究回顾性调查难避免回忆偏倚倾性：调查者调查员均倾性盲法克服八实施病例研究应注意问题1假设目否清楚？ 2 疾病暴露变量定义明确？3病例源诊断方法？ 4新发病例现患病例？5排标准否明确？ 6抽样方法样估计否明确？7病例否匹配匹配变量？ 8调查表否完全？否详？9调查表否够收集需数？ 10调查表否试？11调查表真实性性否评估？ 12调查员否做专门培训？13调查员质控员编码员等工作手册否编？14方法试剂否符合标准？15组织机构员设备费否已落实？16结果真实性性否考核？17资料整理统计处理方法分析容否明确？18控制调整混杂偏倚？19结真实性？ 九病例研究队列研究优点局限性较1病例研究优点特适少见病罕见病研究省力省钱省时间易组织实施疫苗免疫学效果考核暴发调查等时研究素某种疾病联系研究象损害2队列研究优点研究者亲观察资料信息回忆偏倚 直接计算RRAR等反映疾病危险关联指标 证实病联系 助解群疾病然史 分析种疾病关系 样量结果较稳定3病例研究局限性适研究暴露例低素选择偏倚难避免暴露疾病时间先难判断信息真实性差存回忆偏倚测定暴露非暴露组疾病率4队列研究局限性适发病率低疾病病研究 性差易出现失访偏倚 耗费力物力财力时间组织 勤工作相艰巨 研究设计求更严密第四章 队列研究病危险素研究流行病学研究重务病研究逻辑序应该先病存然疾病发生 →果研究象加入研究时未患研究疾病群根否暴露研究病暴露程度划分组（队列）访观察组结局 暴露组率 未暴露组率认暴露疾病存联系果联系概念暴露：指接触某种物质具备某种特征处某种状态 队列：历暴露特征群分固定队列动态队列危险素：泛指引起某特定良结局（outcome）发生概率增加子包括行生活方式环境遗传等方面素二基原理根研究象否暴露某研究素水研究象分成暴露组（E）非暴露组（ē）访定时间较两组间研究结局(outcome)发生率差异分析暴露素研究结局间关系特点：①观察法②设立③果符合时间序④确证暴露结局果关系三研究目：①检验病假设 ②评价预防措施效果③研究疾病然史 ④新药市监测四研究类型：1前瞻性队列研究 2历史性队列研究 3双性队列研究1前瞻性队列研究研究队列确定现根研究象现暴露分组需访结局某时刻出现优点：①时间序增强病推断信度②直接获暴露结局资料结果信③获发病率缺点：①需样量花费时间长 ②影响行性前瞻性队列研究应条件：①明确检验假设 ②研究疾病发生率较高般低5‰③明确规定暴露素结局变量 ④测量手段⑤足够观察群暴露情况 ⑥完成访群 ⑦足够财物力2历史性队列研究根研究开始时研究者掌握关研究象某时刻暴露情况历史材料分组需访研究开始时结局已出现优点：①短期完成资料收集分析 ②时间序果③省时省力出结果快缺点：①资料积累时未受研究者控制容未必符合求②需足够完整某段时间关研究象暴露结局历史记录档案材料3双性队列研究研究队列确定 根研究象某时刻暴露情况分组需访 部分结局已出现五研究实例：①反应停先天性畸形 ②吸烟肺癌 ③工绝乳腺癌六研究设计实施（）确定研究素1暴露素： 描述性研究病例研究基础确定2影响结局素： 混杂素 口学特征等3暴露测量：性质： 定性(quality) 定量(quantity)方法： 访谈 实验室检查 查阅记录（二）确定研究结局结局研究队列中预期结果事件 发病死亡 血清指标 分子标志变化定性定量次研究结局结局测量：采国际国通标准（三）确定研究现场研究群1研究现场：①足够符合条件研究象 ②领导重视群众支持③医疗条件较交通较便利 ④发病率较高 ⑤代表性2研究群：①目标群中抽出具代表性②未患研究疾病 ③分暴露群非暴露群暴露群选择：①职业群 ②特殊暴露群 ③般群 ④组织群团体非暴露群选择：①：群研究象部②外：群研究象外部③总口：整区现成发病死亡资料④重：两种形式（四）确定样计算样量时需考虑问题：①抽样方法②暴露组非暴露组例③失访率影响样量素：①非暴露群全群中研究疾病发病率p0②暴露群群疾病发病率差P1P0③第类错误概率α ④握度(power)1β样估计：①查表②公式计算（条件：暴露组组样含量相等）：两发病率均 P1：暴露组预期发病率 P0：组预期发病率已知p00007RR25α005β01计算样量根述条件Zα196 Zβ1282 q00993p1p0×RR00175q109825代入公式N2310考虑失访实际组需扩102541（五）资料收集访1基线资料 2访 3资料收集1基线资料：①暴露资料 ②体信息2访：①访象容方法②访间隔③访者④观察终点（研究象出现预期结果）⑤观察终止时间（整研究工作截止时间）3资料收集方式①查阅纪录 ②调查询问 ③健康疾病检查 ④环境监测等4质量控制①调查员选择 ②调查员培训 ③制定调查员手册 ④监督七资料整理分析（）资料基整理模式病例非病例合计暴露组aba+bn1非暴露组cdc+dn0合计a+cm1b+dm0a+b+c+dt表43 队列研究资料纳整理表暴露组发病率an1 非暴露组发病率cn0（二）时计算：①精确法 ②似法 ③寿命表法（三）率计算1累积发病率2发病密度 3标化死亡 4标化例死亡1累积发病率 CI观察期发病（死亡）数观察开始时口数变化范围0~1适条件样口稳定整齐资料报告时必须注明时间长短2发病密度 ID观察期发病（死亡）数观察时变化范围 0~∞适条件观察时间长口稳定存失访资料整齐3标化死亡 变化范围： 0~∞适条件：结局事件发生率低宜直接计算率时预期发病（死亡）数计算：预期发病（死亡）数全口某病发病（死亡）率×观察口数SMR意义：研究群发生（死）某病危险性标准群少倍SMR1：研究群某病发病（死亡）危险标准群SMR 1：研究群某病发病（死亡）危险 标准 群标准群SMR倍SMR 1：研究群某病发病（死亡）危险 标准群4标化例死亡 SMPR实际死亡数预期死亡数变化范围：0~∞适条件：历年口资料仅死亡数原日期年龄预期死亡数计算：预期死亡数全口中某病死亡数×某单位实际全部死亡数全部死亡数率显著性检验①U检验 ②直接概率法 ③二项分布检验④泊松分布检验 ⑤2检验 ⑥计分检验（四）效应估计1相危险度 2危险度 3危险度百分4群危险度 5群危险度百分 6剂量反应关系1相危险度Ie暴露组率 Io：非暴露组率意义：①E发病死亡危险ē少倍②RR值↑暴露效应↑暴露结局关联强度↑意义：①吸烟者肺癌死亡危险非吸烟者107倍②吸烟者心血疾病死亡危险非吸烟者17倍表45 RR关联强度RR95CIWoolf法lnRR95CI反然数RR95CI2危险度意义：①Eē 群较增加疾病发生数量②AR值 暴露素消减少疾病数量表46 RRAR区（110万年）意义：①RR—吸烟肺癌病学意义较②AR—戒烟心血疾病预防作较公卫生意义较 3．危险度百分AR（病分值EF）意义暴露群中发病死亡暴露部分占全部发病死亡百分4群危险度(population attributable risk PAR)PARIt－I0It：总群 Io：非暴露组率意义①暴露群般群较增加疾病发生率②PAR值 暴露素消减少疾病数量5．群危险度百分 PAR意义：PAR占总群全部发病（死亡）百分6．剂量反应关系——分析方法：①列出暴露水发病率②低暴露水组计算暴露水RR危险度差(RD)③必时应率变化作率趋势性检验血清胆固醇水↑患冠心病RR↑说明存剂量效应关系八偏倚控制1选择偏倚2失访偏倚3信息偏倚4混杂偏倚1选择偏倚：研究群重素方面般群研究总体群存差异导致研究结果偏倚产生原选择象方法 初选定参加研究象中拒绝参加 历史性队列研究中部分档案丢失记录全 志愿者队列 研究开始时未发现早期病等控制：预防抽样方法正确严格规定标准选择象2失访偏倚：研究象迁移外出死非终点疾病拒绝继续参加观察退出队列引起偏倚控制：1）设计：①选择便访群②计算研究样基础扩102）实施：①加强访员理 ②制定访计划监测措施 ③期中分析 3）整理资料：缺项漏项象进行补查3信息偏倚：获取暴露结局信息时出现系统误差偏差产生原：①疾病暴露标准明确 ②检验仪器精确检验技术熟 ③询问技巧佳记录错误造假等控制：①提高床诊断技术明确项标准 ②选择精确稳定测量方法③事前调准仪器 ④严格实验操作规程⑤等研究象 ⑥培训调查员提高技巧统标准 4混杂偏倚：研究素结果均联系第三素暴露组组分布均衡混淆研究素结果间真实联系 控制：1）设计阶段：限制研究象匹配2）分析阶段：分层分析标准化素分析九优点局限性1优点①直接获暴露组非暴露组发病率死亡率②直接估计危险度③符合时间序验证病力较强④获种暴露种结局关系⑤收集资料完整存回忆偏倚⑥研究疾病然史2缺点①适发病率低疾病病研究 ②易发生失访偏倚③耗时耗力物力财力 ④设计求严密资料收集分析难度较⑤访程中已知变量变化未知变量引入增加分析难度
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绪流行病学属预防医学范畴研究病种：床医学基础医学流行病学研究角度方面：流行病学群体研究疾病床医学体研究基础医学组织细胞分子水研究 流行病学：研究群中疾病健康状况分布影响素研究防制疾病促进健康策略措施科学 基含义：1）研究象群2）仅研究疾病研究健康状态3）重点研究疾病健康状态分布影响素4）落脚点控制消灭疾病促进健康提供科学决策流行病学发展简史：①早期流行病学 ②代流行病学 ③现代流行病学*流行病学研究方法*流行病学床医学基础医学关系基础医学床医学预防医学（包括流行病学）现代医学三组成部分基础医学：微观角度床医学：单病单位角度预防医学（包括流行病学）：群体宏观角度研究病种角度进行研究流行病学途作探讨影响疾病流行素②病探讨③研究疾病预防疾病监测④考核疾病防治效果⑤研究评价保健工作规划⑥研究疾病然史 流行病学研究重观点①群体观点②社会医学生态学观点③较观点④病观点⑤概率观点疾病分布疾病频率常测量指标：1发病指标 2死亡指标发病指标 1 发病率：指定时期特定群中某病新病例出现频率K1000‰10000万10000010万分子：分子定期间新发病数观察期间次患病时应次计新发病例数流感腹泻等暴露口数：分母中规定暴露口指会发生该病群意义：发病率衡量某时期某区群发生某种疾病危险性指标发病专率：发病率特征（年龄性职业民族种族婚姻状况病等）分计算发病专率2罹患率某年（期）某群中发生某病新病例数年（期）暴露口数K1000‰10000万10000010万发病率相点：测量新发病例频率指标发病率点：罹患率衡量范围短时间新发病例频率时间月周日流行周期做单位优点：1）根暴露程度精确测量发病率2）适局部区疾病爆发食物中毒传染病职业中毒等爆发 情况 3患病率：称现患率流行率指某特定时间定群中某病新旧病例数占例某特定期间现患病例数期均口数K1000‰10000万10000010万影响患病率升高降低原影响患病率升高素：①病程延长②未治愈者寿命延长③新病例增加（发病率增高） ④病例迁入⑤健康者迁出⑥诊断水提高⑦报告率提高影响患病率降低素：①病死率高②新病例病例减少（发病率降）③健康者迁入④病例迁出患病率发病率病程关系：患病率高低发病率该病病程两素决定群中年少数患该病假该病系慢性病群中该病病例数积累起结果某年患病率超发病率某病病程短促病例迁现患率低某某病发病率该病病程相长时间保持稳定时患病率发病率病程三者关系：患病率发病率×病程PI×D患病率应：患病率通常表示病程较长慢性病发生流行情况合理规划医疗设施评价医疗服务质量医疗费投入提供科学常研究疾病流行素防治效果等4感染率：指某时间检查群样中某病现感染者数占例 意义：感染某传染病出现床症状微生物血清学检验方法皮肤试验确定否已感染感染率常结核病病毒性肝炎寄生虫病等估计某病流行趋势制订防制措施提供续发病例：系指家庭托幼机构班发生传染病时前例病例（原发病例）短长潜伏期间出现患种病病例续发率：指某传染病短潜伏期长潜伏期间易感接触者中发病数占易感接触者总数百分率 续发率较传染病传染力强弱分析传染病流行素评价卫生防疫措施效果等 二死亡指标1死亡率：指某群定期间死原数该群中占例死亡率测量群死亡危险常指标K1000‰10000万10000010万粗死亡率：死原死亡率种未调整死亡率死亡专率：疾病种类年龄性职业种族等分类计算死亡率例某10000群中某年总死亡数100某病死亡10试计算粗死亡率某病死亡专率答案：CMR100100001％ 某病死亡专率：10100001‰死亡率应死亡率衡量某时期区群病伤死亡危险性指标反映群总死亡水国家区文化卫生水综合反映反映区时期群健康状况卫生保健工作水该区卫生保健工作需求规划提供科学 某病死率高恶性肿瘤死亡率发病率十分接死亡率基代表发病率死亡率准确性高发病率常作病探讨指标2病死率：表示定期间患某病全部病中该病死亡例某特定期间某病死亡数期患该病病数病死率应：病死率常病程短急性病衡量疾病生命威胁程度受疾病严重程度医疗水影响时否早期诊断诊断水病原体毒力关病死率作评价医院医疗水时应注意医院入院病病情严重程度医院医疗设备条件等素影响3生存率：称n年存活率指患某种疾病（接受某种治疗某病病）n年访访结束时存活病例数占例P生存率 n访时间 O观察起始点生存率应：生存率反映疾病生命危害程度常评价某慢性病癌症心血病等疾病远期疗效疾病分布：疾病频率指标描述疾病区时间群分布现象疾病流行强度散发：某病某区群中呈历年般发病率水流行：某区某病某时间发病率显著超历年该病散发发病率水暴发：局部区集体单位群中短时间突然发生许床症状相似病疾病三间分布：1区分布 2时间分布3群分布1区分布区分布划分方法：行政区域划分：国家省市县等然环境特征划分：山区原湖泊森林气温降雨量海拔高度等1）疾病国家间分布疾病发生世界某区黄热病非洲南美洲流行登革热流行热带亚热带疾病然全世界均发生区分布2）疾病国家分布例：国血吸虫病流行长江南13省治区高血压患病率北方高南方低原发性肝癌集中分布东南海区鼻咽癌广东省广州语系区高发区食癌见太行山两侧河南山西河北三省交界处圆心死亡率心圆周围扩散逐渐降低3）疾病城乡分布生活条件卫生状况口密度交通条件工业水动植物分布等情况造成疾病城乡分布差城市特点：①交通方便口稠密居住拥挤呼吸道传染病容易发生流行②口流动性外口容易带入传染病③工业发达空气水环境污染严重肺癌等肿瘤发病率死亡率高农村农村特点：①交通便口稀少呼吸道传染病易发生流行②供水卫生设施城市肠道传染病较城市高发③乡镇企业发展少毒物质排出污染水源土壤空气农村慢性中毒事件日增2时间分布 1)短期波动 2)季节性 3)周期性 4)长期趋势 1)短期波动指疾病集体固定群中短时间发病数突然增见传染病食物中毒化学毒物中毒等情况2)季节性疾病频率定季节升高现象数传染性疾病发病存着季节性非传染性疾病季节性明显季节性两种表现形式：季节性升高：年四季均发病定月份中发病率升高严格季节性：发病集中年某月余月份没病例发生 见节肢动物传播传染病3）周期性疾病隔相规律时间间隔发生次流行现象效疫苗应前数呼吸道传染病呈现周期性4）长期趋势传染病说指相长时间通常年十年更长时间疾病感染类型病原体种类宿着类生活条件改变医疗技术进步然条件变化发生显著变化猩红热：仅发病率低少死亡慢性病说指相长时间疾病发病率死亡率床表现等时发生显著变化乳腺癌3群分布 1)年龄 2)性 3）职业 4）种族民族5）社会阶层 6)婚姻状况 7)行 8)流动口1）年龄群免疫水生活方式行方式致病子暴露机会疾病发病率死亡率年龄关 考虑死死亡率年龄曲线呈V形研究疾病年龄分布分析方法①横断面分析：适分析潜伏期病例程短急性病传染病年龄分布②出生队列分析：适分析潜伏期长慢性病年龄分布2）性疾病死亡率发病率分析表明常存性差异通常男性死亡率高女性某疾病发病率通常女性高男性性差异原：①男女两性暴露接触致病素机会②两性解剖生理特点分泌代谢等生物性素差异③两性生活方式嗜3）种族民族国56民族民族国家民族间遗传生理风俗惯卫生水文化素质加民族间定居点处然社会幸民族间病种病种流行特征差异 美国：白死亡率较高血硬化性心脏病乳腺癌杀车祸等黑死高血压性心脏病脑血意外宫颈癌杀意外事4）职业职业健康某疾病发病率死亡率分布较影响 职业暴露物理素化学素生物素职业性精神紧张均导致疾病分布煤矿工易患矽肺接触联苯胺工易患膀胱癌等5）家庭婚姻状况传染病定家庭聚集性亲婚配出影响疾病群分布国边远山区农村亲婚配较严重先天畸形遗传性疾病增加婚姻状况健康明显影响国外许研究证实离婚者全死死亡率高丧偶独身者次已婚者低6）社会阶层工薪收入职业文化教育程度生活状况相关术语例脑栓塞发生富裕层社会群里济文化层次较高区群脑卒中死亡率高工居住区7）行吸烟：肺癌膀胱癌等 酗酒：高血压冠心病食癌 肝硬化等 吸毒良性行性恋等：性传播疾病 肥胖：糖尿病冠心病等 静坐生活方式：周空闲时间体育活动少三20分钟8）流动口传染病爆发流行高危群疫区非疫区间传染病传播纽带性传播疾病传播起忽视作童计划免疫落实增加难度4疾病群区时间分布综合描述移民流行病学：通较移民群移居群原居住群某病发病率死亡率差异分析该病发生遗传素环境素关系分析原：某病移民中发病率死亡率原居住群死亡率接移居群率该病发病率死亡率差环境素造成某病移民中发病率死亡率原居住群发病率死亡率相移居群率该病发病率死亡率差遗传素造成第三章 描述性研究描述性研究：通描述疾病健康状况三间分布情况找出某素疾病健康状况间关系提供病线索流行病学研究工作起点流行病学研究方法基础．现况研究：称横断面研究称患病率研究研究特定时点期间特定范围群中关变量(素)疾病健康状况关系1．研究目应范围①掌握目标群体中疾病健康状况分布 ②提供疾病病研究线索 ③确定高危群 ④评价疾病监测预防接种等防治措施效果 2．研究特点研究类型 研究特点：①开始时般设组 ②现况研究特定时间③确定果联系时受限制④会发生改变暴露素提示果联系研究类型①普查：调查特定时点时期特定范围全部群(总体)②抽样调查：机抽样调查特定时点特定范围群代表性样样统计量估计总体参数范围 3．现况调查种类 1）普查筛检 2）抽样调查1）普查：解某病患病率健康状况定时间定范围群中成员作调查检查2）抽样调查：指全体研究象中定方法抽取部分象作代表进行调查分析推全体研究象状况种调查目：根样资料估计推断调查现象总体特征根抽取样调查出结果估计出该群某病患病率某特征情况二．现况研究设计实施1明确调查目类型根研究提出问题明确调查目根具体研究目确定普查抽样调查2确定研究象根研究目规定象群分布特征域范围时间点 ①某区域全体居民中部分②某时点流动员③某特殊群体3确定样量抽样方法1）确定样量：①预期现患率 ( P ) ②允许误差（d） ③显著性水（α）计量资料样估计公式 计数资料样估计公式t统计学t值 d容许误差 P某病现患率 Q1－P2）抽样方法： ①非机抽样 ②机抽样①非机抽样：选择样时加入观素总体中体抽取机会均等 方法：典型抽样 重点抽样 意抽样 配额抽样典型抽样：试验者根试验调查目求调查象总体情况意识选择具代表性象进行试验重点抽样：总体中数影响颇(标志值总体中占重颇)重点单位调查 ②机抽样：遵循机化原保证总体中象等机会选入作研究象 方法：单纯机抽样 系统抽样 分层抽样 整群抽样 级抽样单纯机抽样(简单机抽样)：简单基抽样方法总体N象中利抽签机方法抽取n总体中象抽概率相等系统抽样(机械抽样)：定序机械隔干单位抽取单位抽样方法总体体单位某种标志排列连续编号根总体数N确定样数n计算抽样距离（Nn）单纯机方法第组中确定起始号起始点开始隔K（KNn）单位抽取作研究象整群抽样：总体分成干群组抽取中部分群组作观察单位组成样分类：单纯整群抽样：抽群组中全部体均作调查象二阶段抽样：通次抽样调查部分体 分层抽样：总体单位某种特征分干次级（层）然层单纯机抽样组成样分类：例分配分层机抽样：层抽样例相优分配分层机抽样：层抽样例部变异层抽样例部变异层抽样例 阶段抽样：抽样程分阶段进行阶段抽样方法抽样方法结合型流行病学调查中常方法：总体中抽取范围较单元（级抽样）级单元中抽取范围较单元（二级抽样）类推…4资料收集： ①通测定检查方法收集 ②直接调查表询问研究象5资料整理分析：①检查资料完整性准确性 ②标准类核实 检查资料完整准确性补缺补漏删重复纠正错误疾病某健康状态规定标准类核实空间时间群描述分布特征差异进行显著性检验否暴露研究素进行分组作组较分析6偏倚控制 1）偏倚：研究设计实施数处理分析环节中产生系统误差结果解释推中片面性导致研究结果真实值间出现倾性差异错误描述暴露疾病间联系称偏倚 2）产生原：①观选择研究象②意变换抽样方法③调查象合作种种原拒绝参加④调查象均幸存者法调查死亡者⑤回答准确回忆清⑥调查偏倚 测量误差3）偏倚控制：①严格遵抽样方法求确保机化原②提高研究象性受检率③正确选择测量工具检测方法④培训调查员统标准认识⑤做资料复查复核工作⑥选择正确统计分析方法辨析混杂素7研究优点局限性优点：①常抽样调查结果较强推广意义②群体然形成期组结果具性③时观察种素局限性：①难确定先果时相关系②获发病率资料③研究象处床前期误定正常8应 掌握目标群中疾病患病率分布 提供疾病致病素线索 确定高危群 疾病监测预防接种效果资料质量评价三．生态学研究1概念：描述性研究种 群体水研究某种素疾病关系 群体观察分析单位 描述群中某素暴露状况疾病频率分析该暴露素疾病关系 2研究目：①提供病线索产生病假设②评估群干预措施效果3研究类型：①生态较研究②生态趋势研究生态较研究：应较种方法简单方法观察群区某种疾病分布根疾病分布差异提出病假设生态趋势研究：连续观察群中某素均暴露水改变()某种疾病发病率死亡率变化关系解变动趋势较暴露水变化前疾病频率变化情况判断某素某疾病联系 4优点局限优点：①济出结果快 ②提供病未明疾病病线索③体剂量法测量情况唯供选择方法④适研究素暴露变异范围较难测量暴露疾病关系⑤群干预措施评价估计疾病发展趋势局限性：①出现生态学谬误 ②难控制混杂素 ③存重线性问题 ④难确定果联系第五章 病例研究基原理1）确诊患某种特定疾病病作病例2）患该病具性体作3）通询问实验室检查复查病史搜集 危险素暴露史4）测量较两组素暴露例统计学检验该素疾病间否存统计学关联病例研究特点：①回顾性 ②果研究 ③观察法 ④验证病二研究示意图三研究简史四研究类型：①病例匹配 ②病例匹配 ③衍生研究类型1病例匹配1）设计规定病例群中分抽取定量研究象2）组数≥病例组数3）选择没特殊规定2病例匹配 1）匹配配：求：某素特征病例保持致目：两组进行较时排匹配素干扰2）分类：①频数匹配 ②体匹配 ①频数匹配（称成组匹配）匹配素占例组病例组致②体匹配病例体单位进行匹配3)匹配法注意事项 ①慎重选择匹配素 ②疑病作匹配素 ③例般11超14 ④避免 匹配度4)匹配目①提高研究效率 ②控制混杂素作 3衍生研究类型 病例队列研究作病研究方法优势足优势足相互补充实践程中产生新研究类型结合两种方法扬长避短1）巢式病例研究 2）病例队列研究 3）单纯病例研究 4）病例交叉研究 5）病例时间设计1）巢式病例研究基原理 ①队列研究方式进行：选择队列收集基线资料采集研究生物学标 志组织体液标储存备②访：访出现满足病例研究样量病例数止③匹配：病例进入队列时间疾病出现时间性年龄等匹配条件队列选择1数非病例作抽取病例基线资料检测收集标④资料处理：匹配病例研究方法处理资料2）病例队列研究基原理 研究开始时队列中机选取组样作组观察结束时队列中出现研究疾病病例作病例组机组进行较 种研究模式时研究种疾病疾病病例组组组机样病例队列巢式病例研究区：机选取病例进行匹配机组中成员发生研究疾病时病例1机组时病例组较分析病例队列巢式病例研究优点：①果关系清楚 ②资料 ③证强度高 ④省时省力省钱 ⑤适合分子流行病学研究3）单纯病例研究背景：1994年PiegorsehBegs等提出：①遗传环境关系②交互作③病例研究队列研究效率费应前提条件：正常群中基型环境暴露独立发生研究疾病罕见病(时OR估计RR值)基原理：表51 环境暴露基型 G+GE+abEcdORadbcORge 1时 正相模型交互作ORge1时 相模型交互作ORge 1时 负相模型交互作4）病例交叉研究解决问题：1991年美国Maclure提出病例交叉设计 日常生活中突发事件常会伴某结果发生究竟突发事件导致结果发生仅仅机会致基原理：①暴露某急性事件关 ②较相研究象暴露情况急性事件发生前段时间未发生事件某段时间果暴露少见事件(疾病)关刚事件发生前段时间暴露频率应该高更早时间暴露频率研究象：病例两部分信息均体 病例部分 危险期疾病事件发生前段时间 部分 期危险期外特定段时间 研究体危险期期暴露信息进行较五研究设计实施1研究步骤1）提出假设 根疾病分布记录现况调查结果结合文献资料提出病假设2）制定研究计划①选择病例较方法：匹配成组较法两者时 匹配法需确定病例例匹配条件②病例源选择方法病例诊断方法③样估计④根病假设研究具备条件确定调查素种类数量检测方法考虑调查素中混杂素⑤调查表设计 ⑥偏倚质量控制措施 ⑦调查实施期中分析⑧资料整理分析方法 ⑨需费概算 ⑩员分工需协作单位3）培训调查员预调查4）实施调查5）资料整理分析6）提出研究报告2病例选择选择整研究关键 研究出结否首先选择否合理病例选择基原：① 代表性 ② 性 选择方法：①抽样 ②匹配1）病例选择选择病例求：①诊断 金标准②选择确诊新病例：回忆偏倚代表性容易合作调查素改变少源：①总体群中全部病例总体机样群中全部病例：代表性工作开展较困难耗费力物力②医院住院门诊病例病例：较合作资料易较性代表性差2）选择原：候选象必须产生病例总体 意味着旦发生研究疾病成病例组研究象病例较方法：①成组较法 ②匹配法：频数匹配体匹配源：①研究总体群抽样群 ②医院中患疾病病③亲属邻居事学等3样含量估计关参数：①群中研究素暴露率②RR似值→OR值（查阅文献预调查获）③α值 ④握度方法：①查表法②公式法：求病例研究样含量公式③似公式 P1：暴露组患病率 P0：组患病率例：研究某市肺癌吸烟关系欲进行次病例研究某市普通群中吸烟率 P030OR50α005握度＝090问需少病例αβ值查表Zα164 Zβ128代入公式：病例组组需28代入似公式计算结果原公式接(n295)病例组组例数等时公式：病例数数1c 组例数c*n11匹配设计总子数4资料源收集方法资料收集病例研究中十分重方式方法恰收集资料→统计处理法纠正系统误差1）资料源 ①医院病案记录 ②疾病登记报告等摘录③致病素数需检测病标环境获 ④询问调查获2）调查含义遵循原①询问调查十分复杂细致工作②调查信息传达接受反映程属行科学范畴调查者通感受回忆思维联想反映等程回答问题③拟订调查表开始调查完成步恰会产生偏倚调查表设计需学科专家参（流行病学床医学统计学心理学社会学）调查实施前：调查员进行细致严格培训编写调查员手册监督审查 总调查员素质调查坏取研究需资料关键应十分重视六资料整理分析1均衡性检验 2成组较法资料分析 311配资料分析 4混杂素作估计分层分析1均衡性检验检验两组研究素外特征否性两组间非研究素均衡认两组暴露率差异发病关均衡性检验应两组特征逐加较必时作显著性检验2成组较法资料分析χ2检验：检验研究素疾病间否统计学联系？ 传统四格表公式ＭantelHaenszel (MH)方法四格表法MH法两种方法计算结果致表明吸烟食癌联系联系强度计算OROR计算信限估计意义：病例组中暴露数非暴露数值组中暴露数非暴露数值 RR样优势反映暴露者患某种疾病危险性较暴露者高程度前提条件：①研究疾病发病率（死亡率）低②病例研究中选择研究象代表性OR值接甚等RR值结果表明：吸烟者患食癌危险性吸烟者287倍95信范围218～378间311配资料分析匹配资料病例结合成子分析结果时应子拆开分析 先资料列成表54格式注意表数字abcd病例配成子数食癌发病素研究中发现吸烟发病关男性资料纳成表56χ21128 OR433表明男性吸烟者患食癌危险性吸烟者43倍 OR95信限4混杂素作估计分层分析：1）配法 2）分层分析饮酒食癌关系列表计算 χ2319 RR229见饮酒食癌联系 ①饮酒否分层 计算OR值饮酒者中吸烟OR(298)稍高分层OR(287) 饮酒者中吸烟OR(167)低表明饮酒混杂素饮酒似加强吸烟作②进行齐性检验 齐性检验→合χ２OR值 OR值明显差饮酒混杂素→合OR值 OR值显著差异饮酒明显混杂 × 合OR值 例齐性检验显著差异计算合ORχ2计算合ORχ2值 公式（MH法）：合合表59 分层计算结果整理表 x2MH3774 ORMH242饮酒分层调整吸烟χ2OR（合χ2合OR）较未调整χ2 (555)OR(287)低定强度统计学显著性吸烟食癌间显著关联饮酒吸烟食癌间混杂素似加强吸烟作七常见偏倚控制（）病例研究中常见偏倚种类1选择偏倚产生原：选择研究象代表总体群常见偏倚：伯克森偏倚选择医院病作病例病种种原造成入院率差异例高血压肿瘤阑尾炎病入院率显然相入院率造成偏倚选择偏倚控制：①量合理选择病例②家(类)医院选择病例2信息偏倚：1）回忆偏倚病例研究弱点难完全避免2）调查偏倚3混杂偏倚：病例研究遇混杂素：①易识②易确定 控制：①混杂素作匹配素 ②分层分析 ③进行素分析(限制）（二）选择中偏倚选择缺乏代表性研究疑病关疾病病作意暴露疑病疾病病作（三）匹配研究方法偏倚1匹配度：研究素果链中间变量必匹配素作匹配素造成2匹配度影响：①研究出结果 ②真实结果歪曲③ 浪费少工作量3匹配素：明确混杂素 匹配素性年龄种族社会济水等（四）收集资料程中偏倚资料收集程容易产生信息偏倚回忆偏倚 ：病例研究回顾性调查难避免回忆偏倚倾性：调查者调查员均倾性盲法克服八实施病例研究应注意问题1假设目否清楚？ 2 疾病暴露变量定义明确？3病例源诊断方法？ 4新发病例现患病例？5排标准否明确？ 6抽样方法样估计否明确？7病例否匹配匹配变量？ 8调查表否完全？否详？9调查表否够收集需数？ 10调查表否试？11调查表真实性性否评估？ 12调查员否做专门培训？13调查员质控员编码员等工作手册否编？14方法试剂否符合标准？15组织机构员设备费否已落实？16结果真实性性否考核？17资料整理统计处理方法分析容否明确？18控制调整混杂偏倚？19结真实性？ 九病例研究队列研究优点局限性较1病例研究优点特适少见病罕见病研究省力省钱省时间易组织实施疫苗免疫学效果考核暴发调查等时研究素某种疾病联系研究象损害2队列研究优点研究者亲观察资料信息回忆偏倚 直接计算RRAR等反映疾病危险关联指标 证实病联系 助解群疾病然史 分析种疾病关系 样量结果较稳定3病例研究局限性适研究暴露例低素选择偏倚难避免暴露疾病时间先难判断信息真实性差存回忆偏倚测定暴露非暴露组疾病率4队列研究局限性适发病率低疾病病研究 性差易出现失访偏倚 耗费力物力财力时间组织 勤工作相艰巨 研究设计求更严密第四章 队列研究病危险素研究流行病学研究重务病研究逻辑序应该先病存然疾病发生 →果研究象加入研究时未患研究疾病群根否暴露研究病暴露程度划分组（队列）访观察组结局 暴露组率 未暴露组率认暴露疾病存联系果联系概念暴露：指接触某种物质具备某种特征处某种状态 队列：历暴露特征群分固定队列动态队列危险素：泛指引起某特定良结局（outcome）发生概率增加子包括行生活方式环境遗传等方面素二基原理根研究象否暴露某研究素水研究象分成暴露组（E）非暴露组（ē）访定时间较两组间研究结局(outcome)发生率差异分析暴露素研究结局间关系特点：①观察法②设立③果符合时间序④确证暴露结局果关系三研究目：①检验病假设 ②评价预防措施效果③研究疾病然史 ④新药市监测四研究类型：1前瞻性队列研究 2历史性队列研究 3双性队列研究1前瞻性队列研究研究队列确定现根研究象现暴露分组需访结局某时刻出现优点：①时间序增强病推断信度②直接获暴露结局资料结果信③获发病率缺点：①需样量花费时间长 ②影响行性前瞻性队列研究应条件：①明确检验假设 ②研究疾病发生率较高般低5‰③明确规定暴露素结局变量 ④测量手段⑤足够观察群暴露情况 ⑥完成访群 ⑦足够财物力2历史性队列研究根研究开始时研究者掌握关研究象某时刻暴露情况历史材料分组需访研究开始时结局已出现优点：①短期完成资料收集分析 ②时间序果③省时省力出结果快缺点：①资料积累时未受研究者控制容未必符合求②需足够完整某段时间关研究象暴露结局历史记录档案材料3双性队列研究研究队列确定 根研究象某时刻暴露情况分组需访 部分结局已出现五研究实例：①反应停先天性畸形 ②吸烟肺癌 ③工绝乳腺癌六研究设计实施（）确定研究素1暴露素： 描述性研究病例研究基础确定2影响结局素： 混杂素 口学特征等3暴露测量：性质： 定性(quality) 定量(quantity)方法： 访谈 实验室检查 查阅记录（二）确定研究结局结局研究队列中预期结果事件 发病死亡 血清指标 分子标志变化定性定量次研究结局结局测量：采国际国通标准（三）确定研究现场研究群1研究现场：①足够符合条件研究象 ②领导重视群众支持③医疗条件较交通较便利 ④发病率较高 ⑤代表性2研究群：①目标群中抽出具代表性②未患研究疾病 ③分暴露群非暴露群暴露群选择：①职业群 ②特殊暴露群 ③般群 ④组织群团体非暴露群选择：①：群研究象部②外：群研究象外部③总口：整区现成发病死亡资料④重：两种形式（四）确定样计算样量时需考虑问题：①抽样方法②暴露组非暴露组例③失访率影响样量素：①非暴露群全群中研究疾病发病率p0②暴露群群疾病发病率差P1P0③第类错误概率α ④握度(power)1β样估计：①查表②公式计算（条件：暴露组组样含量相等）：两发病率均 P1：暴露组预期发病率 P0：组预期发病率已知p00007RR25α005β01计算样量根述条件Zα196 Zβ1282 q00993p1p0×RR00175q109825代入公式N2310考虑失访实际组需扩102541（五）资料收集访1基线资料 2访 3资料收集1基线资料：①暴露资料 ②体信息2访：①访象容方法②访间隔③访者④观察终点（研究象出现预期结果）⑤观察终止时间（整研究工作截止时间）3资料收集方式①查阅纪录 ②调查询问 ③健康疾病检查 ④环境监测等4质量控制①调查员选择 ②调查员培训 ③制定调查员手册 ④监督七资料整理分析（）资料基整理模式病例非病例合计暴露组aba+bn1非暴露组cdc+dn0合计a+cm1b+dm0a+b+c+dt表43 队列研究资料纳整理表暴露组发病率an1 非暴露组发病率cn0（二）时计算：①精确法 ②似法 ③寿命表法（三）率计算1累积发病率2发病密度 3标化死亡 4标化例死亡1累积发病率 CI观察期发病（死亡）数观察开始时口数变化范围0~1适条件样口稳定整齐资料报告时必须注明时间长短2发病密度 ID观察期发病（死亡）数观察时变化范围 0~∞适条件观察时间长口稳定存失访资料整齐3标化死亡 变化范围： 0~∞适条件：结局事件发生率低宜直接计算率时预期发病（死亡）数计算：预期发病（死亡）数全口某病发病（死亡）率×观察口数SMR意义：研究群发生（死）某病危险性标准群少倍SMR1：研究群某病发病（死亡）危险标准群SMR 1：研究群某病发病（死亡）危险 标准 群标准群SMR倍SMR 1：研究群某病发病（死亡）危险 标准群4标化例死亡 SMPR实际死亡数预期死亡数变化范围：0~∞适条件：历年口资料仅死亡数原日期年龄预期死亡数计算：预期死亡数全口中某病死亡数×某单位实际全部死亡数全部死亡数率显著性检验①U检验 ②直接概率法 ③二项分布检验④泊松分布检验 ⑤2检验 ⑥计分检验（四）效应估计1相危险度 2危险度 3危险度百分4群危险度 5群危险度百分 6剂量反应关系1相危险度Ie暴露组率 Io：非暴露组率意义：①E发病死亡危险ē少倍②RR值↑暴露效应↑暴露结局关联强度↑意义：①吸烟者肺癌死亡危险非吸烟者107倍②吸烟者心血疾病死亡危险非吸烟者17倍表45 RR关联强度RR95CIWoolf法lnRR95CI反然数RR95CI2危险度意义：①Eē 群较增加疾病发生数量②AR值 暴露素消减少疾病数量表46 RRAR区（110万年）意义：①RR—吸烟肺癌病学意义较②AR—戒烟心血疾病预防作较公卫生意义较 3．危险度百分AR（病分值EF）意义暴露群中发病死亡暴露部分占全部发病死亡百分4群危险度(population attributable risk PAR)PARIt－I0It：总群 Io：非暴露组率意义①暴露群般群较增加疾病发生率②PAR值 暴露素消减少疾病数量5．群危险度百分 PAR意义：PAR占总群全部发病（死亡）百分6．剂量反应关系——分析方法：①列出暴露水发病率②低暴露水组计算暴露水RR危险度差(RD)③必时应率变化作率趋势性检验血清胆固醇水↑患冠心病RR↑说明存剂量效应关系八偏倚控制1选择偏倚2失访偏倚3信息偏倚4混杂偏倚1选择偏倚：研究群重素方面般群研究总体群存差异导致研究结果偏倚产生原选择象方法 初选定参加研究象中拒绝参加 历史性队列研究中部分档案丢失记录全 志愿者队列 研究开始时未发现早期病等控制：预防抽样方法正确严格规定标准选择象2失访偏倚：研究象迁移外出死非终点疾病拒绝继续参加观察退出队列引起偏倚控制：1）设计：①选择便访群②计算研究样基础扩102）实施：①加强访员理 ②制定访计划监测措施 ③期中分析 3）整理资料：缺项漏项象进行补查3信息偏倚：获取暴露结局信息时出现系统误差偏差产生原：①疾病暴露标准明确 ②检验仪器精确检验技术熟 ③询问技巧佳记录错误造假等控制：①提高床诊断技术明确项标准 ②选择精确稳定测量方法③事前调准仪器 ④严格实验操作规程⑤等研究象 ⑥培训调查员提高技巧统标准 4混杂偏倚：研究素结果均联系第三素暴露组组分布均衡混淆研究素结果间真实联系 控制：1）设计阶段：限制研究象匹配2）分析阶段：分层分析标准化素分析九优点局限性1优点①直接获暴露组非暴露组发病率死亡率②直接估计危险度③符合时间序验证病力较强④获种暴露种结局关系⑤收集资料完整存回忆偏倚⑥研究疾病然史2缺点①适发病率低疾病病研究 ②易发生失访偏倚③耗时耗力物力财力 ④设计求严密资料收集分析难度较⑤访程中已知变量变化未知变量引入增加分析难度
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