许区卫〔20**〕号
**区卫生局关开展20**年慢性病防控
工作健康121行动督导通知
区疾控中心社区卫生服务中心：
进步提高区慢性病防控工作质量控制慢性病危害增进区居民身体健康规范理慢性病患者**区卫生局全区范围开展慢性病防控工作全民健康生活方式121行动督导现督导工作通知：
督导目标
提高社区卫生服区中心慢病理员技术指导水进步规范理慢性病患者促进社区卫生服务中心辖区居民实施干预措施减少慢性病高风险素效预防控制慢性病
二督导象
**区12社区卫生服务中心
三督导容
社区卫生服务中心慢性病患者筛查工作慢性病患者规范理工作高危群干预工作慢性病示范区创建进展工作
1慢性病理机构员设立情况专职慢性病理员
2辖区口高血压糖尿病患者数等基础数掌握情况高血压糖尿病患者规范理情况
3高危群干预工作
4定期开展慢性病相关讲座宣传工作情况
5开展社区诊断完成社区诊断报告情况
6慢性病危险素监测情况
7肿瘤登记情况
8心脑血疾病监测
9全民健康生活方式行动：工作场干预群众社区健身活动衡膳食烟草控制示范创建
10高危群发现干预情况
11患者理情况
四督导组成员组成
**区卫生局**区疾控中心关工作员组成(附件2）
五行程安排
7月22日：北社区卫生服务中心丁庄社区卫生服务中心
7月23日：高营社区卫生服务中心西社区卫生服务中心
7月24日：南关东社区卫生服务中心南关西社区卫生服务中心
7月25日：文峰社区卫生服务中心东社区卫生服务中心
7月26日：五社区卫生服务中心西关社区卫生服务中心
7月29日：七里店社区生服务中心新兴社区卫生服务中心
请社区卫生服务中心20**年慢性病防控工作健康121行动督导方案（附件1）进行查求准备慢病防控全民健康生活方式121行动相关材料备检查
六联系
*** 电话：037433**696
附件：120**年慢性病防控工作督导方案
2慢性病防控工作督导组成员名单
3国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架
4慢性病防控工作督导记录表
5全民健康生活方式121行动督导记录表
**区卫生局
二○三年七月十七日
附件1：
20**年慢性病防控工作健康
121行动督导方案
进步加强区慢性病防控工作控制慢性病危害增进区居民身体健康许昌市20**年慢性病防治工作指导意见求**区卫生局20**年7月22日—7月29日辖区12社区卫生服务中心进行慢病防控工作督导检查具体督导方法
目
（）掌握半年慢病工作示范区创建工作完成情况相关目标达标情况
（二）发现解决工作中出现问题难题
（三）收集区慢性病防控工作相关资料
二督导范围
辖区12社区卫生服务中心（五社区卫生服务中心西关社区卫生服务中心西社区卫生服务中心北社区卫生服务中心东社区卫生服务中心南关东社区卫生服务中心南关西社区卫生服务中心文峰社区卫生服务中心丁庄社区卫生服务中心高营社区卫生服务中心七里店社区卫生服务中心新兴社区卫生服务中心）
三督导容
1患者高危群理
（1）建档情况：患者高危群建档数建档合格率档案率
（2）访情况：否时慢性病开展访否求进行规范访理
（3）开展患者理情况：理数规范率
（4）首诊测血压情况：否专门登记薄完整记录季度否计算首诊测血压新发高血压病检出率
（5）干预效果评价：中心理高血压糖尿病病否少3月1次血压血糖测定值否做患者理效果评估（血压血糖控制情况）
（6）健康教育情况：否开展针慢病患者高危群健康教育活动否针体健康教育宣传材料类材料种类质量数量发放情况
（7）双转诊制度：否签定双转诊协议否转诊病历
2慢性病发病登记情况：登记卡片数量交接记录登记合格率
3死登记死登记数等记交接记录
4示范区创建完成情况：否国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架20**年**区全民健康生活方式121行动实施方案完成工作
四督导方式
（）听取汇报查原始档案资料
1开展慢性病社区综合防控工作关文件
2患者高危群档案访记录
3健康教育活动材料
4类登记卡卡片交接记录
（二）询问填写督导表格
1理象身份核查社区卫生服务中心社区患者高危群分抽查5入户电话询问情况原始卡片记录核计算符合率
2类登记卡完成情况类登记卡档案分抽查10检查填写情况计算合格率
3高血压糖尿病重症精神性疾病控制情况机抽取中心辖区社区高血压糖尿病病20份档案计算血压控制率血糖控制率机抽取重症精神性疾病病10份档案足10份者全抽计算转率
（三）填写慢性病防控工作督导记录表（见附件4)
（四）国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架考核方式（附件3）填写全民健康生活方式121行动督导记录表（附件5）
五督导组成员工作容程序
（）员组成
**区卫生局**区疾控中心关工作员组成(附件2)
（二）工作容程序
1提前告知督导社区卫生服务中心相关事宜
2督导组达社区卫生服务中心介绍次督导容安排听取中心慢性病防控工作总体情况介绍填写相关记录表格
3赴现场进行督导填写相关记录表
4督导结束应时社区卫生服务中心介绍督导情况交换意见提出关工作建议督导程中发现问题应时反馈解决
5完成督导工作区疾控中心求撰写督导报告时报**区卫生局进行信息通报
**区卫生局
二○**年七月十七日
附件2
慢性病防控工作督导组成员名单
组 长：*** **区卫生局副书记
副组长：*** **区疾控中心副
成 员：*** **区卫生局疾控股股长
*** **区疾控中心慢病科科长
*** **区疾控中心慢病科医师
** **区疾控中心慢病科医师
*** **区疾控中心慢病科医师
** **区疾控中心慢病科医师
** **区疾控中心慢病科医师
附件3
国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架
项 目
容
具体务
指标求
备注
考核
方式
分
社区诊断
（50分）
开展社区诊断完成社区诊断报告
（50分）
实施社区诊断确定重点目标群优先领域明确策略行动措施评估示范区工作提供基础数
1开展社区诊断工作（20分）
2完成社区诊断报告（30分）
社区诊断报告应涵盖容：
1）口社会济政策环境等基情况
2）居民慢性病患病死亡危险素流行情况
3）结合社区诊断结果提出符合实际情况慢性病防控重点群优先策略目标行动措施评价标准
查阅相关材料
开展专题调查
监测
（155分）
慢性病危险素监测
（45分）
开展全群慢病危险素抽样调查解辖区群慢性病危险素流行特征
1年完成1次慢性病危险素核心指标（包括体重腰围血糖血压）监测调查（20分）
23年完成1次辖区全群抽样调查（15分）
3撰写监测报告（10分）
查阅相关材料
肿瘤登记
（45分）
建立医疗机构恶性肿瘤登记报告制度开展群肿瘤发病死亡监测
1辖区医疗机构报告覆盖率100恶性肿瘤报告发病率低死亡率（25分）
2年度开展监测综合分析报告
（20分）
查阅相关材料
心脑血疾病监测
（20分）
建立医疗机构急性心梗脑卒中发病登记报告制度开展群心脑血疾病发病死亡监测
1辖区医疗机构报告覆盖率100心脑血疾病事件发生报告发病率低死亡率（10分）
2年度开展监测综合分析报告
（10分）
查阅相关材料
全民健康生活方式行动
（**5分）
工作场干预
（20分）
1机关企事业单位创建促进身体活动支持性环境
2落实工作场工间操健身制度天少20分钟
覆盖示范区企事业单位30
（20分）
覆盖50％单位附加20分
现场走访查阅相关资料
群众社区健身活动
（25分）
1开展部门参集体群众健身活动
2鼓励群众广泛开展健身活动
1组织部门群众参集体性健身活动年少1次（5分）
2社区3群众性健身活动团体月少组织开展1次活动（10分）
3天运动量达6000步成年达35（10分）
查资料
衡膳食
（20分）
1引导食品生产企业开发生产低糖低脂低盐等利健康食品推广食物营养标签
2通健康教育宣传合理膳食知识采取效干预手段技术科学指导群合理营养衡膳食
1推广食品营养标签（10分）
2居民均日食盐摄入量低8克（10分）
现场走访查阅相关文件记录专题调查
烟草控制
（30分）
1级卫生行政部门医疗卫生机构全面实行禁烟
2开展卫生系统外烟单位创建工作逐年提高烟场覆盖例
11年示范区烟医疗卫生机构例602年达100（10分）
2年少新创建卫生系统外2家烟单位（学校车站机关等）（10分）
3．成年男性群吸烟率60（10分）
年创建5家附加20分
现场走访查阅相关文件记录
示范创建
（40分）
组织开展全民健康生活方式行动示范社区示范单位示范食堂餐厅创建工作
年创建少2家（40分）
年创建5家附加20分
现场走访查阅相关文件记录
高危群
发现干预
（**0分）
高危群发现
（70分）
1级医疗卫生机构建立35岁群首诊测血压制度
2社区定期开展群高血压糖尿病等慢性病筛查动发现工作
3机关企事业单位年职工提供体检发现高危群实施理
4社区医疗卫生机构公场建立健康指标助检测点
1级医疗机构35岁首诊测血压率达90％（20分）
22年1次企事业单位职工提供体检单位覆盖率低50％（20分）
3健康指标助检测点1年建立少10逐年递增（30分）
1实施社区动筛查高危群附加20分
2干预群重点癌症早诊率达50附加20分
现场走访查阅相关文件记录意样调查
高危群干预
（60分）
1强化慢性病高危群标准宣传
2慢性病高危群建立健康档案
3开展高危群生活方式干预工作
1社区诊断时高危群标准知晓率基线基础实现逐年递增30％（20分）
2示范区群体重腰围知晓率达70％（20分）
3示范区群血压知晓率达70％（10分）
4示范区群血糖知晓率达30％（10分）
实施高危群理附加40分
现场走访调查（意样调查）
患者理
（120分）
基公卫生服务均等化
（60分）
1高血压糖尿病等慢性病建立统规范健康档案
2基层卫生服务机构确诊高血压糖尿病等慢性病患者提供规范化理
1高血压糖尿病患者登记率低调查患病率全国均患病率60（20分）
2高血压糖尿病患者规范化理率分低35％30（20分）
3高血压糖尿病患者血压血糖控制率分低3025（20分）
实现慢性病理微机化理附加20分
查阅相关材料
患者理（60分）
1政府出台相关政策慢性病患者理工作明确纳入日常慢性病防治工作中
2社区建立理组开展培训
3逐步扩理员队伍覆盖面
11年完成活动理组达10逐年增加（30分）
2社区慢性病患者理组覆盖率达30（30分）
现场走访查阅相关记录
附件4
慢性病防控工作督导记录表
单位名称： 时间：
督导项目
督导容
辖区慢病理员重点慢性病患病情况
专门负责慢病理员
辖区口数
建档数
电子建档数
高血压建档数
糖尿病建档数
高血压患者理
理高血压数
健康理率（）
血压控制率
（）
规范理数
规范理率（）
糖尿病患者理
理糖尿病患者数
健康理率（）
血糖控制率（）
规范理数
规范理率
（）
重症精神性疾病理
建档数
患者理率（）
稳定率（）
规范理数
规范理率
（）
高危群理
否进行高危群登记
糖尿病高危群登记数
高血压高危群登记
否针性健康干预措施
BMI
体重
膳食
宝塔
新发病登记
高血压
糖尿病1型
糖尿病2型
首诊测血压
否35岁居民开展首诊监测血压
首诊监测率
门诊日志否测量血压项
门诊医师否慢病理医师交接记录
慢性病
健康教育
专题讲座题
参加数
点时间
发放宣传材料种类
数量
宣传栏次数
版面
版报题
电视广播等宣传
版报时间
存问题
整改意见
督导
督导
附件4
全民健康生活方式121行动督导记录表
单位名称： 时间：
督导项目
督导容
肿瘤登记
肿瘤登记数
恶性肿瘤登记数
恶性肿瘤死亡数
心脑血
疾病监测
心脑血发病数
心脑血死亡数
企事业单位基情况统计
机关企事业单位数
学校幼园数
单位职工数
社区医疗机构名称
男
女
企事业单位职工体检情况
否体检
体检数
男
女
示范创建
示范社区
示范单位
示范食堂餐厅
患者理
慢病理组数
患者理组社区
患者理组覆盖率（）
存问题
整改意见
督导
督导
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**区卫生局关开展20**年慢性病防控
工作健康121行动督导通知
区疾控中心社区卫生服务中心：
进步提高区慢性病防控工作质量控制慢性病危害增进区居民身体健康规范理慢性病患者**区卫生局全区范围开展慢性病防控工作全民健康生活方式121行动督导现督导工作通知：
督导目标
提高社区卫生服区中心慢病理员技术指导水进步规范理慢性病患者促进社区卫生服务中心辖区居民实施干预措施减少慢性病高风险素效预防控制慢性病
二督导象
**区12社区卫生服务中心
三督导容
社区卫生服务中心慢性病患者筛查工作慢性病患者规范理工作高危群干预工作慢性病示范区创建进展工作
1慢性病理机构员设立情况专职慢性病理员
2辖区口高血压糖尿病患者数等基础数掌握情况高血压糖尿病患者规范理情况
3高危群干预工作
4定期开展慢性病相关讲座宣传工作情况
5开展社区诊断完成社区诊断报告情况
6慢性病危险素监测情况
7肿瘤登记情况
8心脑血疾病监测
9全民健康生活方式行动：工作场干预群众社区健身活动衡膳食烟草控制示范创建
10高危群发现干预情况
11患者理情况
四督导组成员组成
**区卫生局**区疾控中心关工作员组成(附件2）
五行程安排
7月22日：北社区卫生服务中心丁庄社区卫生服务中心
7月23日：高营社区卫生服务中心西社区卫生服务中心
7月24日：南关东社区卫生服务中心南关西社区卫生服务中心
7月25日：文峰社区卫生服务中心东社区卫生服务中心
7月26日：五社区卫生服务中心西关社区卫生服务中心
7月29日：七里店社区生服务中心新兴社区卫生服务中心
请社区卫生服务中心20**年慢性病防控工作健康121行动督导方案（附件1）进行查求准备慢病防控全民健康生活方式121行动相关材料备检查
六联系
*** 电话：037433**696
附件：120**年慢性病防控工作督导方案
2慢性病防控工作督导组成员名单
3国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架
4慢性病防控工作督导记录表
5全民健康生活方式121行动督导记录表
**区卫生局
二○三年七月十七日
附件1：
20**年慢性病防控工作健康
121行动督导方案
进步加强区慢性病防控工作控制慢性病危害增进区居民身体健康许昌市20**年慢性病防治工作指导意见求**区卫生局20**年7月22日—7月29日辖区12社区卫生服务中心进行慢病防控工作督导检查具体督导方法
目
（）掌握半年慢病工作示范区创建工作完成情况相关目标达标情况
（二）发现解决工作中出现问题难题
（三）收集区慢性病防控工作相关资料
二督导范围
辖区12社区卫生服务中心（五社区卫生服务中心西关社区卫生服务中心西社区卫生服务中心北社区卫生服务中心东社区卫生服务中心南关东社区卫生服务中心南关西社区卫生服务中心文峰社区卫生服务中心丁庄社区卫生服务中心高营社区卫生服务中心七里店社区卫生服务中心新兴社区卫生服务中心）
三督导容
1患者高危群理
（1）建档情况：患者高危群建档数建档合格率档案率
（2）访情况：否时慢性病开展访否求进行规范访理
（3）开展患者理情况：理数规范率
（4）首诊测血压情况：否专门登记薄完整记录季度否计算首诊测血压新发高血压病检出率
（5）干预效果评价：中心理高血压糖尿病病否少3月1次血压血糖测定值否做患者理效果评估（血压血糖控制情况）
（6）健康教育情况：否开展针慢病患者高危群健康教育活动否针体健康教育宣传材料类材料种类质量数量发放情况
（7）双转诊制度：否签定双转诊协议否转诊病历
2慢性病发病登记情况：登记卡片数量交接记录登记合格率
3死登记死登记数等记交接记录
4示范区创建完成情况：否国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架20**年**区全民健康生活方式121行动实施方案完成工作
四督导方式
（）听取汇报查原始档案资料
1开展慢性病社区综合防控工作关文件
2患者高危群档案访记录
3健康教育活动材料
4类登记卡卡片交接记录
（二）询问填写督导表格
1理象身份核查社区卫生服务中心社区患者高危群分抽查5入户电话询问情况原始卡片记录核计算符合率
2类登记卡完成情况类登记卡档案分抽查10检查填写情况计算合格率
3高血压糖尿病重症精神性疾病控制情况机抽取中心辖区社区高血压糖尿病病20份档案计算血压控制率血糖控制率机抽取重症精神性疾病病10份档案足10份者全抽计算转率
（三）填写慢性病防控工作督导记录表（见附件4)
（四）国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架考核方式（附件3）填写全民健康生活方式121行动督导记录表（附件5）
五督导组成员工作容程序
（）员组成
**区卫生局**区疾控中心关工作员组成(附件2)
（二）工作容程序
1提前告知督导社区卫生服务中心相关事宜
2督导组达社区卫生服务中心介绍次督导容安排听取中心慢性病防控工作总体情况介绍填写相关记录表格
3赴现场进行督导填写相关记录表
4督导结束应时社区卫生服务中心介绍督导情况交换意见提出关工作建议督导程中发现问题应时反馈解决
5完成督导工作区疾控中心求撰写督导报告时报**区卫生局进行信息通报
**区卫生局
二○**年七月十七日
附件2
慢性病防控工作督导组成员名单
组 长：*** **区卫生局副书记
副组长：*** **区疾控中心副
成 员：*** **区卫生局疾控股股长
*** **区疾控中心慢病科科长
*** **区疾控中心慢病科医师
** **区疾控中心慢病科医师
*** **区疾控中心慢病科医师
** **区疾控中心慢病科医师
** **区疾控中心慢病科医师
附件3
国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架
项 目
容
具体务
指标求
备注
考核
方式
分
社区诊断
（50分）
开展社区诊断完成社区诊断报告
（50分）
实施社区诊断确定重点目标群优先领域明确策略行动措施评估示范区工作提供基础数
1开展社区诊断工作（20分）
2完成社区诊断报告（30分）
社区诊断报告应涵盖容：
1）口社会济政策环境等基情况
2）居民慢性病患病死亡危险素流行情况
3）结合社区诊断结果提出符合实际情况慢性病防控重点群优先策略目标行动措施评价标准
查阅相关材料
开展专题调查
监测
（155分）
慢性病危险素监测
（45分）
开展全群慢病危险素抽样调查解辖区群慢性病危险素流行特征
1年完成1次慢性病危险素核心指标（包括体重腰围血糖血压）监测调查（20分）
23年完成1次辖区全群抽样调查（15分）
3撰写监测报告（10分）
查阅相关材料
肿瘤登记
（45分）
建立医疗机构恶性肿瘤登记报告制度开展群肿瘤发病死亡监测
1辖区医疗机构报告覆盖率100恶性肿瘤报告发病率低死亡率（25分）
2年度开展监测综合分析报告
（20分）
查阅相关材料
心脑血疾病监测
（20分）
建立医疗机构急性心梗脑卒中发病登记报告制度开展群心脑血疾病发病死亡监测
1辖区医疗机构报告覆盖率100心脑血疾病事件发生报告发病率低死亡率（10分）
2年度开展监测综合分析报告
（10分）
查阅相关材料
全民健康生活方式行动
（**5分）
工作场干预
（20分）
1机关企事业单位创建促进身体活动支持性环境
2落实工作场工间操健身制度天少20分钟
覆盖示范区企事业单位30
（20分）
覆盖50％单位附加20分
现场走访查阅相关资料
群众社区健身活动
（25分）
1开展部门参集体群众健身活动
2鼓励群众广泛开展健身活动
1组织部门群众参集体性健身活动年少1次（5分）
2社区3群众性健身活动团体月少组织开展1次活动（10分）
3天运动量达6000步成年达35（10分）
查资料
衡膳食
（20分）
1引导食品生产企业开发生产低糖低脂低盐等利健康食品推广食物营养标签
2通健康教育宣传合理膳食知识采取效干预手段技术科学指导群合理营养衡膳食
1推广食品营养标签（10分）
2居民均日食盐摄入量低8克（10分）
现场走访查阅相关文件记录专题调查
烟草控制
（30分）
1级卫生行政部门医疗卫生机构全面实行禁烟
2开展卫生系统外烟单位创建工作逐年提高烟场覆盖例
11年示范区烟医疗卫生机构例602年达100（10分）
2年少新创建卫生系统外2家烟单位（学校车站机关等）（10分）
3．成年男性群吸烟率60（10分）
年创建5家附加20分
现场走访查阅相关文件记录
示范创建
（40分）
组织开展全民健康生活方式行动示范社区示范单位示范食堂餐厅创建工作
年创建少2家（40分）
年创建5家附加20分
现场走访查阅相关文件记录
高危群
发现干预
（**0分）
高危群发现
（70分）
1级医疗卫生机构建立35岁群首诊测血压制度
2社区定期开展群高血压糖尿病等慢性病筛查动发现工作
3机关企事业单位年职工提供体检发现高危群实施理
4社区医疗卫生机构公场建立健康指标助检测点
1级医疗机构35岁首诊测血压率达90％（20分）
22年1次企事业单位职工提供体检单位覆盖率低50％（20分）
3健康指标助检测点1年建立少10逐年递增（30分）
1实施社区动筛查高危群附加20分
2干预群重点癌症早诊率达50附加20分
现场走访查阅相关文件记录意样调查
高危群干预
（60分）
1强化慢性病高危群标准宣传
2慢性病高危群建立健康档案
3开展高危群生活方式干预工作
1社区诊断时高危群标准知晓率基线基础实现逐年递增30％（20分）
2示范区群体重腰围知晓率达70％（20分）
3示范区群血压知晓率达70％（10分）
4示范区群血糖知晓率达30％（10分）
实施高危群理附加40分
现场走访调查（意样调查）
患者理
（120分）
基公卫生服务均等化
（60分）
1高血压糖尿病等慢性病建立统规范健康档案
2基层卫生服务机构确诊高血压糖尿病等慢性病患者提供规范化理
1高血压糖尿病患者登记率低调查患病率全国均患病率60（20分）
2高血压糖尿病患者规范化理率分低35％30（20分）
3高血压糖尿病患者血压血糖控制率分低3025（20分）
实现慢性病理微机化理附加20分
查阅相关材料
患者理（60分）
1政府出台相关政策慢性病患者理工作明确纳入日常慢性病防治工作中
2社区建立理组开展培训
3逐步扩理员队伍覆盖面
11年完成活动理组达10逐年增加（30分）
2社区慢性病患者理组覆盖率达30（30分）
现场走访查阅相关记录
附件4
慢性病防控工作督导记录表
单位名称： 时间：
督导项目
督导容
辖区慢病理员重点慢性病患病情况
专门负责慢病理员
辖区口数
建档数
电子建档数
高血压建档数
糖尿病建档数
高血压患者理
理高血压数
健康理率（）
血压控制率
（）
规范理数
规范理率（）
糖尿病患者理
理糖尿病患者数
健康理率（）
血糖控制率（）
规范理数
规范理率
（）
重症精神性疾病理
建档数
患者理率（）
稳定率（）
规范理数
规范理率
（）
高危群理
否进行高危群登记
糖尿病高危群登记数
高血压高危群登记
否针性健康干预措施
BMI
体重
膳食
宝塔
新发病登记
高血压
糖尿病1型
糖尿病2型
首诊测血压
否35岁居民开展首诊监测血压
首诊监测率
门诊日志否测量血压项
门诊医师否慢病理医师交接记录
慢性病
健康教育
专题讲座题
参加数
点时间
发放宣传材料种类
数量
宣传栏次数
版面
版报题
电视广播等宣传
版报时间
存问题
整改意见
督导
督导
附件4
全民健康生活方式121行动督导记录表
单位名称： 时间：
督导项目
督导容
肿瘤登记
肿瘤登记数
恶性肿瘤登记数
恶性肿瘤死亡数
心脑血
疾病监测
心脑血发病数
心脑血死亡数
企事业单位基情况统计
机关企事业单位数
学校幼园数
单位职工数
社区医疗机构名称
男
女
企事业单位职工体检情况
否体检
体检数
男
女
示范创建
示范社区
示范单位
示范食堂餐厅
患者理
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